夏苗，楊龍，郭李玲

甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，甘肅平?jīng)?744000

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（benign metastasizing leionmyoma，BML）是非常少見(jiàn)的形態(tài)學(xué)良性但可轉(zhuǎn)移的平滑肌腫瘤。 臨床上以子宮肌瘤術(shù)后數(shù)年發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)為特征，也可累及后腹膜、縱膈淋巴結(jié)、軟組織或骨，但以肺部轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)[1]，稱(chēng)為肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leion-myoma，PBML)。患者均為女性，既往有子宮平滑肌瘤病史，后出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性多發(fā)性病灶，易誤診為粟粒性肺結(jié)核或惡性腫瘤肺內(nèi)播散[2]，該文報(bào)道1 例肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病例， 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行討論。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，58 歲，11 年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮多發(fā)性平滑肌瘤切除手術(shù)， 入院前2 周不明原因出現(xiàn)胸悶、氣短不適，活動(dòng)后明顯加重，休息后略有緩解，伴右側(cè)胸痛，無(wú)心慌、心悸，無(wú)反酸、燒心。 胸部CT 顯示：①右側(cè)大量胸腔積液并右肺組織受壓膨脹不全。②雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤多考慮，見(jiàn)圖1；抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌γ 干擾素(-)陰性；癌胚抗原 1.45 ng/mL（參考值0～8.2 ng/mL,甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），糖類(lèi)抗原CA-211 2.14 ng/mL（參考值＜3.3 ng/mL,甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）， 糖類(lèi)抗原CA1256.5 U/mL（參考值＜35 U/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），糖類(lèi)抗原Ca724 2.35 U/mL（參考值 0～6.9 U/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），胃泌素釋放肽前體20 pg/mL（參考值28.3～65.7 pg/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；心臟彩超及腹部彩超未見(jiàn)明顯異常；心電圖示：廣泛ST-T 改變。 手術(shù)指征明確， 術(shù)中切除增厚壁層胸膜及中葉肺門(mén)部不規(guī)則質(zhì)硬腫物。

圖1 患者術(shù)前CT 表現(xiàn)(右側(cè)大量胸腔積液及中葉肺門(mén)部結(jié)節(jié)、左肺多發(fā)結(jié)節(jié))

1.2 病理資料

1.2.1 巨檢 （右側(cè)胸膜）灰白灰紅不整形組織一堆，大小14 cm×13 cm×3 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)中，可見(jiàn)黏液性物。（右肺）灰紅不整形組織，大小7 cm×4 cm×2 cm，切面灰白，質(zhì)中，局部黏液樣變。

1.2.2 鏡檢 右側(cè)胸膜及右肺瘤組織呈束狀、編織樣排列，細(xì)胞核長(zhǎng)梭形，兩端鈍圓，胞漿紅染，間質(zhì)黏液樣變性，黏液組織中的瘤細(xì)胞呈星網(wǎng)狀，胞漿較少，未見(jiàn)明顯異型性及凝固性壞死，核分裂像少見(jiàn)，見(jiàn)圖2。

圖2 瘤組織鏡下表現(xiàn)(瘤組織呈束狀，間質(zhì)黏液樣變性，細(xì)胞良性分化)×100

1.2.3 免疫組化 瘤細(xì)胞 Vimentine(+)，Desmine(+)，SMA(+)，H-cald(+)，ER(+)，PR(+)，CD10(+)，S-100(-)，TTF-1(-)，CD68(-)，CD34 血管(+)，HBME-1(-)，CD45(-)，CKP(-)，D2-40(-)，KI67 增殖指數(shù)(＜7%)，見(jiàn)圖 3。

圖3 瘤組織免疫組化染色結(jié)果(×100)

結(jié)合患者子宮平滑肌瘤病史及免疫組化ER(+)，PR(+)診斷為：肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性黏液樣平滑肌瘤。

2 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的良性腫瘤，可分為經(jīng)典平滑肌腫瘤、上皮樣平滑肌腫瘤、奇異核平滑肌瘤、 黏液樣平滑肌腫瘤及良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤等[3]。 良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后，并除外有其他部位（如消化道等）平滑肌瘤后才被診斷， 最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，1939 年Steiner 首次報(bào)道[4]。 肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（PBML）最常見(jiàn)于有子宮肌瘤病史的絕經(jīng)前女性， 發(fā)生于術(shù)后或治療后3個(gè)月～20 年（平均14.9 年），但也有報(bào)道個(gè)別病例發(fā)生于絕經(jīng)期女性和男性患者[5-6]。 該次病例為子宮多發(fā)性平滑肌瘤“子宮全切術(shù)”11 年后發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，患者年齡58 歲，因行子宮全切術(shù)，故無(wú)法判定為絕經(jīng)前或絕經(jīng)期女性

關(guān)于PBML 的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PBML 來(lái)源于良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，其發(fā)生機(jī)制可能是由于患者接受了子宮肌瘤或子宮切除術(shù)及刮宮術(shù)，腫瘤通過(guò)血管逐步定植于肺內(nèi)，最終發(fā)展為肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤[7]，但此學(xué)說(shuō)不能解釋部分病例在早期同時(shí)出現(xiàn)子宮原發(fā)性平滑肌瘤及肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。 有人認(rèn)為其是因?qū)Υ萍に胤磻?yīng)而導(dǎo)致的多發(fā)性平滑肌原位增生，為良性病變[3]，也就是說(shuō)平滑肌瘤的病變可先后發(fā)生于子宮、肺、腹膜、軟組織或骨組織等。 對(duì)于雌激素抗體陽(yáng)性及孕激素抗體陽(yáng)性的病人使用抗激素治療可使腫瘤縮小， 支持此觀點(diǎn)， 但對(duì)于絕經(jīng)期或男性患者出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤卻無(wú)法支持此觀點(diǎn)。 也有人認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性分化好的子宮平滑肌肉瘤， 而肺部為良性病變或低度惡性變[8]，但國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者對(duì)此存疑[9-10]。

PBML 需結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果綜合診斷：①有子宮平滑肌瘤手術(shù)史； ②影像學(xué)提示肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)； ③病理診斷支持良性平滑肌瘤且免疫組化標(biāo)記ER 及PR 呈陽(yáng)性表達(dá)。 該次病例患者11年前曾行子宮平滑肌瘤切除術(shù)，CT 顯示胸膜增厚及肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，病理鏡下可見(jiàn)瘤組織成束狀、編織樣排列，細(xì)胞梭形，病理性核分裂象未見(jiàn)，無(wú)明顯異形性及凝固性壞死形成，間質(zhì)黏液樣變性，符合平滑肌瘤鏡下改變。 免疫組化標(biāo)記 Desmine、SMA、H-cald陽(yáng)性，提示肌源性，S-100、CD34 陰性可排除神經(jīng)源性及血管源性，ER、PR 陽(yáng)性提示雌激素依賴(lài)，結(jié)合KI67增殖指數(shù)(＜7%)診斷為：肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性黏液樣平滑肌瘤。 需與以下疾病相鑒別：①平滑肌肉瘤：明顯的細(xì)胞異型性、 病理性核分裂像及壞死有助于平滑肌肉瘤的診斷， 且平滑肌肉瘤很少且弱表達(dá)ER 及PR。 ②肺原發(fā)性平滑肌瘤：此瘤少見(jiàn)，呈孤立性結(jié)節(jié)樣，瘤組織中可見(jiàn)殘留的肺泡組織。③纖維平滑肌瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤：以纖維平滑肌為主要成分，同時(shí)伴有纖毛上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮成分，不表達(dá)雌孕激素受體。④肺淋巴管平滑肌瘤病： 主要表現(xiàn)為淋巴系統(tǒng)內(nèi)平滑肌結(jié)節(jié)樣或彌漫性增生，病理切片鏡下見(jiàn)肺組織內(nèi)平滑肌小結(jié)節(jié)，免疫組化標(biāo)記HMB45 陽(yáng)性表達(dá)[11-13]。

PBML 的治療包括手術(shù)切除、 內(nèi)分泌輔助治療及密切觀察。 對(duì)具有手術(shù)指征可切除的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，首先手術(shù)治療，手術(shù)治療效果肯定，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)對(duì)于多發(fā)性小結(jié)節(jié)無(wú)法完全切除[14]。 激素依賴(lài)型BML 可采用激素去勢(shì)或激素治療法， 效果好，但可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[15]。 雌激素自然下降的終止妊娠及絕經(jīng)期女性，可采用觀察療法，密切隨訪患者腫瘤消退情況。 由于BML 少見(jiàn)，臨床治療方案不成熟， 手術(shù)效果滿意的患者是否需要內(nèi)分泌輔助治療尚無(wú)統(tǒng)一定論[16-18]。

綜上所述，BML 是一種臨床罕見(jiàn)、過(guò)程緩慢、預(yù)后相對(duì)較好的疾病。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)并有子宮平滑肌瘤病史的女性患者，應(yīng)警惕PBML 的發(fā)生。PBML 的發(fā)生機(jī)制尚不明確， 其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理活檢。 PBML 的治療方案無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要在大量病例資料積累的基礎(chǔ)上探討合理的治療方案。