武麗萍，高健元

山西省中醫(yī)院心血管一科，山西太原 030012

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）作為心血管常見病及多發(fā)病， 是最嚴(yán)重的心血管疾病類型之一。ACS 的發(fā)生是目前全球?qū)е滤劳龅闹饕蛑?，同樣長居我國主要疾病死因首位[1]。 隨著醫(yī)療技術(shù)及器械治療的不斷發(fā)展和更新， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的不斷推廣和應(yīng)用，ACS 患者大大獲益[2]。然而，PCI 術(shù)后再發(fā)ACS 的狀況仍不容忽視。 再發(fā)ACS 過程中新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊仍是主要原因之一[3]，最終導(dǎo)致了支架內(nèi)血栓形成以及支架內(nèi)再狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 該研究選取 2020 年 1 月—2021 年 1 月該院收治的80 例ACS 患者進(jìn)行研究， 探討力栓飲對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后血清ET-1 及PAI-1的影響， 進(jìn)一步探討其減少PCI 術(shù)后并發(fā)癥及延緩動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省中醫(yī)院心血管一科收治的擬行 PCI治療的 80 例ACS 患者，隨機(jī)分成兩組，每組40 例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組男35 例，女 5 例；平均年齡（64.8±9.7）歲；其中急性 ST 段抬高心肌梗死 （STEMI）8 例， 非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）9 例,不穩(wěn)定心絞痛（UA）23 例。 治療組 40例，男 32 例,女 8 例；平均年齡（62.5±10.7）歲；STEMI7 例，NSTEMI 11 例,不穩(wěn)定心絞痛（UA）22 例。 兩組患者性別、 年齡及疾病類型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合PCI治療指征， 參照 《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[5]；③患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①PCI 禁忌證者；② 溶栓治療者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染、腦血管疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者； ④18 歲以下及妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

對(duì)照組：PCI 治療后常規(guī)予皮下注射低分子肝素鈣4 100 U（國藥準(zhǔn)字H20063910；規(guī)格：4 100 U/支），每 12 小時(shí) 1 次，連續(xù) 5 d；口服氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字 J20180029，規(guī)格：75 mg/片）75 mg，1 次/d，至少服用12 個(gè)月；長期口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J2017 1021；規(guī)格：100 mg/片）100 mg，1 次 d；長期口服瑞舒伐他汀片（國藥準(zhǔn)字H20080670；規(guī)格：10 mg/片）10 mg，1 次/d，根據(jù)患者個(gè)體情況常規(guī)口服血管擴(kuò)張劑、降壓藥或降糖藥等。治療組：PCI 治療后在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用力栓飲(黃芪30 g、葛根15 g、川芎10 g、地龍 10 g、土鱉蟲 10 g、三七 6 g、虎杖 10 g，由山西省中醫(yī)院制劑室提供)，1 劑/d，早晚分服，連續(xù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于PCI 術(shù)前，PCI 術(shù)后14d 抽肘靜脈血10 mL，分為兩等份， 分別置于普通離心管和肝素抗凝離心管中，以 3 000 r／min 離心 10 min，制備血清，保存于-80℃冰箱中，待測(cè)。 使用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清內(nèi)皮素-1(ET-1)及纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1）含量。

患者治療過程中及治療結(jié)束半年內(nèi)， 隨訪記錄比較兩組主要心血管不良事件， 主要包括再發(fā)心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄等發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布， 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

治療組患者治療后ET-1 及PAI-1 水平更低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PCI 術(shù)前后指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者PCI 術(shù)前后指標(biāo)比較（）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值ET-1 （pg/mL）PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后PAI-1（ng/mL）PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后166.05±48.25 165.28±44.16 0.075 0.941 134.98±45.82 158.69±43.65 2.370 0.020 112.50±15.60 108.11±11.41 1.439 0.154 90.63±19.91 98.82±11.57 2.247 0.027

2.2 治療后兩組患者主要心臟不良事件比較

治療組患者治療后包括心肌梗死、心絞痛及術(shù)后再狹窄的心臟不良事件發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組患者的35.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療后兩組患者主要心臟不良事件比較[n(%)]

3 討論

ACS 患者PCI 治療作為一種有創(chuàng)治療， 術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率比較大。 PCI 術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄， 支架內(nèi)急性及亞急性血栓是災(zāi)難性的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜[6]。 研究表明，PCI 術(shù)后再發(fā)ACS 的機(jī)制有機(jī)械性因素如支架貼壁不良、膨脹不足，另外還有內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、新生內(nèi)膜覆蓋不良、炎癥反應(yīng)，新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與破裂等因素。針對(duì)支架內(nèi)再狹窄的治療也層出不窮，例如藥物涂層球囊及切割球囊的應(yīng)用， 血管內(nèi)近距離放射療法等。 近年來，中醫(yī)藥在防治PCI 術(shù)后并發(fā)癥，尤其預(yù)防支架血栓及支架內(nèi)再狹窄方面卓有成效。 現(xiàn)代藥理研究表明， 中藥不僅可以改善血液循環(huán)、抗凝、抑制血小板聚集和釋放，還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子釋放、基因調(diào)控等諸多作用，從而預(yù)防和抑制狹窄的發(fā)生[7]。

ACS 屬于祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”“ 真心痛”范疇。 中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。近年大量研究顯示，具有益氣、解毒、活血化瘀等功效的中藥復(fù)方或單味藥具有一定的預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及預(yù)防PCI 術(shù)后再發(fā)ACS 和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[8-11]。 我國PCI 術(shù)后胸痛專家共識(shí)指出，依據(jù)證候分類特點(diǎn)及流行性調(diào)查顯示，PCI 術(shù)后中醫(yī)癥候類型主要為氣虛、血瘀、痰濁，其中氣虛血瘀居首占80%以上, 近年又發(fā)現(xiàn)許多患者可見熱毒證表現(xiàn)[12]。 總之，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)及最新調(diào)查研究顯示，心氣虛損是PCI 術(shù)后再狹窄的根源，瘀血阻滯是其重要病機(jī)環(huán)節(jié)， 瘀毒阻絡(luò)理論也被證實(shí)是PCI 術(shù)后再狹窄重要理論認(rèn)識(shí)[13-14]。 鑒于以上理論支持，我們組方益氣活血解毒方力栓飲，由黃芪、葛根、川芎、地龍、土鱉蟲、三七、虎杖組成，共奏補(bǔ)益心氣、活血化瘀、降濁解毒之效。黃芪為補(bǔ)氣代表藥物，配伍地龍、土鱉蟲、三七活血藥物，使氣行則血行，血行則瘀滯消。 川芎為血中氣藥，能夠通達(dá)氣血。 結(jié)合現(xiàn)代藥理研究， 葛根的主要成分葛根素有抗動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血等藥理作用[15]?；⒄燃惹鍩峤舛?，又活血祛瘀,現(xiàn)代研究顯示虎杖苷不僅可以抑制心肌肥厚， 還可以改善內(nèi)皮細(xì)胞舒張性[16]。 前期臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，力栓飲在防治冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥，尤其支架再狹窄方面療效確切。

該研究探討力栓飲對(duì)ACS 患者PCI 術(shù)后血清ET-1 及PAI-1 的影響。 研究結(jié)果顯示力栓飲治療組ET-1 及 PAI-1 含量 PCI 術(shù)后分別為（134.98±45.82）pg/mL 和（90.63±19.91）ng/mL，明顯低于治療前（P＜0.05），而且力栓飲治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。PCI 術(shù)后半年隨訪結(jié)果顯示力栓飲治療組的不良心血管事件發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組的 35.0%（P＜0.05）， 證實(shí)力栓飲對(duì) ACS 患者 PCI術(shù)后血清ET-1 及PAI-1 具有一定的調(diào)控作用，ACS患者PCI 術(shù)后加用力栓飲可減少心血管事件的發(fā)生。 內(nèi)皮素（ET）是一種肽類血管收縮劑，能夠引起冠狀動(dòng)脈收縮，冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌損傷，并可致心律失常。 研究顯示，球囊擴(kuò)張或支架植入引起內(nèi)皮急性損傷，內(nèi)皮細(xì)胞迅速活化，血管平滑肌細(xì)胞釋放的大量ET-1 入血， 引起新生內(nèi)膜形成與血管阻塞[17-18]。 可見，ET-1 參與支架置入術(shù)后粥樣硬化斑塊進(jìn)展，在再狹窄發(fā)生過程中起著關(guān)鍵作用。郭建峰等[19]研究顯示丹紅注射液可以通過降低ET-1 保護(hù)ACS 患者PCI 術(shù)后的血管內(nèi)皮功能，觀察組治療后血漿 ET-1 水平為（61.3±6.6）ng/L，明顯低于對(duì)照組治療后的（89.7±7.4）ng/L，同時(shí)觀察組術(shù)后主要心臟不良事件發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組患者 (7.9%VS 32.3%)。 ACS 患者 PCI 術(shù)后，凝血-纖溶系統(tǒng)也發(fā)揮重要生理作用。 PAI-1 是內(nèi)源性纖溶酶原激活物的主要抑制劑，是纖溶系統(tǒng)中主要的調(diào)節(jié)因子。動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展與PAI-1 水平密切相關(guān)， 研究顯示冠心病，尤其ACS 患者PAI-1 水平明顯升高[20]。王偉民[21]研究顯示通冠膠囊治療冠心病PCI 術(shù)后患者， 治療后血清 PAI-1 值為（43.38±3.78）ng/mL，明顯低于對(duì)照組治療后（50.19±5.56）ng/mL，進(jìn)一步說明通冠膠囊可以平衡冠心病PCI 術(shù)后患者體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)。 該研究也同樣顯示中藥復(fù)方力栓飲對(duì)ACS 患者PCI 術(shù)后血清ET-1 及PAI-1 水平有顯著影響，對(duì)比同類研究基礎(chǔ)治療加用力栓飲后更能顯著降低ACS患者PCI 術(shù)后心肌梗死、 心絞痛及術(shù)后再狹窄等不良事件發(fā)生率， 進(jìn)一步探討了力栓飲防治PCI 術(shù)后并發(fā)癥及延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的可能作用機(jī)制，為臨床治療提供了思路和依據(jù)。

綜上所述，力栓飲能通過調(diào)控ACS 患者PCI 術(shù)后ET-1 及PAI-1 水平，減少PCI 術(shù)后并發(fā)癥。 ACS患者PCI 術(shù)后可考慮常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用力栓飲，具有積極意義。期待進(jìn)一步加大樣本，進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床使用提供更可靠的證據(jù)。