楊梅

金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院眼科，山東濟(jì)寧 272200

新生血管性青光眼屬于臨床常見疾病， 由于虹膜表面、前房角形成新生血管以及纖維血管膜，將導(dǎo)致前房角關(guān)閉，進(jìn)而繼發(fā)青光眼[1]。該病治療難度大，致盲率高， 對患者的生理、 心理健康均存在嚴(yán)重威脅。 對新生血管性青光眼，臨床多予手術(shù)治療，如濾過性手術(shù)、睫狀體冷凍等，雖然能夠在一定程度上改善患者的視力、眼壓等，但由于無法消除虹膜新生血管，故難以保障手術(shù)療效，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，有必要探討更為可靠的治療方案[2-3]。 而近年來研究指出， 眼內(nèi)新生血管的產(chǎn)生與血管內(nèi)皮生長因子作用有著密切關(guān)聯(lián)，故考慮從該角度入手聯(lián)合治療[4-5]。雷珠單抗為臨床常用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物， 在眼內(nèi)新生血管性疾病以及出血性疾病的治療中均有一定應(yīng)用[6]。 基于此，該次研究選擇醫(yī)院2020 年1—12月收治的新生血管性青光眼患者90 例，通過隨機(jī)對照，探討小梁切除術(shù)+視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療與聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)治療的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治新生血管性青光眼者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足新生血管性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，單眼發(fā)病[7]；②術(shù)前最佳矯正視力＜0.1；③眼壓＞24 mmHg；④對研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②特殊生理時(shí)期如妊娠者；③既往眼部手術(shù)史者；④雷珠單抗過敏者；⑤并發(fā)視網(wǎng)膜脫落或其他類型青光眼者。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分組，對照組45 例，男24 例，女 21 例；年齡 40～75 歲，平均（57.36±8.40）歲；左眼20 例，右眼 25 例。 觀察組 45 例，男 25 例，女 20 例；年齡 41～75 歲，平均（58.02±8.48）歲；左眼 21 例，右眼24 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 研究已申報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用小梁切除術(shù)+視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，小梁切除術(shù)中應(yīng)用局部麻醉，行以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，以角膜緣為基底4 mm×4 mm的1/2 厚度的鞏膜瓣，分離至角鞏膜緣，并在鞏膜下瓣置入0.5 mg/mL 的絲裂霉素C （國藥準(zhǔn)字H3102 0504，規(guī)格：2 mg∶10 mL）棉片 4 min，沖洗鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下組織。在角膜緣9 點(diǎn)進(jìn)行前房穿刺，釋放房水后切除1.5 mm×2.0 mm 小梁組織，再進(jìn)行虹膜根切除，先對鞏膜瓣頂角縫合1 針固定鞏膜，而后再縫合1～2 針進(jìn)行縫線的調(diào)節(jié)，縫合球結(jié)膜，在角膜穿刺位置注入平衡鹽液， 恢復(fù)前房后， 以妥布霉素地塞米松（國藥準(zhǔn)字 H20020496，規(guī)格：3 g）包眼。 術(shù)后 1～3 周內(nèi)，進(jìn)行2～3 次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，間隔時(shí)間7 d。光凝范圍取視盤上、下、鼻側(cè)1.5 PD 外，黃斑中心凹顳側(cè)2.0 PD，以血管弓為上下界限，向前到赤道。 周邊部光斑 200～300 μm， 能量控制為 150～250 mW，后極部光斑 50～150 μm，能量 100～150 mW。 Ⅲ級光斑，曝光 0.1～0.2 s，總 1 500～2 000 點(diǎn)。 術(shù)后采用雙氯芬酸鈉（國藥準(zhǔn)字 H20067445，規(guī)格：5 mL:5 mg）滴眼，4 次/d。

觀察組則先行玻璃體腔內(nèi)注射液雷珠單抗，術(shù)前3 d 滴左氧氟沙星（國藥準(zhǔn)字H20217093，規(guī)格：5 mL:24.4 mg）、普拉洛芬（國藥準(zhǔn)字 H20133099，規(guī)格：5 mL:5 mg），術(shù)前常規(guī)散瞳與表面麻醉，鋪巾開瞼后，前房穿刺降低眼壓，采用1 mL 注射器抽取雷珠單抗（注冊證號 S20170003，規(guī)格：10 mg/mL,每瓶裝量為0.20 mL）0.05 mL， 在角膜緣后5 cm 位置緩慢注射，拔除針頭后以濕潤棉簽按壓2 min。 術(shù)畢涂抹抗生素包眼。術(shù)后3～7 d 聯(lián)合采用小梁切除術(shù)+視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。完全控制，術(shù)后1 個(gè)月停用青光眼藥物，眼壓9～21 mmHg；部分控制：仍然需要維持性用藥，眼壓穩(wěn)定在9～21 mmHg；手術(shù)失?。盒g(shù)后繼續(xù)用藥，眼壓＞21 mmHg?？傆行?完全控制率+部分控制率。 ②兩組最佳矯正視力與眼壓比較。最佳矯正視力與眼壓（采用裂隙燈Goldmann 壓平眼壓計(jì)進(jìn)行檢測）分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月檢測，均測量的3 次取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 ③兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采用全自動血液流變分析儀檢測血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板黏附率（PADT）水平進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率較對照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組最佳矯正視力與眼壓比較

術(shù)前兩組最佳矯正視力、 眼壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后兩組最佳矯正視力水平均上升，觀察組更高，眼壓水平均降低，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者最佳矯正視力與眼壓比較 （）

表2 兩組患者最佳矯正視力與眼壓比較 （）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值最佳矯正視力術(shù)前 術(shù)后眼壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后0.52±0.10 0.50±0.11 0.903 0.369（1.09±0.14）*（1.23±0.16）*4.417<0.001 42.68±5.54 43.12±5.27 0.386 0.700（17.12±4.30）*（13.24±4.13）*4.366<0.001

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組PV、HCT、PADT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后兩組 PV、HCT、PADT 水平均降低，觀察組水平較對照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別PV（mPa/s）術(shù)前 術(shù)后HCT（%）術(shù)前 術(shù)后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值1.74±0.24 1.76±0.22 0.412 0.681（1.50±0.19）*（1.32±0.17）*4.736<0.001 49.62±4.84 50.12±4.91 0.487 0.628（43.25±4.66）*（35.76±4.25）*7.967<0.001 PADT（%）術(shù)前 術(shù)后37.42±4.06 37.55±4.15 0.150 0.881（30.17±3.21）*（25.48±3.12）*7.028<0.001

3 討論

新生血管性青光眼為眼科常見病，由于纖維血管組織的不斷增值，可抑制房水流出，進(jìn)而引發(fā)房角關(guān)閉、角膜內(nèi)皮增生，增加眼壓，如未得到及時(shí)治療，可造成不可逆視力喪失，對患者健康存在嚴(yán)重威脅[8-9]。目前對該病，臨床治療以手術(shù)、激光等方法為主，小梁切除術(shù)屬于治療該病的常用術(shù)式， 能夠有效改善患者癥狀，但手術(shù)成功率不高，難以從根本上解決患者的視網(wǎng)膜血氧供應(yīng)不足的問題，復(fù)發(fā)率很高[10-11]。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，能夠光凝視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，預(yù)防血管形成， 可減滅眼感光細(xì)胞線粒體， 降低耗氧量，但無法根除眼周虹膜粘連，術(shù)后再次眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)高[12]。 近年來有研究指出，該病的發(fā)生、進(jìn)展和視網(wǎng)膜缺血引發(fā)血管生成因子釋放存在密切關(guān)聯(lián)。眼部缺血缺氧，可造成視網(wǎng)膜分泌血管生成因子，促使微血管擴(kuò)張，增加血管通透性，在新生血管跨越前房角后，房水無法排除，故而眼壓會升高，進(jìn)而激發(fā)青光眼[13]。 雷珠單抗屬于臨床常用抗血管生成因子藥物， 有利于促進(jìn)新生血管萎縮， 并能抑制瘢痕形成。該藥物通過玻璃體腔內(nèi)注射后，可阻斷血管生成因子和受體的結(jié)合，促使新生血管消退，為小梁切除術(shù)的開展提供有利條件，還能夠調(diào)控視網(wǎng)膜-血屏障的通透性，加快滲液吸收，改善患者視功能[14]。 此外，有研究指出，該藥物也能夠減少炎癥因子的滲出，對改善機(jī)體炎癥反應(yīng)也有一定作用， 可減少術(shù)后濾泡瘢痕化以及濾過通道阻塞， 對控制術(shù)后眼壓也有較好作用[15]。

該次研究中，觀察組聯(lián)用雷珠單抗治療后，總有效率較對照組高（97.78% vs 82.22%）（P＜0.05），說明該方案可提高對新生血管性青光眼的治療效果。 吳瓊等[16]研究中，觀察組聯(lián)用雷珠單抗治療后，總有效率較對照組高（96.67% vs 80.00%）（P＜0.05）。其結(jié)果與該次研究一致，佐證了聯(lián)用雷珠單抗治療的價(jià)值。觀察組術(shù)后最佳矯正視力（1.23±0.16）高于對照組，眼壓（13.24±4.13）mmHg 低于對照組（P＜0.05），說明該方案有利于提高患者視力，降低患者眼壓。常虹等[17]研究中，觀察組聯(lián)合雷珠單抗治療1 月后，最佳矯正視力與眼壓分別為（1.24±0.23）、（15.57±3.69）mmHg，均較對照組高（P＜0.05），也證實(shí)了其方案對改善青光眼患者術(shù)后視力與眼壓的作用。 而在血液流變學(xué)指標(biāo)上， 該次研究觀察組術(shù)后PV、HCT、PADT 水平分別為 （1.32±0.17）mPa/s、（35.76±4.25）%、（25.48±3.12）%，均小于對照組（P＜0.05），則說明聯(lián)用雷珠單抗有利于改善眼部局部血液循環(huán)，可暢通血管通路，避免生產(chǎn)新的血管。 楊玉春[18]研究中觀察組采用雷珠單抗聯(lián)合治療后，PV、HCT、PADT 水平分別為（1.30±0.16）mPa/s、（36.52±4.43）%、（25.25±2.71）%，均小于對照組（P＜0.05），也佐證了雷珠單抗對改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)的作用。

綜上所述， 對新生血管性青光眼采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合小梁切除術(shù)+視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療療效可靠，能夠降低患者眼壓，提高患者視力，有利于改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，值得推廣。