謝佳亮

淮安市漣水縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安 223400

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）臨床應(yīng)用廣泛，通過人工關(guān)節(jié)置換病損關(guān)節(jié)，能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，以改善患者生活質(zhì)量[1-2]。 但THA 術(shù)對機(jī)體損傷較大，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，加之該手術(shù)患者多為老年群體，對手術(shù)耐受性欠佳，使得臨床對手術(shù)麻醉提出嚴(yán)格要求[3-4]。全身麻醉為老年THA 術(shù)患者常用方式，可確保手術(shù)順利進(jìn)行，但術(shù)中會引起較大血流動力學(xué)波動，增加手術(shù)風(fēng)險[5-6]。腰叢神經(jīng)阻滯則為區(qū)域麻醉方式， 在B 超+神經(jīng)刺激器輔助下定位準(zhǔn)確，給藥后可滿足髖部區(qū)域麻醉需求，且阻滯腰叢神經(jīng)后能阻斷手術(shù)創(chuàng)傷上傳傳導(dǎo)， 從而進(jìn)一步減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。 相關(guān)研究指出，若能于全身麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合腰叢神經(jīng)阻滯， 不僅便于麻醉管理，還可減少循環(huán)抑制[7-8]。 鑒于此，該研究選取該院 2019 年 6 月—2021 年 6 月行 THA 治療的老年患者82 例，采用腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行THA 治療的老年患者82 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（41 例）和觀察組（41 例）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男22 例，女19例；年齡 60～77 歲，平均（68.94±5.12）歲；手術(shù)部位：25 例左側(cè)，16 例右側(cè)；ASA 分級：22 例Ⅱ級，19 例Ⅲ級。 觀察組男 24 例，女 17 例；年齡 60～79 歲，平均（69.04±5.17） 歲； 手術(shù)部位：27 例左側(cè)，14 例右側(cè)；ASA 分級：24 例Ⅱ級，17 例Ⅲ級。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行THA 術(shù)治療；年齡≥60 歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；視覺及聽力正常；精神狀態(tài)正常，可良好溝通； 患者及家屬簽署麻醉知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重感染性疾病者；合并惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；心肺功能難以耐受手術(shù)者；循環(huán)系統(tǒng)障礙者。

1.3 方法

兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢測，建立靜脈通道，并監(jiān)測患者生命體征伴。對照組予以全身麻醉：全麻誘導(dǎo)插管后依次靜注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚及順式阿曲庫銨，切皮前追加舒芬太尼；麻醉維持予以 2～4 mg/（kg·h）丙泊酚、1.5%～2.0%七氟醚，并持續(xù)泵注瑞芬太尼、順式阿曲庫銨， 手術(shù)完成前20 min 漸次停用肌松、鎮(zhèn)痛藥物。觀察組予以腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉：借助B 超+神經(jīng)刺激儀阻滯患側(cè)腰叢神經(jīng)， 完成定位后注射0.375%羅哌卡因20 mL，待阻滯成功15 min后，行全身麻醉，方法同對照組，藥物劑量依據(jù)麻醉情況調(diào)整。兩組術(shù)中均密切觀察患者生命體征變化。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組氣管插管時（T0）、手術(shù)切皮前 1 min（T1）、縫合切口時（T2）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化。②術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間。③術(shù)后疼痛情況：于術(shù)后2、12 h 時，采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組疼痛情況，0～10 分，由患者主觀判斷，得分越高越痛。 ④術(shù)后不良事件：記錄兩組術(shù)后蘇醒期躁動、惡心嘔吐及嗜睡等不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

觀察組 T1、T2 時 HR、MAP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值T0 HR（次/min） MAP（mmHg）T1 HR（次/min） MAP（mmHg）77.32±7.25 76.95±7.22 0.232 0.818 95.48±8.52 95.52±8.56 0.021 0.983 80.58±7.82 86.39±7.91 3.345 0.001 101.25±9.32 108.44±9.53 3.454 0.001 T2 HR（次/min） MAP（mmHg）86.33±8.12 92.45±8.36 3.362 0.001 105.89±10.22 114.52±10.89 3.700<0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組術(shù)后呼吸恢復(fù)、 拔管及定向力恢復(fù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比[（），min]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比[（），min]

組別 術(shù)后呼吸恢復(fù)時間 拔管時間 定向力恢復(fù)時間觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值9.58±1.26 12.34±2.02 7.423<0.001 18.52±2.14 22.74±2.23 8.743<0.001 21.36±2.85 26.74±3.12 8.152<0.001

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況對比

觀察組術(shù)后2、12 h 時VAS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況對比[（），分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況對比[（），分]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值2.12±0.43 2.87±0.48 7.452<0.001 1.53±0.32 2.15±0.41 7.633<0.001

2.4 兩組術(shù)后不良事件對比

對照組出現(xiàn)4 例惡心嘔吐，2 例蘇醒期躁動，2例嗜睡，不良事件發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，1 例蘇醒期躁動，不良事件發(fā)生率為4.88%（2/41）。 兩組不良事件相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

THA 是臨床治療老年股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等多種疾病的重要手段， 可盡快恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，加快活動能力復(fù)常。但THA 術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中操作可引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，造成生命體征波動，且術(shù)后疼痛明顯，使得臨床對麻醉要求尤為嚴(yán)格[9-10]。 同時，老年群體常伴有心肺等重要器官功能障礙、 儲備代償能力低下等問題，一旦術(shù)中血流動力學(xué)波動過大，則可促使心率加快、血壓升高，增大心血管意外風(fēng)險，導(dǎo)致患者難以達(dá)到快速康復(fù)效果， 故選取適宜的麻醉方式至關(guān)重要[11-12]。

全身麻醉為當(dāng)前THA 術(shù)常用方式，通過靜脈輸注麻醉藥物，可起到良好中樞抑制效果，以阻斷疼痛向大腦傳導(dǎo)，加快患者意識消失、骨骼肌松弛，確保手術(shù)順利完成[13-14]。 但臨床長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，全身麻醉難以及時阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激傳導(dǎo)， 仍會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，加快腦垂體及腎上腺及時分泌，從而引起術(shù)中血流動力學(xué)波動，且全身麻醉若想取得理想鎮(zhèn)痛效果，需加大阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量，導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險增加[15]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組 T1、T2 時 HR、MAP 為[（80.58±7.82）次/min、（101.25±9.32）mmHg]、[（86.33±8.12）次/min、（105.89±10.22）mmHg]，低于對照組（P＜0.05），術(shù)后呼吸恢復(fù)、拔管及定向力恢復(fù)時間短于對照組，術(shù)后2、12 h 時VAS 評分低于對照組， 術(shù)后不良事件少于對照組（P＜0.05）， 表明腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在老年THA 術(shù)中應(yīng)用效果確切，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間，且不良事件發(fā)生率低。 馬立君等[16]研究顯示，觀察組 T1、T2 時 HR、MAP [（81.23±8.19） 次/min、（101.33±9.56）mmHg]、[（85.76±8.82）次/min、（104.58±11.35）mmHg]低于對照組（P＜0.05），術(shù)后拔管時間為（18.57±1.96）min，短于對照組（P＜0.05），與該研究結(jié)果具有一致性。 腰叢神經(jīng)是從腰椎椎管發(fā)出的神經(jīng)根，穿過腰椎椎間孔，經(jīng)交織后行走在腰大肌內(nèi)或深面的神經(jīng)叢， 主要支配下肢的感覺及運(yùn)動。 而經(jīng)腰叢神經(jīng)阻滯后可直接阻斷下肢感覺及運(yùn)動功能， 抑制手術(shù)部位疼痛等刺激信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)， 使刺激信號降低至產(chǎn)生中樞敏化的閾值以下，從而實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛，利于減少COR、CRP、NE 等物質(zhì)釋放， 降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[17-18]。 同時，在THA 術(shù)中，腰叢神經(jīng)阻滯僅對單側(cè)下肢起效， 不會過度抑制機(jī)體循環(huán)生理功能，特別是對于老年患者而言，不影響回心血量等， 利于保證心臟等重要臟器血氧供應(yīng)平衡，降低手術(shù)風(fēng)險。腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合使用后可協(xié)同增效，進(jìn)一步擴(kuò)大阻滯范圍，增強(qiáng)下肢刺激信號上傳抑制效果，以全面阻斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，確保手術(shù)順利進(jìn)行，且聯(lián)用后還可減少全麻藥物使用劑量， 預(yù)防藥物劑量過大對循環(huán)系統(tǒng)的影響，減少圍術(shù)期不良事件發(fā)生。

綜上所述， 腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可抑制老年THA 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)， 減輕血流動力學(xué)波動，加快患者術(shù)后呼吸恢復(fù)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良事件發(fā)生。