喬建紅，姜騰飛，代貝貝，勞家輝

(1.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院護(hù)理學(xué)科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

心衰是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，發(fā)病人群多為中老年人?！吨袊难懿?bào)告2018》指出，我國心衰發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且未來10年心衰患病人數(shù)仍將持續(xù)快速增長[1]。心衰在影響患者健康的同時(shí)也給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)心衰病人的住院費(fèi)用進(jìn)行分析和管控意義重大。疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是一種綜合考慮病例的疾病診斷、病情嚴(yán)重程度以及個(gè)體特征等的疾病分類方法，在提升醫(yī)院的綜合管理水平以及控制住院費(fèi)用不合理增長方面效果顯著[2]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中明確指出，2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)[3，4]?；贒RGs的預(yù)付費(fèi)制度，對(duì)于患者來說收費(fèi)是非常清晰透明的，可以大大減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少不必要的檢查，增加檢查的精準(zhǔn)性，在一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系[5]；同時(shí)DRGs的預(yù)付費(fèi)制度對(duì)于醫(yī)院來說可以提高其診療活動(dòng)規(guī)范化程度，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平；另外，可以更加科學(xué)規(guī)范的利用國家醫(yī)保金，通過規(guī)范化運(yùn)行，在實(shí)行一段時(shí)間后可以摸索出降低費(fèi)用而又提高診療質(zhì)量的方案。通過降低費(fèi)用，有望使得醫(yī)保撥款減少，大大降低國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。按DRGs的付費(fèi)方式已在多個(gè)國家成功實(shí)踐，是目前為止比較公認(rèn)的一種付費(fèi)方式，也是醫(yī)療付費(fèi)方式的大勢所趨。我國目前大部分地區(qū)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)制度，對(duì)于DRGs的付費(fèi)研究起步較晚。本研究選擇山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院5年間心衰患者的出院資料，通過決策樹模型建立DRGs分組方案、權(quán)重及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為心衰患者住院費(fèi)用的DRGs付費(fèi)方式提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院2016年1月1日-2020年12月31日主要診斷為心力衰竭患者的病歷資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為心力衰竭，ICD-10編碼前三位為“I50”。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與分析的重要信息缺失和存在數(shù)據(jù)異常的病例；②住院天數(shù)<1天或者>30天的病例；③住院總費(fèi)用百分位數(shù)小于3%或大于97%的病例。

采集的病例信息包括：①基本信息：住院號(hào)、出生日期、入院時(shí)間、出院時(shí)間、性別、年齡；②疾病信息：心衰等級(jí)(Killip分級(jí)或NYHA分級(jí))、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)；③診療信息：手術(shù)信息、入院途徑、住院天數(shù)；④費(fèi)用信息：住院總費(fèi)用。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和整理，將連續(xù)型自變量按決策樹方法分析的要求轉(zhuǎn)換為分類變量，心衰患者住院費(fèi)用影響因素賦值詳見表1。

1.3 數(shù)據(jù)分析

因?yàn)樽≡嚎傎M(fèi)用不服從正態(tài)分布，所以采用中位數(shù)M(P25，P75)的形式描述，使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行單因素分析。將單因素分析有意義的變量納入多元逐步回歸分析(前進(jìn)法)。因?yàn)樽≡嚎傎M(fèi)用不符合正態(tài)分布，因此對(duì)其取常用對(duì)數(shù)(近似符合正態(tài)分布，后文中記作“l(fā)g費(fèi)用”)，作為多元回歸分析的因變量。利用方差膨脹因子(VIF)評(píng)價(jià)自變量之間的共線性，VIF>5時(shí)認(rèn)為存在較強(qiáng)共線性。

1.4 決策樹及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

參照徐夢(mèng)秋等[6]的方法，選擇多元回歸分析中對(duì)總費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為決策樹的分類節(jié)點(diǎn)變量(輸入變量)，lg費(fèi)用作為輸出變量。CHAID決策樹的原理是通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行檢測分支，根據(jù)得到的P值來判斷是否仍繼續(xù)進(jìn)行分支。本研究中利用CHAID決策樹進(jìn)行病例組合，設(shè)置最大樹生長深度為3層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本量為100，子節(jié)點(diǎn)最小樣本量為50。使用組間差異度指標(biāo)總體方差減少系數(shù)(RIV)評(píng)價(jià)組間差異，RIV越大說明組間差異越大；使用變異系數(shù)(CV)表示組內(nèi)差異，CV越小表示組內(nèi)差異越小[7]。

因住院總費(fèi)用不服從正態(tài)分布，使用中位數(shù)作為各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，P75+1.5×IQR作為各組費(fèi)用上限，以該組住院總費(fèi)用均值與全部患者住院總費(fèi)用均值之比作為該組的病種權(quán)重[8]。本研究中所有統(tǒng)計(jì)分析及決策樹建立均通過SPSS 25.0 軟件實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查病例的基本情況

共納入心衰住院患者760例，其中男性404例(53.2%)，女性356例(46.8%)；年齡范圍14～97歲，中位數(shù)為73.00歲；住院總費(fèi)用范圍為4350.83～80,220.84元，平均值為17,328.00元，中位數(shù)為13,881.87元。性別、年齡、是否手術(shù)、心衰類型、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)、住院天數(shù)、心衰等級(jí)與心衰患者住院總費(fèi)用相關(guān)(P<0.05)。詳見表2。

表2 山東省某三甲醫(yī)院心衰患者住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果

2.2 多元逐步回歸分析結(jié)果

在多元逐步回歸模型擬合過程中發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)存在較強(qiáng)共線性，兩個(gè)啞變量的VIF值分別為6.501和4.948，遂將其剔除，重新擬合模型。結(jié)果顯示，心衰等級(jí)為III-IV級(jí)或IV級(jí)、年齡≥65歲、進(jìn)行手術(shù)治療、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)>7個(gè)的患者住院總費(fèi)用較高(P<0.05)。各變量VIF均較小，可以認(rèn)為不存在多重共線性。模型的調(diào)整R2為0.791，說明模型擬合程度較好。將心衰等級(jí)、年齡、是否手術(shù)、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)這4個(gè)變量作為決策樹的分類節(jié)點(diǎn)變量。多元逐步回歸分析結(jié)果見表3。

表3 山東省某三甲醫(yī)院心衰患者住院費(fèi)用多元逐步回歸分析結(jié)果(前進(jìn)法)

2.3 決策樹

經(jīng)CHAID決策樹分析，得到6個(gè)病例組合，決策樹結(jié)構(gòu)如圖1所示，各病例組合詳細(xì)信息如表4所示。第一層節(jié)點(diǎn)變量為心衰等級(jí)，第二層節(jié)點(diǎn)變量分別為年齡、是否手術(shù)，第三層節(jié)點(diǎn)變量為并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)。決策樹RIV值為0.67，6個(gè)DRG組的CV范圍為0.012～0.045，說明決策樹分組效果較好。

圖1 山東省某三甲醫(yī)院心衰患者住院費(fèi)用的

表4 山東省某三甲醫(yī)院心衰患者診斷相關(guān)分組情況及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

2.4 各DRG組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

心衰等級(jí)III-IV級(jí)或IV級(jí)且行手術(shù)治療的患者標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用最高，為37,910.59元；心衰等級(jí)III級(jí)及以下且年齡<65歲的患者標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用最低，為7749.10元。共存在超限病例14例，占全部分析病例的1.84%。各DRG組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用見表5。

表5 山東省某三甲醫(yī)院心衰患者診斷相關(guān)分組情況及住院費(fèi)用

3 討論

3.1 心衰患者的DRGs分組

經(jīng)過決策樹發(fā)現(xiàn)，第一層節(jié)點(diǎn)變量為心衰等級(jí)。心衰等級(jí)是反映心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，心衰分級(jí)越重，說明病情越重，所需要的治療也就越多，因此費(fèi)用越高。因此，一旦診斷為心衰，提倡盡早得到正規(guī)的治療，延緩疾病的進(jìn)展，對(duì)于降低住院費(fèi)用有重要意義[9]。第二層節(jié)點(diǎn)變量分別為年齡、是否手術(shù)。年齡越大，往往身體素質(zhì)越差，身體恢復(fù)的更慢，從而導(dǎo)致較高醫(yī)療資源的消耗，手術(shù)勢必會(huì)增加患者的醫(yī)療支出。第三層節(jié)點(diǎn)變量為并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)。并發(fā)癥數(shù)量大于7個(gè)的心衰患者住院費(fèi)用明顯高于并發(fā)癥數(shù)量少于7個(gè)的患者，葉彬[10]的結(jié)果同樣也證實(shí)了合并并發(fā)癥是影響患者住院費(fèi)用的因素之一。其原因主要在于在治療心衰的同時(shí)也要兼顧高血壓、冠心病等原發(fā)疾病以及由心衰導(dǎo)致的心律失常、肺部感染等，這就加大了醫(yī)療投入，增加了住院費(fèi)用。因此在患者疾病早期就提倡及早就醫(yī)治療，避免日后加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 心衰患者的DRGs分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

在本研究中，選擇心衰患者病例信息中的8個(gè)常見信息，通過單因素分析與多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，心衰患者的住院費(fèi)用受心衰等級(jí)、年齡、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)、是否手術(shù)等因素的影響，這與我國學(xué)者宣建偉等人[11]的研究結(jié)果一致。本研究通過決策樹分析得到6個(gè)DRG組。其中，心衰等級(jí)III級(jí)及以下且年齡<65歲的患者標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用最低，為7749.10元；心衰等級(jí)III-IV級(jí)或IV級(jí)且行手術(shù)治療的患者標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用最高，為37,910.59元，相差4.89倍。如果不考慮心衰等級(jí)、年齡、并發(fā)癥或合并癥個(gè)數(shù)、是否手術(shù)等因素，僅采取單一的支付標(biāo)準(zhǔn)，將不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療質(zhì)量的管理[12]。

3.3 DRGs分組費(fèi)用的應(yīng)用

DRGs系統(tǒng)是一種基于疾病診斷和患者病情嚴(yán)重程度的疾病分類方法，是目前公認(rèn)的費(fèi)用管控和臨床需求平衡的最佳選擇。DRGs付費(fèi)相較于單病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)，可充分考慮到疾病的復(fù)雜性，并充分的考慮到政府、醫(yī)院和患者多方面的利益，促使醫(yī)院由“粗放式管理”轉(zhuǎn)為“精細(xì)化管理”[13]。目前國內(nèi)關(guān)于DRGs的費(fèi)用分析主要有2個(gè)方面：一是利用不同標(biāo)準(zhǔn)的 DRG 分組器對(duì)進(jìn)入不同病例分組的病例進(jìn)行分組效果及費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[14]，二是對(duì)某一已分組病例進(jìn)行多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用分析，以探究多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制及偏移情況[15]。

4 小結(jié)

近年來，在借鑒國外DRGs實(shí)踐的基礎(chǔ)上，國內(nèi)正在逐步探索適合我國國情的DRGs付費(fèi)方案，以適應(yīng)新型醫(yī)療改革的形式和醫(yī)院發(fā)展的要求?；贑HAID決策樹模型的DRGs病例分組有很多的優(yōu)勢，該方法避免了人為因素的影響，可以作為醫(yī)療質(zhì)量控制的有效補(bǔ)充，符合患者、醫(yī)院以及社會(huì)的共同利益，值得推廣實(shí)施。但是在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，病例信息存在填寫不規(guī)范、不統(tǒng)一等問題，達(dá)不到使用的條件。在今后的工作中要加強(qiáng)醫(yī)院的信息化系統(tǒng)建設(shè)，提升病例書寫質(zhì)量，保證DRGs分組準(zhǔn)確合理[16]。本研究提出了心衰的DRGs分組，制定不同組別的心衰患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有利于提升醫(yī)院的管理水平，優(yōu)化資源配置，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為本地區(qū)內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定決策提供依據(jù)。