王賢正，李江虹

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院燒傷整形科，江蘇南京 246000

大面積燒傷一般指燒傷面積≥50%皮膚表面燒傷，患者病情嚴(yán)重、生命體征穩(wěn)定性差，易并發(fā)吸入性損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、刺激性咳嗽、肺部哮鳴音等癥狀，治療難度較大，需積極治療控制，以保持患者生命體征穩(wěn)定[1-2]。但患者受傷后，受其免疫能力低下、長時間抗生素治療、醫(yī)院耐藥菌株等因素影響，易出現(xiàn)病原菌皮膚創(chuàng)面、呼吸道創(chuàng)面定植感染情況，誘發(fā)全身感染，增加患者多器官功能衰竭、敗血癥、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。 綜合治療指在治療期間結(jié)合患者損傷情況實施全面性、 細(xì)致性治療方案，以滿足患者不同癥狀控制治療效果，改善預(yù)后。 為此，該次選取該院 2018 年 1 月—2021 年 7 月期間接收的92 例大面積燒傷合并吸入性損傷伴全身感染患者為研究對象，分析其臨床特征，并分析綜合治療對全身感染患者的治療效果， 以為臨床對大面積燒傷合并吸入性損傷患者全身感染防治工作提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選取該院接收的92 例大面積燒傷合并吸入性損傷伴全身感染患者為研究對象， 以不同治療方案將其分為對照組（n=59）、觀察組（n=33）。對照組：男 37 例、女 22 例；年齡 4～71 歲，平均（37.42±5.77）歲；燒傷面積 50%～80%，平均（67.33±4.29）%。 觀察組：男 19 例、女 14 例；年齡 5～76 歲，平均（38.06±6.10）歲；燒傷面積 50%～80%，平均（68.02±5.39）%。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床診斷確診為燒傷，燒傷面積≥50%，且合并吸入性損傷；合并全身感染[4]：①興奮多語，存在定向障礙、幻覺、精神抑郁；②燒傷創(chuàng)面急劇惡化，出現(xiàn)創(chuàng)面壞死斑、潮濕、晦暗、顏色加深等變化；③腸鳴音、腹脹等消化道癥狀減弱或消失；④心率加快（成人＞130 次/min，兒童變化為其年齡段正常范圍2 個標(biāo)準(zhǔn)差）； ⑤血小板計數(shù)減少 （成人＜50×109/L，兒童變化為其年齡段正常范圍2 個標(biāo)準(zhǔn)差）；⑥呼吸頻率增加 （無機(jī)械通氣下成人＞28 次/min，兒童變化為其年齡段正常范圍2 個標(biāo)準(zhǔn)差）；⑦中心體溫變化（＞39.0℃或＜36.5℃）；⑧外周血白細(xì)胞計數(shù)變化（成人＞15×109/L 或＜5×109/L，中性粒細(xì)胞＞80%或未成熟粒細(xì)胞＞10%； 兒童變化為其年齡段正常范圍2個標(biāo)準(zhǔn)差）；⑨降鈣素原＞5 μg/L；⑩血鈉＞155 mmol/L；?無糖尿病史者血糖＞14 mmol/L；?血微生物培養(yǎng)陽性，或經(jīng)抗生素治療有效；符合上述前11 項指標(biāo)中任一6 項+第12 條；患者、家屬對該次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷前合并嚴(yán)重感染性疾病；②患者精神狀態(tài)異常，難以配合完成研究治療；③研究期間失訪、脫出者；④對治療方法有禁忌證者。

1.3 方法

對照組：進(jìn)行常規(guī)治療：①清除感染源：在條件允許基礎(chǔ)上，清除創(chuàng)面感染源，去除壞死組織并封閉創(chuàng)面，應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)抑制病原菌定植；對環(huán)狀深度燒傷、電擊傷患者出現(xiàn)局部腫脹癥狀，且經(jīng)治療后局部腫脹不消退或持續(xù)加重時， 對可疑部位進(jìn)行筋膜下探查，并實施切開減張；出現(xiàn)全身中毒癥狀加重、創(chuàng)面惡臭者立即予以手術(shù)切除壞死肌肉治療，同時實施厭氧菌培養(yǎng)，評估患者感染情況。②抗感染治療：創(chuàng)面滲液病原菌培養(yǎng)，并實施藥敏試驗，藥敏試驗出結(jié)果之前應(yīng)用廣譜抗生素控制治療， 藥敏試驗出結(jié)果后，嚴(yán)格實施敏感抗生素治療；創(chuàng)面清潔完成后， 實施創(chuàng)面抗感染治療， 應(yīng)用10%磺胺嘧啶銀（國藥準(zhǔn)字H43020197），涂抹完成后紗布包扎。③抗休克治療：快速補(bǔ)液擴(kuò)充患者血容量，保證患者維持中心靜脈壓 8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），中心靜脈 SO2≥0.7 或混合靜脈SO2≥0.65；若患者發(fā)生感染性休克，則在發(fā)病后積極補(bǔ)液，使患者在發(fā)病6 h 內(nèi)達(dá)到上述補(bǔ)液效果，同時予以多巴胺（國藥準(zhǔn)字 H31021174）[5～20 μg/（kg·min）]或去甲腎上腺素 （國藥準(zhǔn)字 H42021301）[2～20 μg/（kg·min）]以糾正患者低血壓癥狀，若糾正無效，則應(yīng)用腎上腺素 （國藥準(zhǔn)字 H41021054）[1～10 μg/（kg·min）]治療。 ④氧氣支持：使用輔助、控制通氣、同步間歇指令、壓力支持通氣等模式，設(shè)置潮氣量為8～15 mL/kg，呼吸頻率為 12～15 次/min，吸氣壓力為15～20 cmH2O，F(xiàn)iO2為 30%～40%，結(jié)合患者血氧指標(biāo)變化及時調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。

觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上實施綜合治療：（1）免疫調(diào)節(jié)：免疫球蛋白（國藥準(zhǔn)字 S19993042）[0.4 g/（kg·d）]或胸腺肽 （國藥準(zhǔn)字 H20058515）（1.6 mg/d），若患者伴血小板減少，則應(yīng)用重組人血小板生成素 （國藥準(zhǔn)字 S20050048）（15 000 U/d）皮下注射，外周血小板計數(shù)＞100×109/L，或較治療前增高≥50×109/L 時停止給藥。 （2）營養(yǎng)支持：患者能量消耗增加， 及時予以大量能量物質(zhì)補(bǔ)充患者營養(yǎng)指標(biāo)，包括脂肪乳、糖分、氨基酸、維生素及微量元素等，均應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持，避免發(fā)生胃潴留、消化不良等癥狀。（3）呼吸道管理：①氣道切開：頭面部燒傷嚴(yán)重、出現(xiàn)明顯氣道梗阻者，盡早實施氣道切開，避免發(fā)生氣道阻塞；建立人工氣道，及時清理患者氣道分泌物、壞死黏膜、假膜，避免發(fā)生氣道梗阻；②纖維支氣管鏡診療：利用纖維支氣管鏡觀察患者咽喉、聲帶、氣管及支氣管黏膜損傷部位，確認(rèn)損傷部位及損傷程度后，進(jìn)行損傷部位灌洗，5 mg 地塞米松（國藥準(zhǔn)字 H37021969）+30 mg 鹽酸氨溴索 （國藥準(zhǔn)字H20051604），以清除壞死黏膜、清除痰液，實施痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時實施支氣管肺泡灌洗，避免發(fā)生肺部感染；③排痰干預(yù)：鼓勵患者主動翻身拍背，定時霧化吸入治療，以促進(jìn)痰液排出。（4）血糖管理：檢查患者隨機(jī)血糖，應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行患者血糖控制；應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測患者血糖變化，應(yīng)用5%葡萄糖靜脈輸液治療中， 記錄患者血糖波動值， 出現(xiàn)明顯異常波動時增加胰島素泵注量， 更換0.9%氯化鈉注射液完成靜脈用藥治療， 以保持患者血壓水平穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組患者治療結(jié)果：康復(fù)用時（PaO2/FiO2恢復(fù)時間、創(chuàng)面愈合時間、出院時間）。②比較兩組患者治療有效率：顯效：患者經(jīng)治療后，創(chuàng)面濕潤、腸鳴音減弱、心率加快等癥狀消失，體溫、實驗室指標(biāo)等恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，病情得以有效控制；有效：患者經(jīng)治療后，創(chuàng)面滲液、膿腫情況消失，心率加快、腸鳴音等癥狀基本控制，體溫、實驗室指標(biāo)均顯著改善，但尚未達(dá)到正常范圍內(nèi)；無效：患者癥狀未能有效控制，出現(xiàn)病情較治療前無明顯變化，或惡化、死亡等情況； 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ③統(tǒng)計比較兩組病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗，應(yīng)用 Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組患者康復(fù)用時比較

觀察組（排除病死患者）PaO2/FiO2恢復(fù)時間、創(chuàng)面愈合時間、出院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者康復(fù)用時比較[（），d]

表2 兩組患者康復(fù)用時比較[（），d]

組別 PaO2/FiO2 恢復(fù)時間 創(chuàng)面愈合時間 出院時間對照組（n=56）觀察組（n=32）t 值P 值7.71±1.00 6.98±1.24 3.077 0.003 37.85±3.67 35.15±4.88 3.000 0.003 41.47±4.88 38.29±5.20 2.928 0.004

2.3 兩組患者治療有效率及病死率比較

觀察組治療有效率為96.97%，較對照組的79.66%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病死率為3.03%，與對照組的5.08%相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療有效率及病死率比較[n(%)]

3 討論

大面積燒傷患者體表燒傷面積較大， 主要特征為皮膚創(chuàng)面較大、皮膚光滑性喪失等，皮膚黏膜保護(hù)層缺損。而在燒傷過程中，患者皮膚創(chuàng)面接觸院外病原菌，或在醫(yī)院治療時，接觸院內(nèi)耐藥菌株，均易發(fā)生皮膚創(chuàng)面病原菌定植， 增加全身感染發(fā)生風(fēng)險[5]。同時大面積燒傷患者會出現(xiàn)體液丟失，在燒傷過程中，受高濃度煙霧、熱刺激等因素影響，會引發(fā)吸入性損傷，出現(xiàn)氣道、營養(yǎng)攝入不足、免疫機(jī)能紊亂等癥狀，影響其對病原菌入侵抵抗能力， 增加其創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險[6]。聲帶等部位損傷，出現(xiàn)大量氣道分泌物，影響患者呼吸功能及血氧飽和度，引發(fā)機(jī)體缺氧癥狀，增加患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)， 影響患者免疫能力的穩(wěn)定，影響患者對病原菌抵抗能力。而大面積燒傷合并吸入性損傷患者臨床治療中， 廣譜抗生素治療為該病基礎(chǔ)治療方式，但隨臨床抗生素的濫用，醫(yī)院耐藥菌株增加，影響患者感染控制能力，會進(jìn)一步增加患者全身感染風(fēng)險[7-8]。

在對大面積燒傷并吸入性肺炎且出現(xiàn)全身感染患者的常規(guī)治療中，以清除感染源、抗感染、抗休克、氧氣支持為主要治療方案， 其治療目的為阻斷患者持續(xù)性感染途徑、 促進(jìn)創(chuàng)面愈合、 清除體內(nèi)炎癥反應(yīng)、改善患者血氧水平為主，以保持患者生命體征穩(wěn)定性[9-10]。 但在常規(guī)治療中，患者康復(fù)過程需依靠其自身免疫功能、營養(yǎng)水平等完成創(chuàng)面肉芽生長、皮膚愈合、呼吸道自我修復(fù)等過程。而大面積燒傷患者存在強(qiáng)烈疼痛感受，在發(fā)生全身感染癥狀后，其全身微炎癥反應(yīng)狀態(tài)、 疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)會增加患者基礎(chǔ)能量消耗，若患者未能有效補(bǔ)充能量，則會影響其機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)定性，進(jìn)而影響其免疫能力，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)清除能力有限、創(chuàng)面愈合時間延長等情況，因此單純實施常規(guī)治療效果相對有限[11-12]。

綜合治療方案即在患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者生理體征、營養(yǎng)水平等實施的支持性、調(diào)節(jié)性治療方案，主要目的為在對癥治療同時，通過提升患者自身免疫能力，提升患者自我炎癥反應(yīng)控制能力，以縮短病程、改善預(yù)后。

該次研究中， 對觀察組患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施綜合治療，即在對照組患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持、呼吸道管理治療、血糖管理，結(jié)果顯示觀察組PaO2/FiO2恢復(fù)時間、 創(chuàng)面愈合時間、出院時間均較對照組短， 且觀察組治療有效率為96.97%，較對照組 83.05%高（P＜0.05），治療有效率較董士華等[13]學(xué)者研究的44.44%（12/18）偏高，可能與該次患者病例數(shù)量相對較多相關(guān)， 而該次研究結(jié)果說明大面積燒傷合并吸入性損傷患者全身感染患者應(yīng)用綜合治療效果良好，考慮原因為，患者發(fā)生全身感染原因與年齡、燒傷面積等原因相關(guān)，而其根本原因與患者營養(yǎng)不足、免疫能力下降、缺氧、呼吸道免疫能力下降、皮膚免疫能力下降相關(guān)，而患者基礎(chǔ)能量消耗增加，會進(jìn)一步影響其免疫能力穩(wěn)定性；而在對大面積燒傷合并吸入性損傷患者全身感染患者綜合治療方案中，增加免疫調(diào)節(jié)治療，包括注射免疫球蛋白或胸腺肽治療， 對于伴有血小板減少的患者應(yīng)用充足的人血小板生成素治療， 其治療目的為通過直接營養(yǎng)補(bǔ)充作用，提升患者免疫能力，進(jìn)而提升患者細(xì)菌抵抗能力及患者炎癥因子清除能力， 以減少炎癥反應(yīng)對其創(chuàng)面愈合能力影響[14-16]；在此基礎(chǔ)上實施營養(yǎng)支持，即在治療中大量補(bǔ)充氨基酸、糖分、脂肪乳、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，提升患者營養(yǎng)指標(biāo)，提升其創(chuàng)面愈合能力， 可進(jìn)一步縮短患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間，實施呼吸道管理中，主要目的為保持患者氣道通暢，以改善患者血氧水平及氧合指數(shù)，減輕患者心肺負(fù)荷，并通過患者血氧水平改善，可減輕患者各器官組織缺氧性損傷， 進(jìn)而可快速恢復(fù)患者整體生理功能[17-18]；在應(yīng)用纖維支氣管鏡治療后，通過清除壞死黏膜、痰液，并對損傷部位進(jìn)行地塞米松灌洗治療，可提升局部損傷控制質(zhì)量，改善患者吸入性損傷癥狀，減少患者治療期間不適感，對減少患者治療期間應(yīng)激情緒、提升其治療依從性、縮短康復(fù)用時具有積極意義； 特別是對于合并糖尿病患者而言，通過胰島素泵泵注、動態(tài)血糖監(jiān)測，可更好地了解患者血糖波動情況，并通過更換溶媒、增加胰島素泵注量保持患者血糖水平的穩(wěn)定性， 可避免高血糖水平對患者細(xì)菌定植影響， 提升患者抗感染治療效果， 減少創(chuàng)面愈合影響因素， 提升患者創(chuàng)面愈合質(zhì)量，進(jìn)一步縮短患者康復(fù)時間[19]。 而該次研究結(jié)果顯示，兩組患者共計4 例患者死亡，經(jīng)其臨床資料調(diào)查分析顯示，死亡原因分別為休克、多器官功能衰竭、膿毒癥，分析與患者燒傷面積較大、合并糖尿病等問題有關(guān)，因此仍需加強(qiáng)患者創(chuàng)面管理、血糖管理等治療，以保持患者免疫能力穩(wěn)定。

綜上所述， 經(jīng)綜合治療后患者康復(fù)用時顯著縮短，治療有效率顯著提升，提示對其實施綜合治療效果較理想。