葛 顏，湯愛玲，許方蕾，袁紅艷，董 里，任鵬娜

(1.上海市同濟醫(yī)院，上海 200065；2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201411)

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》(以下簡稱《方案》)，明確將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”定義為醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，以互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為依托，以“線上申請、線下服務(wù)”模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[1]。方案明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”內(nèi)涵的同時，首批納入6個省市開展試點工作。上海市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”首批試點省市之一，積極響應(yīng)政府號召，不斷嘗試創(chuàng)新，探索符合本市現(xiàn)狀的服務(wù)模式。但鑒于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于起步階段，護理人員對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的參與意愿尚處于未知狀態(tài)，本研究將基于現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過對上海市某6家不同級別的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點醫(yī)院的12名護理人員進行深入訪談，了解護理人員對于參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的意愿及相關(guān)考量因素，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的長遠發(fā)展提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取上海市不同區(qū)域內(nèi)某6家不同級別的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點醫(yī)院的護理人員作為訪談對象，訪談對象應(yīng)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有較為深刻的認識或直接參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)工作。同時為擺脫單一視角造成認識的片面性，研究小組成員從管理者層面及實際操作者層面入手，分別納入臨床護士6人，一般資料見表1；護理管理者6人，一般資料見表2。為保護患者隱私，隱去姓名，使用編號代替。

表1 臨床護士一般資料(n=6)

表2 護理管理者一般資料(n=6)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

應(yīng)用半結(jié)構(gòu)式訪談法，與研究對象進行面對面、一對一訪談。在訪談前應(yīng)向訪談對象解釋本研究的目的，訪談地點選擇在訪談對象較為熟悉的場所進行，如值班室或示教室，訪談時間避開交班、查房時間段。訪談過程中除聆聽訪談對象語言外，應(yīng)注意并記錄訪談對象神情及動作變化等非語言信息，同時注意在訪談過程中對訪談對象使用的語言不加任何評判。

1.2.2 擬定訪談提綱

訪談提綱經(jīng)由本研究小組成員在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上提取，根據(jù)本研究的目的歸納析出。訪談提綱以開放式問題為主，在訪談過程中訪談?wù)呖筛鶕?jù)具體情況適當(dāng)補充調(diào)整。正式訪談前，研究小組成員分別對1名護理管理者和1名臨床護理人員進行預(yù)訪談，根據(jù)結(jié)果調(diào)整訪談提綱。訪談過程中應(yīng)避免誘導(dǎo)式提問，同時應(yīng)盡量鼓勵受訪者表達對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的看法。每次訪談時間為30～60 min，最終經(jīng)過調(diào)整分別形成臨床護士版訪談提綱及護理管理者訪談題綱見表3、表4。

表3 臨床護士版訪談題綱內(nèi)容1.您是通過什么途徑參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中的?2.您愿意長期參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”嗎?為什么?3.您認為開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有何意義?4.關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展您有什么意見或建議?表4 護理管理者版訪談題綱內(nèi)容1.您所在醫(yī)院現(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”開展情況如何?2.您認為現(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作中存在哪些問題?如何解決?3.您認為是否有必要繼續(xù)推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”?4.關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展您有什么意見或建議?

1.2.3 樣本量

樣本量遵循“信息飽和”原則，以資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標準。納入標準：①從事管理工作5年以上并對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有較為深入的認識或作為實施者直接參與過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”；②知情同意，且自愿參與訪談。排除標準：經(jīng)解釋后不愿參與本研究者。

1.2.4 知情同意

訪談應(yīng)在訪談對象同意的前提下進行，訪談前先向訪談對象解釋本研究的目的及方法，征得同意并簽署知情同意書后開始訪談并全程錄音。

1.2.5 資料分析

資料的分析與資料的收集同步進行，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)換成文字內(nèi)容。利用主題分析法，反復(fù)閱讀資料，逐句提煉有意義的觀點并進行編碼，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行歸類，最終析出主題。

1.2.6 質(zhì)量控制

研究開始前，研究小組成員認真學(xué)習(xí)質(zhì)性研究相關(guān)理論與方法，參考相關(guān)研究并結(jié)合本研究的目的，合理設(shè)計訪談提綱。在研究過程中，主動參與整個訪談過程，充分運用傾聽、觀察、控制主題等技巧。在資料分析的過程中，如出現(xiàn)疑問，應(yīng)與訪談對象核實內(nèi)容準確性。

2 結(jié)果

2.1 護理人員認可“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，但對于長期參與呈觀望態(tài)度

本次訪談中多數(shù)受訪者表示，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是惠民利民的有效措施，但對于長期參與呈觀望態(tài)度。受訪者表示現(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”處于早期推廣階段，運營管理、保障機制等多方面發(fā)展還不成熟，行業(yè)發(fā)展前景尚不明了，對于護理人員參與的積極性產(chǎn)生一定影響。同時訪談對象表示，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”未來是否能形成良好的運營模式，需進一步實踐探索。H1：未來再看吧，都不知道以后(“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”)會發(fā)展成什么樣子。H4：現(xiàn)在做的不成熟，要是想做好，需要投入很多的人力、物力和財力。H6：大范圍推廣有難度。G1：確實有必要開展，但是現(xiàn)實問題也不能忽視。G2：現(xiàn)在只是試點已經(jīng)有許多問題存在，而且還沒有有效的解決方案。G4：想往下走肯定需要很多支持，現(xiàn)在沒辦法預(yù)知未來。G6：能不能繼續(xù)發(fā)展下去或者是朝什么方向發(fā)展，都還是要在未來邊走邊看。

2.2 外界支持力度直接影響護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性

本研究中多數(shù)受訪者表示由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”剛剛起步，在諸多方面缺少實質(zhì)性支持，進而使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在實際推行過程中產(chǎn)生較多現(xiàn)實問題，而這些問題直接影響到護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性。H2：實際執(zhí)行過程中有很多是政策里沒有寫清楚的，實際操作起來就會有很多困難。H5：最基本的人、財、物有沒有到位。H6：最好能有相關(guān)的法律規(guī)范支持。G2：不管從軟性條件還是硬性條件來說，都存在很大的困難。人少活多，怎么繼續(xù)推行。G3：政府、醫(yī)院的支持、投入都會有很大的影響。人力、物力、財力的支持，都非常的重要。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展呈現(xiàn)供需不均衡狀態(tài)

本次訪談中，訪談對象普遍認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”潛在需求較高，但受現(xiàn)實條件限制，實際供給情況并不足以滿足需求量。訪談對象表示現(xiàn)階段上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”開展主體以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，二級、三級醫(yī)院實際參與度較低，這與鄒濤[2]等人的研究結(jié)果一致；服務(wù)對象主體為老年人，其余人群對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的參與度不高；對于上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目清單中所列出的11大類43項護理項目，現(xiàn)階段各區(qū)域均未完全開展。在未來的發(fā)展中，多方需采取有效措施改善此種局面方能進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展。H1：需要的人是多，但哪有那么多護士去上門呢？H3：開展范圍不大，基本都是老年人導(dǎo)尿什么的，其他項目都沒有開展。G3：我們社區(qū)醫(yī)院能力就那么大，真正能開展的項目不多。G5：很多項目雖然文件里有，但實際執(zhí)行有很大難度。G6：有一部分項目就算患者申請我們也沒有相應(yīng)的資質(zhì)去做。

3 討論

3.1 加大宏觀政策支持、健全法律法規(guī)，提升護理人員行業(yè)認同感

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是在我國老年人口快速增長、醫(yī)療體制改革推進、信息技術(shù)高速發(fā)展的背景下產(chǎn)生的，是符合國家建設(shè)及民眾健康需求的產(chǎn)物。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為延續(xù)護理的一種形式，將專業(yè)的護理服務(wù)帶入家庭，能更好地滿足患者多樣化的延續(xù)護理需求，降低患者再入院率[3]，成為緩解我國醫(yī)療資源緊張、解決患者就醫(yī)難題的有效輔助手段。但現(xiàn)階段由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于試運行階段，政策支持力度不足且缺少相應(yīng)的法律規(guī)范支撐，導(dǎo)致監(jiān)管體制不到位[4]，進而使得護理人員對于參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”存在一定的顧慮。鑒于上述情況，首先建議政府在政策層面加大對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的支持，細化相關(guān)條例規(guī)范，積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”落實，讓行業(yè)發(fā)展有章可循。其次建立健全相關(guān)法律規(guī)范，明確職責(zé)劃分及各方權(quán)利義務(wù)，讓行業(yè)發(fā)展有法可依。再者建議加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的宣傳力度，從認知層面出發(fā)，以認知推動行為落實。最終形成以政策為導(dǎo)向、以法律為支撐、以宣傳為手段的“三位一體”方式，提升護理人員行業(yè)認同感，繼而積極參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中來。

3.2 完善配套管理制度，降低護士從業(yè)顧慮

本次訪談中部分研究對象表示，由于缺少配套管理制度規(guī)范，導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在實際運行過程中指向性不足，進而導(dǎo)致風(fēng)險性增加，從而影響了護理人員參與其中的積極性。而相關(guān)調(diào)查研究顯示，目前上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”多數(shù)參考家庭病床服務(wù)模式進行管理，缺乏針對性的管理制度及服務(wù)規(guī)范[5]。鑒于此，建議地區(qū)政府圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”出臺詳細的政策指導(dǎo)，而醫(yī)療機構(gòu)則需將政策要求、服務(wù)范疇與自身實際情況相結(jié)合，從項目管理、服務(wù)流程、人員管理、設(shè)備物資、應(yīng)急處置、績效考核等多角度出發(fā)，完善配套管理制度，規(guī)范服務(wù)流程，切實維護各方利益?；蚩煽紤]在醫(yī)聯(lián)體模式下，以大型公立醫(yī)院為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及私立醫(yī)療機構(gòu)為分支，由上至下在區(qū)域內(nèi)形成同質(zhì)化管理。

3.3 加大支持保障體系建設(shè)，提高護士參與積極性

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與常規(guī)的院內(nèi)護理服務(wù)有相似也有不同，其對人力、財力、物力等方面的要求高于普通的院內(nèi)護理服務(wù)，但本次訪談中發(fā)現(xiàn)，護理人員實際工作的過程中，支持保障體系不足，人力、財力、物力等方面的問題成為影響其參與積極性的重要因素。

在人力資源方面，現(xiàn)階段出臺的政策僅在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”人員資質(zhì)方面提出了基本要求，但對于如何保障人力資源持續(xù)發(fā)展并未給出實質(zhì)性建議。對于二級、三級醫(yī)院，護理人力資源本就緊張，且承擔(dān)了較多的臨床工作，很難劃撥專人從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。而對于基層醫(yī)院，其規(guī)模較小，護理人員數(shù)量不足且業(yè)務(wù)能力有限，影響了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的項目開展。如何在護理人力資源緊張的大環(huán)境下，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的人力支持，是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”推行過程中的首要難題。對此，首先建議有關(guān)部門與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，制定出臺“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”人力資源培養(yǎng)方案，做好人才培養(yǎng)工作。各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也可根據(jù)自身情況，成立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目團隊，落實培訓(xùn)考核，優(yōu)化團隊結(jié)構(gòu)。尤其是在?？谱o士培養(yǎng)方面，需加大力度，特別應(yīng)重視基層醫(yī)療機構(gòu)專科護理人員的培訓(xùn)，可由相關(guān)部門定期組織培訓(xùn)班，為基層醫(yī)療機構(gòu)的護理人員提供進修學(xué)習(xí)的機會，進而提升基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。同時建議依托“醫(yī)聯(lián)體”對區(qū)域內(nèi)護理資源進行整合，形成一定轉(zhuǎn)介流程，在最大程度上發(fā)揮二級、三級醫(yī)院護理人員業(yè)務(wù)能力強、社區(qū)醫(yī)院護理人員工作靈活性大的優(yōu)勢，從而為患者提供更高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。再者，各級各類醫(yī)學(xué)院校也可開設(shè)居家護理相關(guān)專業(yè)、課程，從源頭出發(fā)，加大護理人才培養(yǎng)力度，為行業(yè)發(fā)展持續(xù)助力。

在財政支持方面，現(xiàn)階段政府并沒有建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”專項資金，而醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也缺少相應(yīng)的財政支持獎勵，進而導(dǎo)致護理人員“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”參與積極性不高。俞柳韻[6]等人的調(diào)查研究顯示，增加收入是護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的主要原因之一。同時相關(guān)研究顯示[7]，收入激勵可激發(fā)護理人員從業(yè)積極性。因此，建議政府加大資金投入力度或設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”專項資金，醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)建立合理的績效考核制度、經(jīng)費補貼制度，保障護理人員權(quán)益的基礎(chǔ)上，做到勞動與收入相匹配。此外，或可考慮將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”投入市場化運作，形成一定的市場競爭，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量與收入掛鉤，形成相應(yīng)的激勵機制，激發(fā)護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的動力，在提升護理人員積極性的基礎(chǔ)上保障服務(wù)質(zhì)量。

在物力支持方面，現(xiàn)階段相關(guān)政策并未明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)物資要求及標準，且缺少統(tǒng)一的管理方案。因此，建議有關(guān)部門盡快出臺相應(yīng)政策規(guī)范，明確服務(wù)流程、所需物資設(shè)施及管理細則，保障物資供應(yīng)的同時做好監(jiān)管。各醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)根據(jù)相關(guān)文件要求，結(jié)合自身“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況，引進配套物資設(shè)備，保障服務(wù)流程順暢，同時也應(yīng)加強事后管理，尤其應(yīng)注意醫(yī)療廢棄物的處置。對于相應(yīng)的物資耗材，建議專人專管，同時做好相應(yīng)的統(tǒng)計、維修、保養(yǎng)工作。

3.4 進一步拓寬護理服務(wù)范疇，激發(fā)行業(yè)發(fā)展動力

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為護理行業(yè)與市場對接的重要契合點，有助于進一步深化護理行業(yè)改革，為護理行業(yè)的發(fā)展提供新動力。本研究中，研究對象表示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”開展的一年多時間里，總體處于穩(wěn)步上升階段，各試點區(qū)域也在逐步探索符合本地區(qū)特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”服務(wù)模式。但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在實際運行的過程中，仍存在開展主體較局限、服務(wù)對象覆蓋面小、服務(wù)項目種類單一等供需不均衡的問題[7，8]。鑒于上述情況，建議有關(guān)部門積極推動二級、三級醫(yī)院參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中來。二級、三級醫(yī)院擁有相對優(yōu)質(zhì)的護理資源，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在材料物資、醫(yī)療設(shè)施及人員儲備方面均不完善[9]，進而限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的有效開展。敖梅[10]等人充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，以三級醫(yī)院為主導(dǎo)，以社區(qū)為主體，以“傳-幫-帶”為方式，將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”運用于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中取得了較好的成效，同時也提升了社區(qū)護理人員的整體業(yè)務(wù)能力。因此，各級醫(yī)療機構(gòu)可依托醫(yī)聯(lián)體，以二級、三級醫(yī)院作為牽頭主體，拉動區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院共同參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中，真正做到優(yōu)質(zhì)的護理資源下沉，有效拓寬“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的服務(wù)范疇，也能更好地為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的高質(zhì)量發(fā)展提供保障。另一方面也應(yīng)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源配置，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的扶持力度，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的長久發(fā)展夯實基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為大數(shù)據(jù)時代的產(chǎn)物，成功的將兩個不同的領(lǐng)域融合在一起，二者相互結(jié)合、相互補充，為民眾健康提供更多的保障，也為我國護理行業(yè)的發(fā)展提供新的機遇。而護理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的直接參與者，其態(tài)度將直接影響行業(yè)發(fā)展態(tài)勢。因此，做好“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，落實各項保障措施，保障護理人員各項權(quán)益，提升護理人員參與積極性，才能有效推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”長遠有序發(fā)展。