黃子芯，張崇楷，原 彰，2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)藥健康服務(wù)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，廣東 廣州 510006)

目前我國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)到1.9億人，占總?cè)丝诘?3.5%，中國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模龐大、進(jìn)程明顯加快等特點(diǎn)[1]。老齡化加劇，慢性病和癌癥的發(fā)病率逐年上升[2，3]，但我國(guó)生命末期的善終服務(wù)體系仍處于起步階段，死亡質(zhì)量相對(duì)較低。研究顯示，我國(guó)近四成老年人痛苦逝世，超過(guò)八成的老年人臨終前未得到專業(yè)人員的照護(hù)[4]。在2015年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)發(fā)布的全球死亡質(zhì)量指數(shù)中，我國(guó)位于全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)中的倒數(shù)第十[5]。

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，提高生命質(zhì)量，2017年10月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作通知》(國(guó)衛(wèi)辦家庭函〔2017〕993號(hào))，決定在北京市海淀區(qū)、吉林省長(zhǎng)春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市5個(gè)市(區(qū))開(kāi)展全國(guó)首批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作[6]；2019年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2019〕483號(hào))，決定擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)范圍，開(kāi)展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，確定上海市為全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)省(市)，71個(gè)市(區(qū))為安寧療護(hù)試點(diǎn)市(區(qū))[7]。

老齡化越嚴(yán)重的城市對(duì)安寧療護(hù)的需求越大，在安寧療護(hù)試點(diǎn)工作中面臨著更大的挑戰(zhàn)。因此，本文通過(guò)對(duì)老齡化水平超過(guò)全國(guó)平均水平(即65歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎貫?3.5%)的省份內(nèi)已開(kāi)展國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的部分城市進(jìn)行研究，探析我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)現(xiàn)狀、問(wèn)題，并提出對(duì)策與建議。

1 我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)現(xiàn)狀

1.1 服務(wù)主體與模式

自我國(guó)在76個(gè)市(區(qū))開(kāi)展國(guó)家安寧療護(hù)試點(diǎn)以來(lái)，各地方政府依據(jù)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》的要求積極設(shè)立試點(diǎn)單位。據(jù)《我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2019年我國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷(安寧療護(hù))科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有354個(gè)[8]，2020年我國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷(安寧療護(hù))科的醫(yī)院有510個(gè)[9]。服務(wù)主體涵蓋醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、護(hù)理院等多個(gè)試點(diǎn)單位(見(jiàn)表1)。部分試點(diǎn)地區(qū)提供了多層次、多樣化的安寧療護(hù)服務(wù)模式，即醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和遠(yuǎn)程服務(wù)5種模式[10]。

表1 我國(guó)部分安寧療護(hù)試點(diǎn)城市服務(wù)主體

四川省德陽(yáng)市主要采用住院安寧療護(hù)模式，將醫(yī)院設(shè)立為安寧療護(hù)試點(diǎn)單位，并將安寧療護(hù)質(zhì)控中心掛靠在德陽(yáng)市人民醫(yī)院。截至2021年9月13日，德陽(yáng)市14家開(kāi)展安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)僅設(shè)置床位198張。上海市采用以社區(qū)服務(wù)中心為重點(diǎn)服務(wù)主體，以居家和機(jī)構(gòu)為聯(lián)動(dòng)服務(wù)主體的安寧療護(hù)服務(wù)模式[11]。2020年底，上海市實(shí)現(xiàn)246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)。截至2018年底，上海共有安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)床位900余張，居家床位700余張[12]。采用社區(qū)和居家安寧療護(hù)模式能夠大大增加安寧療護(hù)床位和服務(wù)供給，但社區(qū)和家庭缺少專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，藥物的使用也受到嚴(yán)格的管控，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以處理復(fù)雜病例或嚴(yán)重的癥狀[13]。吉林省吉林市積極推進(jìn)將安寧療護(hù)融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，《吉林市推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施方案》中規(guī)定“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)開(kāi)辦臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)”[14]。該模式能夠?yàn)槔夏耆颂峁┍憬葆t(yī)療服務(wù)，滿足臨終老年患者醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)服務(wù)需求”。然而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保定點(diǎn)率低、安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍等，導(dǎo)致安寧療護(hù)服務(wù)面臨報(bào)銷困難或無(wú)法報(bào)銷的問(wèn)題[15]。北京市提出要積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)”服務(wù)新業(yè)態(tài)，通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約、在線問(wèn)診等服務(wù)為老年人提供遠(yuǎn)程安寧療護(hù)服務(wù)，幫助居家老年人實(shí)現(xiàn)“足不出戶”享受服務(wù)。然而，目前我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療在居家安寧療護(hù)中的應(yīng)用尚未普及[16]。

1.2 服務(wù)內(nèi)容與流程

為積極推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)體系的建立，國(guó)家頒布了《關(guān)于安寧療護(hù)中心的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行的通知)》《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)的通知》，對(duì)安寧療護(hù)中心的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)管理和服務(wù)實(shí)踐進(jìn)行規(guī)范。部分試點(diǎn)城市參照國(guó)家通知要求，并制定服務(wù)規(guī)范地方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步加以落實(shí)。安寧療護(hù)服務(wù)主要是由專業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、心理咨詢師等人員對(duì)收治患者進(jìn)行癥狀控制、舒適護(hù)理、心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷，具體服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程詳見(jiàn)表2。

表2 我國(guó)部分試點(diǎn)城市安寧療護(hù)服務(wù)流程及內(nèi)容

1.3 服務(wù)對(duì)象的收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)安寧療護(hù)處于試點(diǎn)階段，部分試點(diǎn)城市對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)做出了規(guī)定。遼寧省沈陽(yáng)市的服務(wù)對(duì)象收治標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，認(rèn)為患有診斷明確的不可治愈疾病且預(yù)期生存期小于6個(gè)月的患者、包括但不限于終末期惡性腫瘤患者和臨終非惡性疾病患者、臨終患者家屬及監(jiān)護(hù)人均納入服務(wù)對(duì)象范圍[17]；上海市考慮到評(píng)估的科學(xué)性，采用卡氏功能評(píng)分量表(KPS)和姑息功能量表(PPS)對(duì)明確診斷的疾病終末期患者或老年患者進(jìn)行評(píng)估，KPS≤70分且預(yù)期生存期≤6個(gè)月的患者收治為居家安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象，KPS≤50分且預(yù)估生存期≤3個(gè)月的患者收治為住院安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象[18]；安徽省蚌埠市為規(guī)范安寧療護(hù)對(duì)象的收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)自制評(píng)估單，根據(jù)《蚌埠市安寧療護(hù)病人病情(生存期)評(píng)估單》及《Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)診斷明確且病情不斷惡化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈，屬于不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病終末期，預(yù)期存活期小于6個(gè)月且同時(shí)符合規(guī)定病患條件之一者進(jìn)行評(píng)估，原則上得分小于50分者可收治進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房[19]；南京市制定《南京市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》征求意見(jiàn)稿時(shí)，在上海市采用KPS和PPS量表評(píng)估的基礎(chǔ)上增加了采用姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)對(duì)患者預(yù)計(jì)生存期評(píng)估，更具科學(xué)性[20]。

1.4 安寧療護(hù)的支付方式

目前許多試點(diǎn)城市將安寧療護(hù)納入醫(yī)保結(jié)算范圍，主要采用的是按床日付費(fèi)、單病種定額付費(fèi)、按床日付費(fèi)與單病種定額付費(fèi)相結(jié)合及與正常住院標(biāo)準(zhǔn)一致付費(fèi)4種支付方式。四川省攀枝花市和德陽(yáng)市、河北省邢臺(tái)市、安徽省蚌埠市、湖南省株洲市均已實(shí)行由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按床日付費(fèi)方式結(jié)算安寧療護(hù)費(fèi)用，并明確了支付標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表3)。吉林省吉林市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)晚期癌癥患者住院安寧療護(hù)采用單病種定額付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民晚期癌癥患者安寧療護(hù)單病種每人次醫(yī)療費(fèi)最高支付限額分別6000元和5500元[21]。為進(jìn)一步完善安寧療護(hù)支付方式，長(zhǎng)春市采用定額結(jié)算和按床日付費(fèi)相結(jié)合的方式，將晚期癌癥患者安寧療護(hù)付費(fèi)方式調(diào)整為按床日付費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)[22]。遼寧省沈陽(yáng)市采用與正常住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致的安寧療護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，同時(shí)積極探索安寧療護(hù)專項(xiàng)醫(yī)保。

表3 我國(guó)部分試點(diǎn)城市安寧療護(hù)按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2 我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作中存在的問(wèn)題

2.1 我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象

目前，我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在76個(gè)試點(diǎn)市(區(qū))均依照不同的安寧療護(hù)工作方案開(kāi)展工作，無(wú)統(tǒng)一的方案。首先，各試點(diǎn)城市在設(shè)立安寧療護(hù)試點(diǎn)單位時(shí)，各有不同的方向，全國(guó)的服務(wù)主體未有一個(gè)明確的方向。有的試點(diǎn)城市偏向于在社區(qū)開(kāi)展安寧療護(hù)，如上海市；有的試點(diǎn)城市偏向于在醫(yī)院開(kāi)展安寧療護(hù)，如德陽(yáng)市。其次，不同城市制定不同模式的服務(wù)規(guī)范，有住院安寧療護(hù)、居家安寧療護(hù)、社區(qū)安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合安寧療護(hù)等不同模式的相關(guān)文件對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作進(jìn)行規(guī)范[18，23，24]。除此之外，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，例如四川省德陽(yáng)市與攀枝花市按床日付費(fèi)的費(fèi)用不同，每人每日在三級(jí)醫(yī)院的床日結(jié)算費(fèi)用分別為320元、400元；支付方式不一，部分城市采用醫(yī)保支付方式，如河北省邢臺(tái)市、安徽省淮北市、四川省攀枝花市等，另一部分城市未采用醫(yī)保支付方式；支付方式較為復(fù)雜，將安寧療護(hù)納入醫(yī)保的城市采用多種不同的醫(yī)保支付方式結(jié)算安寧療護(hù)費(fèi)用，如湖南省株洲市采用按床日付費(fèi)方式、吉林省吉林市采用單病種定額付費(fèi)方式。在此現(xiàn)狀下，如過(guò)度擴(kuò)大試點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致國(guó)家難以協(xié)調(diào)各試點(diǎn)市(區(qū))的安寧療護(hù)工作，對(duì)我國(guó)統(tǒng)一制定安寧療護(hù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)造成困難，影響我國(guó)安寧療護(hù)的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)安寧療護(hù)壓力較大，居家安寧療護(hù)發(fā)展剛剛起步

我國(guó)正處于試點(diǎn)探索發(fā)展適合國(guó)情的中國(guó)特色安寧療護(hù)服務(wù)體系階段，安寧療護(hù)模式和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，大多數(shù)試點(diǎn)城市將三級(jí)醫(yī)院作為示范單位，在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。

與癥狀控制、護(hù)理照料等常規(guī)安寧療護(hù)項(xiàng)目相比，患者及其家屬對(duì)心理關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)等精神照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目同樣有較大需求，但存在難以設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的成本壓力和難以向患者及其家屬收取費(fèi)用的道德壓力。另一方面，醫(yī)院對(duì)安寧療護(hù)專業(yè)人員的培訓(xùn)及薪酬待遇、安寧病房的裝修裝飾、專用設(shè)備的購(gòu)置等也是一筆較大的支出。機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本高，服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)低的問(wèn)題導(dǎo)致開(kāi)展安寧療護(hù)的醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)入不敷出的狀況[25]，即使部分試點(diǎn)城市已率先將安寧療護(hù)納入醫(yī)保支付范圍內(nèi)，但醫(yī)保結(jié)算安寧療護(hù)費(fèi)用往往采用醫(yī)院預(yù)付，再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金撥付的結(jié)算方式。因此，安寧療護(hù)納入醫(yī)保雖在一定程度上可減輕醫(yī)院入不敷出的問(wèn)題，但服務(wù)主體開(kāi)展相關(guān)服務(wù)的運(yùn)營(yíng)成本仍然較大，難以調(diào)動(dòng)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安寧療護(hù)服務(wù)。

在醫(yī)院開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)安寧療護(hù)成本大的問(wèn)題，也會(huì)加劇醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊張，因此過(guò)于依靠住院安寧療護(hù)并不利于試點(diǎn)工作的長(zhǎng)期推進(jìn)，應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)、居家安寧療護(hù)。然而，我國(guó)居家安寧療護(hù)發(fā)展剛剛起步[26]，存在制約其發(fā)展的諸多問(wèn)題。試點(diǎn)單位未統(tǒng)一明確居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提供服務(wù)的團(tuán)隊(duì)人員質(zhì)量參差不齊，居家安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范和居家醫(yī)療設(shè)備的缺乏、空巢老人無(wú)人照料等客觀原因都在一定程度上限制了居家安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展。

2.3 無(wú)統(tǒng)一收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)發(fā)布的相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)政策文件中仍未對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象的收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)范，部分試點(diǎn)城市根據(jù)自身情況探索制定服務(wù)對(duì)象的收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[27]，從而出現(xiàn)試點(diǎn)城市之間的收治標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，較為散亂的現(xiàn)象。

目前，造成我國(guó)不同試點(diǎn)城市之間的安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有較大差距的主要原因，一是收治患者病種的不同，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；二是收治評(píng)估方式不一，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有差別，如安徽省蚌埠市根據(jù)《蚌埠市安寧療護(hù)病人病情(生存期)評(píng)估單》及《Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，上海市采用卡氏功能評(píng)分量表(KPS)和姑息功能量表(PPS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?？紤]到各地開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)情況不同，同樣條件的患者，在一些城市可進(jìn)入安寧療護(hù)服務(wù)，在另外一些城市卻因收治標(biāo)準(zhǔn)不一無(wú)法進(jìn)入安寧療護(hù)服務(wù)，造成待遇差異化問(wèn)題。

2.4 對(duì)患者及從業(yè)人員的心理關(guān)注還有待加強(qiáng)

在安寧療護(hù)服務(wù)中，心理的支持與疏導(dǎo)十分重要，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多將工作重心放在患者癥狀控制與護(hù)理照料，易疏忽對(duì)心理層面的關(guān)注。就患者及其家屬而言，現(xiàn)有安寧療護(hù)收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中缺少對(duì)患者心理的評(píng)估與疏導(dǎo)，對(duì)患者家屬的精神撫慰、哀傷輔導(dǎo)的實(shí)踐情況較差。陳蜀惠等人對(duì)上海市社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)困境研究中有醫(yī)生表示對(duì)癌癥患者的心理問(wèn)題除了盡量安撫外，無(wú)能為力，并且也難以與家屬溝通[13]。除此之外，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理關(guān)懷也是我國(guó)目前試點(diǎn)工作中較為缺乏的環(huán)節(jié)，孟玲等人對(duì)貴州省安寧療護(hù)調(diào)查研究顯示，受訪的1306名醫(yī)護(hù)人員中有78.3%的人認(rèn)為照顧臨終者不僅會(huì)使他們感到身心疲憊，還會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的負(fù)面情緒[28]。若醫(yī)護(hù)人員的心理狀況不能得到積極的調(diào)節(jié)，無(wú)疑會(huì)對(duì)安寧療護(hù)的工作造成一定的影響。

2.5 相關(guān)領(lǐng)域人才供應(yīng)不足，缺少科學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)

我國(guó)的安寧療護(hù)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等專業(yè)人員組成。然而，由于我國(guó)安寧療護(hù)的相關(guān)教育培訓(xùn)相對(duì)欠缺，導(dǎo)致領(lǐng)域?qū)I(yè)人才供應(yīng)不足，服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建困難，難以滿足我國(guó)日益增長(zhǎng)的照護(hù)需求，有礙我國(guó)安寧療護(hù)的健康發(fā)展[29]。目前，我國(guó)北京市、上海市、深圳市已開(kāi)展安寧療護(hù)培訓(xùn)，致力于培養(yǎng)安寧療護(hù)專業(yè)人才，但仍有許多地方有待改進(jìn)。馬麗莉等人對(duì)北京市部分從事安寧療護(hù)的照護(hù)人員進(jìn)行訪談，結(jié)果反饋我國(guó)安寧療護(hù)的培訓(xùn)存在專業(yè)深度不足，理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作結(jié)合欠佳，相關(guān)教育體系缺乏層次性的問(wèn)題，以致部分護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)效果甚微[30]。相較于安寧病房，大多數(shù)患者家中并無(wú)專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，因此對(duì)居家安寧療護(hù)的照護(hù)人員的專業(yè)能力要求更高。然而由于目前我國(guó)安寧療護(hù)教育體系有待完善，大部分居家照護(hù)人員的綜合素質(zhì)還不能令患者及其家屬滿意。因此，建立科學(xué)、完善的安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)體系是我國(guó)安寧療護(hù)良性、持續(xù)發(fā)展的緊要任務(wù)。

3 進(jìn)一步完善我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的對(duì)策及建議

3.1 進(jìn)一步完善我國(guó)安寧療護(hù)政策規(guī)劃

我國(guó)現(xiàn)階段關(guān)于安寧療護(hù)發(fā)展的專門(mén)的政策文件數(shù)量較少，仍缺乏來(lái)自國(guó)家層面的統(tǒng)籌規(guī)范，整體發(fā)展藍(lán)圖較為模糊，頂層設(shè)計(jì)有待完善。針對(duì)目前安寧療護(hù)發(fā)展呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象的問(wèn)題，宏觀上，我國(guó)應(yīng)首先制訂安寧療護(hù)的發(fā)展藍(lán)圖，為安寧療護(hù)未來(lái)發(fā)展的1～5年、6～10年等制定階段性目標(biāo)，從整體上規(guī)劃我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，加強(qiáng)相關(guān)體系的頂層設(shè)計(jì)，為安寧療護(hù)發(fā)展提供明確的指導(dǎo)方針；微觀上，我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各安寧療護(hù)試點(diǎn)城市的工作情況做總結(jié)及分析，總結(jié)推廣成功經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問(wèn)題，不斷完善我國(guó)安寧療護(hù)的政策規(guī)劃，協(xié)調(diào)各試點(diǎn)城市之間的發(fā)展步伐，逐步統(tǒng)一。此外，我國(guó)可通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)的居家安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范；依據(jù)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)能力評(píng)定等級(jí)分配相應(yīng)照護(hù)難度的患者；完善相關(guān)的法律保障，防止醫(yī)護(hù)人員在提供居家安寧療護(hù)服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)患者死亡而引起的醫(yī)患爭(zhēng)議等措施推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)模式居家化。

3.2 進(jìn)一步拓寬安寧療護(hù)服務(wù)主體

目前，我國(guó)安寧療護(hù)的服務(wù)主體主要依靠公立的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，主體較為單一。隨著安寧療護(hù)不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源難以滿足我國(guó)安寧療護(hù)的潛在需求，必須拓寬服務(wù)主體的范圍，加快居家安寧療護(hù)的發(fā)展。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，形成以公立醫(yī)院、民間財(cái)團(tuán)法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的服務(wù)主體形式，其中民間私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安寧療護(hù)服務(wù)供給中扮演著非常重要的角色。截至2020年底，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)共有安寧病床888張，非公立醫(yī)院的病床數(shù)量達(dá)到521張，占全省的58.67%[31]。借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，政府可通過(guò)政策引導(dǎo)、鼓勵(lì)我國(guó)企業(yè)家投身于安寧療護(hù)的建設(shè)中，注入商業(yè)力量，發(fā)展“公立+商業(yè)”的多元服務(wù)主體，緩解我國(guó)公立醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題。

3.3 規(guī)范患者收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)暫未從國(guó)家層面對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象的收治標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)范，各試點(diǎn)城市間的準(zhǔn)入條件有所不同，患者平等享受安寧療護(hù)的權(quán)利難以保障。而我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展也曾面臨失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一的類似問(wèn)題，為穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室及民政部辦公廳出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，正式對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)的失能評(píng)估作出統(tǒng)一規(guī)范。學(xué)習(xí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)頒布相關(guān)政策規(guī)范安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象，統(tǒng)一患者的收治標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)各試點(diǎn)城市在國(guó)家統(tǒng)一收治標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊咝枨髮?duì)準(zhǔn)入條件做適當(dāng)幅度的調(diào)整，形成符合地方特色的收治標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)調(diào)查研究，南京市在制定《南京市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》(征求意見(jiàn)稿)中除了分別采用KPS、PPS、PPI量表輔助評(píng)估患者是否滿足收治標(biāo)準(zhǔn)，更考慮到使用心理痛苦溫度計(jì)及評(píng)估問(wèn)題表對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，該試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒推廣。

3.4 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者及從業(yè)人員的心理關(guān)注

在提供安寧療護(hù)服務(wù)的過(guò)程中，照護(hù)人員不僅需要提供身體護(hù)理，而且需要關(guān)注、開(kāi)導(dǎo)患者及其家屬的心理。然而，我國(guó)目前的試點(diǎn)工作卻很少關(guān)注照護(hù)人員的心理狀況。因此，需要開(kāi)展相關(guān)安寧療護(hù)培訓(xùn)，在幫助照護(hù)人員掌握心理咨詢的技能，學(xué)會(huì)關(guān)注患者及其家屬的心理狀況的同時(shí)，還需引導(dǎo)照護(hù)人員處理好自己在工作中積壓的負(fù)面感受，保持良好的身心狀態(tài)[28]。此外，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可通過(guò)組建專業(yè)的心理咨詢團(tuán)隊(duì)的方式，一方面分擔(dān)安寧照護(hù)人員對(duì)患者及其家屬的心理輔導(dǎo)工作；另一方面加強(qiáng)對(duì)安寧照護(hù)人員心理狀態(tài)的關(guān)注，提供全面的人文關(guān)懷。

3.5 進(jìn)一步完善安寧療護(hù)教育培訓(xùn)體系

建設(shè)科學(xué)的安寧療護(hù)教育體系，提高安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，加大相關(guān)專業(yè)的人才儲(chǔ)備是我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展的重要任務(wù)。為有效解決安寧療護(hù)在我國(guó)護(hù)理學(xué)教育中較為薄弱的問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)的課程建設(shè)，在相關(guān)專業(yè)中積極增加安寧療護(hù)的必修課，通過(guò)病例分析、臨床實(shí)踐等方式提高學(xué)生的參與程度，培養(yǎng)專業(yè)服務(wù)人才?？蓞⒖冀梃b美國(guó)在安寧療護(hù)教育領(lǐng)域的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)的ELNEC課程體系不僅針對(duì)不同群體需求開(kāi)設(shè)兒科課程、老年病課程等，且規(guī)范了課程主題模塊[32]，教育體系較為完善。結(jié)合我國(guó)國(guó)情及安寧療護(hù)的發(fā)展情況，目前我國(guó)應(yīng)制訂統(tǒng)一的安寧療護(hù)課程規(guī)范，如疼痛管理、癥狀管理、醫(yī)患交流等，并打造“層級(jí)化”的安寧療護(hù)培訓(xùn)制度，分別規(guī)范初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)安寧療護(hù)培訓(xùn)的內(nèi)容，加強(qiáng)安寧療護(hù)教育培訓(xùn)的頂層設(shè)計(jì)，并向全體社會(huì)群眾開(kāi)放等級(jí)考試資格。同時(shí)，將安寧療護(hù)的考核納入相關(guān)職稱評(píng)比，鼓勵(lì)專業(yè)服務(wù)人員積極參與安寧療護(hù)的建設(shè)。