劉小娟　許可　倪遜等

【關(guān)鍵詞】急性呼吸衰竭;經(jīng)鼻高流量氧療;氣管插管;氧合;血氣分析

【中圖分類號】R563.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）08-0053-03

急性呼吸衰竭（ARF）是在多種因素下發(fā)生的嚴(yán)重肺通氣或（和）換氣功能障礙，繼而導(dǎo)致發(fā)生各種生理功能及代謝紊亂的綜合征。其具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展速度快以及致死率高等特點，對患者性命安全有極大威脅[1]。對于急性呼吸衰竭患者，臨床提出必須要采取及時、有效的處理干預(yù)，從而緩解患者疾病癥狀，挽救患者性命[2]。無創(chuàng)正壓通氣手段治療急性呼吸衰竭不必氣管插管，可經(jīng)口鼻面罩/全面罩等方法采用呼吸機(jī)輔助通氣，目前在國內(nèi)外臨床上均有較廣泛的使用。然而，該輔助通氣技術(shù)雖然在一定程度上能夠改善患者的呼吸狀況，但卻存在著供氧量有限、易引發(fā)多種不良反應(yīng)（如吸入性肺炎、口咽部不適等）的問題，對于患者預(yù)后改善效果仍然有限[3-4]。基于臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高和應(yīng)用愈漸完善，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）被引入急性呼吸衰竭治療當(dāng)中，該技術(shù)治療原理是通過鼻導(dǎo)管吸入的濕化與加溫氧療，確?；颊吆愣舛妊醯奈?，在治療的同時有利于改善患者呼吸功能[5-6]。本文就急性呼吸衰竭患者采取經(jīng)HFNC治療的有效性進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將82例急性呼吸衰竭患者的治療情況總結(jié)如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2016年8月至2020年8月重癥醫(yī)學(xué)科收治急性呼吸衰竭患者82例，依據(jù)硬幣法隨機(jī)進(jìn)行分組。觀察組41例，男性28例，女性13例，年齡32～76（54.21±4.85）歲;急性呼吸衰竭病因為社區(qū)獲得性肺炎20例，醫(yī)院獲得性肺炎5例，肺外原因致膿毒癥8例，其他8例;對照組41例中男性27例、女性14例、年齡33～74（53.96±4.75）歲，急性呼吸衰竭病因為社區(qū)獲得性肺炎16例，醫(yī)院獲得性肺炎7例，肺外原因致膿毒癥11例，其他7例。兩組患者性別、年齡以及急性呼吸衰竭病因等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），符合研究可比性原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲;（2）呼吸頻率超過每分鐘25次;（3）氧合指數(shù)（PaO/FiO）不超過200mmHg（1mmHg=0.133kPa）;（4）動脈二氧化碳分壓（PaCO）低于45mmHg;（5）依從性較好，且神志正常者;（6）血流動力學(xué)穩(wěn)定;（7）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性呼吸疾病;（2）慢性呼吸衰竭急性加重者;（3）嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少;（4）血流動力學(xué)異常;（5）呼吸頻率在40次/min以上的呼吸衰竭惡化者;（6）器官功能障礙轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者;（7）存在嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少者;（8）合并嚴(yán)重的肺大皰者。

1.2方法

1.2.1治療方法

全部患者入院之后采取常規(guī)方法積極治療原發(fā)疾病，使用鹽酸氨溴索予以化痰。

觀察組予以患者HFNC，儀器選擇新西蘭費雪派克公司生產(chǎn)的呼吸濕化治療儀（型號：AIRVOTM型）：自動加溫加濕，開始時予以50L/min流量、100%氧濃度;之后結(jié)合患者自身耐受度與氧飽和度相應(yīng)的調(diào)整流量與吸入氧濃度（FiO），維持患者的氧飽和度在93%之上;至少治療2天，在患者病情狀況好轉(zhuǎn)之后，再慢慢降低各項高流量氧療參數(shù)，至流量低于40L/min、氧濃度40%以下，轉(zhuǎn)為氧療（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min），若患者病情嚴(yán)重需氣管插管，則轉(zhuǎn)為氣管插管。

對照組予以患者面罩吸氧。開始氧流量設(shè)置超過10L/min，維持患者氧飽和度在93%以上，至患者病情狀況好轉(zhuǎn)或病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)而行氣管插管。

1.2.2氣管插管指征

若有下列任一情況，及時采取氣管插管[7]：（1）血液動力學(xué)狀態(tài)異常：收縮壓（SBP）低于90mmHg，平均動脈壓（MAP）低于65mmHg，或SBP與基礎(chǔ)值相較降低20%;（2）意識障礙持續(xù)嚴(yán)重，或經(jīng)治療并無改善，格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于12分;（3）嚴(yán)重酸中毒，pH值低于7.2;（4）出現(xiàn)大量氣道分泌物;（5）氧飽和度低于90%持續(xù)時間超過5min。

1.3觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者治療28d氣管插管率;（2）觀察兩組患者治療前及治療48h血氣分析、氧合狀況：采集兩組上述時間段的肘動脈血及靜脈血，并借助深圳市麥迪聰公司的血氣分析儀（型號為BG-800E型）測定患者的動脈血氧分壓（PaO）、PaCO，通過邁瑞Mindray血氧飽和度監(jiān)測儀（型號：PM-60型）測定血氧飽和度（SaO），計算PaO/FiO。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

采取SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）進(jìn)行表達(dá)，數(shù)據(jù)間比較使用t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行表達(dá)，數(shù)據(jù)間比較使用χ檢驗。以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療28d氣管插管率比較

觀察組中患者28d氣管插管9例（21.95%），對照組中患者28d氣管插管22例（53.66%）;觀察組患者28d氣管插管率與對照組比較，差異顯著（χ=8.765，P<0.05）。

2.2兩組患者

治療前及治療48h血氣分析與氧合狀況比較治療前，兩組患者動脈PaO、動脈PaCO、SaO及PaO/FiO相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療48h后，兩組患者上述監(jiān)測指標(biāo)較治療前均有不同程度改善，并且觀察組患者動脈血PaO、SaO及PaO/FiO均較對照組高（P<0.05），而動脈PaCO較對照組低（P<0.05），見表1。

3討論

急性呼吸衰竭患者由于病情發(fā)展速度快，會對全身各器官機(jī)能代謝造成嚴(yán)重影響，繼而患者伴隨著程度不同的低氧血癥發(fā)生，若不能及時、有效地采取對癥處理，將會直接威脅到患者性命。目前臨床針對急性呼吸衰竭的治療通常是以及時解除酸中毒狀況、改善通氣功能、控制缺氧所致?lián)p害等為主要目標(biāo)與原則[8-9]。根據(jù)這一治療目標(biāo)及原則，除了給予急性呼吸衰竭患者積極的抗感染、補液、糾正電解質(zhì)紊亂以及擴(kuò)張肺部血管等措施治療外，予以呼吸支持治療也至關(guān)重要。

氧療是治療急性呼吸衰竭的有效手段之一，目的是在于提高輸入氣體中的氧氣含量，促進(jìn)患者缺氧狀態(tài)的緩解或糾正[10]。常規(guī)氧療對患者通氣及氧合功能的改善雖有一定效果，然而作用有限，仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)常規(guī)氧療后需要行氣管插管，有報道指出[11]，常規(guī)氧療后的再插管率可達(dá)15.0%～21.3%。故而有必要尋求一種更有效且能夠減少再插管率的氧療方案。HFNC是治療急性呼吸衰竭的另一種氧療手段，近年在國內(nèi)臨床上得到了逐步的推廣和使用，多項資料顯示[12-13]，HFNC對氧流速度的變化決定了提供的氧濃度，當(dāng)流速越高時、氧濃度也就越高，提高氧濃度的同時也會提高氣道壓力。HFNC對各種原因所致急性呼吸衰竭的治療效果不亞于無創(chuàng)通氣技術(shù)，在降低再插管率方面效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者28d內(nèi)氣管插管率明顯低于對照組（P<0.05），提示在急性呼吸衰竭患者治療中，HFNC有助于降低氣管插管率;這與Frat等[14]研究報道相符。另外，治療48h后，觀察組患者動脈PaO、動脈PaCO、SaO及PaO/FiO均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示HFNC能夠更有效改善急性呼吸衰竭患者的血氣分析及氧合狀況，效果優(yōu)于傳統(tǒng)氧療。分析可能原因如下。（1）高流量氧療對于吸入的氣體通過預(yù)先的加熱濕化，提供給患者的氣體溫度在37℃、濕度在100%，此參數(shù)值接近人體體溫，能夠確保良好的氣道氣流動力學(xué)維持，保證黏液纖毛有效的清除能力，可避免痰液形成黏稠的分泌物，從而促進(jìn)痰液的排出，保障呼吸道的順暢程度;（2）高流量氧療的呼氣末正壓效應(yīng)，患者在閉口呼吸時，以高流量氣流所形成的適宜呼氣末正壓，有利于改善患者氧合[15];（3）經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣下，持續(xù)提供的高流量氧療能夠作用于對咽部死腔的氣道吹氣，從而維持咽部氣體良好的氧濃度，通過有效的清洗減少解剖死腔，降低呼氣阻力，改善通氣;（4）高流量氧療所提供的吸氧濃度可在21%～100%相應(yīng)調(diào)整，氣體氧濃度并不受患者呼吸狀態(tài)影響，有改善患者氧合的作用;（5）與面罩吸氧方法相比，高流量氧療有利于減少面罩帶給患者的不適壓迫，便于患者早期床邊活動，且能夠?qū)崿F(xiàn)與他人的輕松交談，佩戴的舒適感也使患者治療舒適度有所提高，有利于緩解其焦慮、恐懼等不良心理情緒，保證其心情平緩，從而減輕其應(yīng)激反應(yīng)，更易于患者提高治療耐受度。以上原因均可認(rèn)為是高流量氧療治療急性呼吸衰竭患者降低氣管插管率、改善氧合的重要影響因素。劉春艷等[16]在一項關(guān)于82例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究中，指出經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠更好地促進(jìn)患者動脈PaCO、SaO等臨床指標(biāo)的改善，優(yōu)于常規(guī)氧療方法。其研究在一定程度上也佐證了本文觀點。

本次研究因受到樣本量、時間等的限制，并未進(jìn)一步對不同治療方式下患者死亡率及其他指標(biāo)（如氧療舒適度、耐受性等）進(jìn)行分析，有待于后續(xù)通過更大量樣本的報道予以深入研究。

綜上所述，對急性呼吸衰竭患者采取HFNC治療方案，能夠有效改善患者的動脈血氣及氧合狀況，對于降低患者的氣管插管率有良好助益，值得在臨床上推廣應(yīng)用。