孟少偉 張宏遠 劉健平 龍一飛

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院檢驗科，廣州 510006

通信作者：龍一飛，Email：long001fei@126.com

檢驗醫(yī)學雖然已經(jīng)進入自動化和信息化的時代，但是形態(tài)學檢驗仍然是實驗室診斷的基礎和核心［1-2］。參加全國形態(tài)學室間質(zhì)評是一種很好地考察檢驗人員對形態(tài)學內(nèi)容掌握程度的方法，通過實驗室間的對比，以一種第三方的視角發(fā)現(xiàn)自身短板，查漏補缺，能不斷提高檢驗人員的專業(yè)水平，然后更大程度地提升整個實驗室的形態(tài)檢測水平［3］。

資料與方法

1、一般資料

收集廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科參加2009年1月至2019 年12 月國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心組織的血細胞、尿沉渣及寄生蟲形態(tài)學室間質(zhì)量評價彩圖和回報結果，在11年間血細胞形態(tài)累計326幅彩圖，尿沉渣形態(tài)累計158幅彩圖，寄生蟲形態(tài)累計160幅彩圖。

2、方法

選用Microsoft Excel 2013 軟件統(tǒng)計分析廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科在2009 年1 月至2019 年12 月國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心11 年來血細胞、尿沉渣及寄生蟲形態(tài)學室間質(zhì)評結果的符合率、錯報率，總結錯報的可能原因，并根據(jù)原因提出整改措施或改進的方法，以及一些心得體會或建議。

結 果

在血細胞形態(tài)室間質(zhì)評的326 幅彩圖回報結果中，回報結果與答案符合的有307 例，符合率達94.2%，其中結果與答案不符的有19 例，錯報率為5.8%；在尿沉渣形態(tài)室間質(zhì)評的158 幅彩圖回報結果中，回報結果與答案符合的有150 例，符合率達94.9%，其中結果與答案不符的有8 例，錯報率為5.1%，總體錯報率呈下降趨勢；在寄生蟲形態(tài)室間質(zhì)評的160 幅彩圖回報結果中，回報結果與答案符合的有154 例，符合率達96.3%，其中結果與答案不符的有6 例，錯報率為3.8%。近11 年廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科形態(tài)學室間質(zhì)評總體成績較好（符合率基本＞90%），見表1、表2、表3、表4。

表1 2009年1月至2019年12月廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科參加衛(wèi)生健康委員會形態(tài)學室間質(zhì)評回報結果

表2 2009年1月至2019年12月廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科參加全國血細胞形態(tài)學室間質(zhì)評19例錯報結果

表3 2009年1月至2019年12月廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科參加全國尿沉渣形態(tài)學室間質(zhì)評8例錯報結果

表4 2009年1月至2019年12月廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科參加全國寄生蟲形態(tài)學室間質(zhì)評6例錯報結果

分析與討論

形態(tài)學室間質(zhì)評活動旨在通過室間質(zhì)評來了解參加實驗室的細胞形態(tài)識別總體水平或某一具體參加者的水平，從而不斷改進室間質(zhì)評計劃和繼續(xù)教育計劃，因此參與形態(tài)學室間質(zhì)評活動，對于提升科室檢驗人員的形態(tài)學技能非常有必要。回顧廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院從2009年1月至2019年12月的形態(tài)學室間質(zhì)評的成績分析，發(fā)現(xiàn)總體符合率較高（基本大于90%），能滿足科室的質(zhì)量目標要求。下面就關于廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科在形態(tài)學室間質(zhì)評出現(xiàn)問題的原因分析及個人對形態(tài)學室間質(zhì)評心得體會作一簡單的討論與建議。

1、錯報結果原因分析及整改

1.1、血細胞形態(tài)室間質(zhì)評 在326 張血細胞形態(tài)圖譜中，本實驗室共錯報19 例，粒系同系列細胞間錯判6 例（占31.5%），紅系同系列細胞間錯判3 例（占15.8%），淋巴系統(tǒng)同系列細胞間錯判1 例（占5.3%），不同系間細胞錯判9 例（占47.4%），匯總這11 年間廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科血細胞形態(tài)室間質(zhì)評總結報告發(fā)現(xiàn)血細胞形態(tài)錯報幾個常見原因有以下：⑴在同一系統(tǒng)里對細胞的不同發(fā)育階段的鑒別要點掌握不好，比如中性晚幼粒細胞與中性中幼粒細胞間混淆或紅系晚幼紅細胞被誤判為中幼紅細胞；⑵不同系間原始細胞混淆不清；⑶對于一些典型帶病理性特征的細胞缺乏準確判斷能力，如將類∕巨幼變幼紅細胞誤判為早幼紅細胞，將巨（中性）晚幼粒細胞誤判為中性中幼粒細胞；漿細胞誤判為淋巴瘤細胞等。

據(jù)上述原因分析，廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科在血細胞形態(tài)質(zhì)評結果錯報的原因主要還是在掌握血細胞的形態(tài)特點及細胞特征病理性改變方面稍不足。由于部分血細胞的形態(tài)多樣性、不典型性、細胞染色具有不穩(wěn)定性等多種因素，這都會增加對這類血細胞形態(tài)識別難度。這就要求我們細胞形態(tài)檢驗人員既要具有強悍結實的專業(yè)能力，又要具有豐富的閱片經(jīng)歷和高超的綜合分析能力。但這能力與經(jīng)驗不是一蹴而就的，而是通過不斷學習并累積經(jīng)驗、不斷重復“理論學習-臨床實踐-培訓考核”學習循環(huán)，才能牢牢掌握各類血細胞的正常與病理性特點。

1.2、尿沉渣形態(tài)室間質(zhì)評 在尿沉渣形態(tài)學室間質(zhì)評8例錯報結果中，其中結晶、鹽類錯報4例，管型類錯報3例，細胞類錯報1 例。錯報的原因如下：⑴對結晶形態(tài)的多樣性認識不夠深刻，對同類結晶的多形態(tài)，特別是少見形態(tài)識別能力有待提高；⑵把管型中的白細胞誤認為上皮細胞，把白細胞誤認為紅細胞，檢驗人員存在對尿液中白細胞形態(tài)多樣性的認識不足問題，導致誤判；⑶人為失誤，其中1 例質(zhì)評錯報的原因是由于質(zhì)評結果填寫上報時，由于相關負責人不仔細認真核對原始數(shù)據(jù)而導致選擇了錯誤答案編碼代號。

從近11 年廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科在全國尿沉渣形態(tài)學室間質(zhì)評總體匯報結果來看，總體錯報率呈下降趨勢，特別是近3 年，符合率均為100.0%，說明本科室檢驗人員通過參與這些年的尿沉渣室間質(zhì)評活動，能從錯誤中吸取并積累形態(tài)經(jīng)驗，強化鞏固學習，不斷加深對尿沉渣形態(tài)特點的理解認識，對尿沉渣形態(tài)的檢驗水平正在逐漸提升。針對人為錯報這種低級失誤原因整改措施，筆者認為一方面可以實行嚴格的質(zhì)評數(shù)據(jù)上報雙人審核制度；另一方面，也建議衛(wèi)生健康委員會在結果上報網(wǎng)頁做一些設計方面的改進，比如在結果編碼后附帶標注對應細胞的名稱，相信通過這種上報流程或系統(tǒng)軟件設置上的改進能在一定程度避免這種人為失誤。

1.3、寄生蟲形態(tài)室間質(zhì)評 在寄生蟲形態(tài)學室間質(zhì)評方面，質(zhì)評總體成績較好，近11 年共錯報6 例，總體結果符合率達96.3%。但其中有4 次將布氏姜片吸蟲蟲卵誤判為肝片形吸蟲蟲卵（近11 年來寄生蟲形態(tài)室間質(zhì)評共出現(xiàn)布氏姜片吸蟲蟲卵次數(shù)才6 次），對布氏姜片吸蟲蟲卵誤判率竟高達66.7%。同樣的題目反復出錯，表明廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科檢驗人員對于布氏姜片吸蟲蟲卵和肝片形吸蟲蟲卵間的鑒別能力仍較欠缺，平時培訓整改措施不到位，所以接下來仍需要不斷強化培訓科室人員對這二者的形態(tài)的鑒別診斷。據(jù)相關資料分析，布氏姜片吸蟲蟲卵是常見人體寄生蟲卵中最大的蟲卵，和肝片形吸蟲蟲卵之間有高度的相似性，要準確區(qū)分兩者確有一定難度。但其實仔細根據(jù)質(zhì)評提供的蟲卵信息及形態(tài)特點，還是可以發(fā)現(xiàn)一些細微的區(qū)分點，如肝片形吸蟲蟲卵相對于布氏姜片吸蟲蟲卵，卵蓋略大、卵形縱徑略為細長，同時里面的卵黃細胞更為清晰易見［7］。

2、形態(tài)學室間質(zhì)評的心得體會與建議

衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心提供的形態(tài)學室間質(zhì)評圖片多為單個目標細胞，且圖片之間并無關聯(lián)，單憑一個目標細胞就判斷細胞類別，無疑是缺少支撐證據(jù)，缺乏底氣的，特別是在判斷一些形態(tài)相似的原幼細胞或不典型異常細胞的時候［9］。而細胞形態(tài)的判斷是一個綜合分析過程，染片的質(zhì)量、拍照的技術、細胞間關聯(lián)與比對、病史資料及其他輔助檢查等，均會影響判斷的準確度，盲目地只憑一個細胞就判斷類別，是片面的，不確定的，在實際工作中很容易造成錯誤的結論［10］。近年之所以會出現(xiàn)較多形態(tài)質(zhì)評圖片放棄評價的情況，正是因為質(zhì)評組織方無法提供更多的臨床資料、其他輔助檢查或其他比對細胞等佐證材料，以致不足以證明該細胞屬于哪個類別［11］。

除此之外，質(zhì)評考查內(nèi)容與臨床實際工作情況有一定不符，特別是對部分細胞形態(tài)答案選項的考查設計帶有一定的不合理性，比如在原始粒細胞、原始淋巴細胞、原始單核細胞等原始細胞間的識別判斷。因為在臨床實際工作中，根據(jù)2020 版《血細胞分析報告規(guī)范化指南》內(nèi)容“由于形態(tài)學的異質(zhì)性，原始淋巴細胞、原始粒細胞、原始單核細胞及原始巨核細胞等均推薦歸為‘原始細胞’進行分類計數(shù)”［13］要求，該指南和共識只要求形態(tài)檢驗人員必須掌握原始細胞的特點，在病史或細胞化學染色證據(jù)不詳?shù)那闆r下不建議判斷原始細胞所屬的系列。但在目前的血細胞形態(tài)質(zhì)評活動中，仍要求明確區(qū)分識別原始粒細胞、原始淋巴細胞、原始單核細胞等原始細胞。這些質(zhì)評圖片雖然備注了染色方法或放大倍數(shù)等信息，但在缺乏臨床病史、其他輔助檢查或化學染色資料的情況下，單純依靠檢驗人員的形態(tài)能力進行原始細胞類型識別，既不能保證結果的準確性，且與臨床實際工作也不相符。

筆者認為，室間質(zhì)評或許可以更換或者增加一種新的答題模式，在提供靜態(tài)圖譜的基礎上進一步提供對應圖譜的臨床資料來源，包括病史資料、檢驗指標或者同一張血片中的多個視野等，這樣來讓參評者綜合所有信息后再判斷多個視野里的細胞［12］，這樣或許更能體現(xiàn)出形態(tài)學室間質(zhì)評作為考核及培訓檢驗人員形態(tài)識別能力的作用。

綜上所述，筆者提出了一些淺顯的個人心得體會與建議，意在拋磚引玉，引起形態(tài)學業(yè)界內(nèi)同行們的共鳴與討論，提倡改進形態(tài)學室間質(zhì)評的考核方式，善用室間質(zhì)評活動來加強科室形態(tài)學人員能力培訓。通過提高檢驗人員的形態(tài)學檢驗水平，以提升檢驗醫(yī)療服務水平及檢驗人員在醫(yī)療業(yè)界內(nèi)的地位水平。