高楓

廣西桂林市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 541002

肺炎支原體肺炎是呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一，由肺炎支原體感染所致，一年四季均可發(fā)病，多見于冬春二季，主要出現(xiàn)在3～12 歲，在小兒社區(qū)獲得性肺炎中的占比近20%[1-2]。 疾病發(fā)生后，可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱和肺部啰音等表現(xiàn)，即使予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療，仍有患兒可出現(xiàn)胸腔積液、肺不張和肺壞死等并發(fā)癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重，經(jīng)X 線檢查可見肺葉高密度實(shí)變、雙肺間質(zhì)性浸潤常合并胸腔積液，經(jīng)支氣管鏡檢查可見黏稠分泌物阻塞支氣管，伴或不伴黏膜壞死，即為難治性肺炎支原體肺炎[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，纖支氣管鏡被廣泛運(yùn)用至呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，可直達(dá)病灶處，清理痰液和分泌物，減少阻塞，抑制炎癥因子釋放，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程[5-6]。 該文于 2017 年 1 月—2020 年 12 月收治80 例兒童難治性肺炎支原體肺炎患兒，對比單純常規(guī)藥物和常規(guī)藥物聯(lián)合纖支氣管鏡灌洗的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文對80 例兒童難治性肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行研究，根據(jù)擲骰子法均分。 對照組40 例，男23例，女 17 例；年齡 4～10 歲，平均（7.18±1.12）歲；發(fā)病時(shí)長 5～18 d，平均（11.12±2.44）d。 觀察組 40 例，男21 例，女 19 例；年齡 3～12 歲，平均（7.27±1.18）歲；發(fā)病時(shí)長 4～20 d，平均（11.21±2.56）d。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均經(jīng)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]確診為難治性肺炎支原體肺炎：連續(xù)使用抗生素1 周以上無效；呼吸急促加重（5 歲以下者，呼吸頻率不低于 40 次/min，5 歲及以上者，呼吸頻率不低于30 次/min），并發(fā)呻吟、發(fā)紺、三凹征和；影像學(xué)檢查顯示肺部受累區(qū)域不少于2/3，或有胸腔積液、肺膿腫和肺不張等肺內(nèi)并發(fā)癥；合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌炎等肺外并發(fā)癥；②患兒年齡3～12 歲； ③對所用治療方案均可耐受；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)質(zhì)性臟器功能異常者；②合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾病者；③現(xiàn)行其他治療者；④凝血功能障礙者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意。

1.2 方法

兩組入院后，均需監(jiān)測生命體征，根據(jù)患兒具體情況予以祛痰、霧化等對癥治療措施。對照組患兒用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20143136；規(guī)格：40 mg/瓶），靜脈注射，劑量為 2 mg/(kg·d），連續(xù)用藥3 d。觀察組與纖支氣管鏡聯(lián)合，所用儀器為奧林巴斯BF-3C30 型支氣管鏡，術(shù)前禁食4～6 h，予以心電圖和血氧監(jiān)護(hù)，術(shù)前30 min 肌注0.01～0.03 mg/kg 阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)H51022767）、5 mg/kg 注射用苯巴比妥納（批準(zhǔn)文號(hào) H31020502；規(guī)格：50 mg）。 術(shù)前 15 min予以咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980026）0.3 mg/kg 肌注以減少呼吸道分泌物；使用濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字 H44020243；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）鼻腔和咽喉氧氣驅(qū)動(dòng)進(jìn)行15 min 的麻醉， 予以吸氧；2%利多卡因行局部麻醉，通過鼻腔觀察氣管和支氣管主干與分支，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果選擇灌洗肺段：遠(yuǎn)端固定支氣管鏡， 輸注溫生理鹽水， 體質(zhì)量不足20 kg 者， 以 1 mL/kg 為灌洗量；20 kg 及以上者，灌洗量為 20 mL/次， 以 10～150 mmHg 的負(fù)壓吸出，回抽灌洗液送檢，可重復(fù)進(jìn)行2～4 次。術(shù)中密切監(jiān)測呼吸頻率、心率、神態(tài)和血氧飽和度，用毛刷或活檢鉗對肺不張部位肉芽予以清除， 使用溫生理鹽水反復(fù)沖洗， 予以濃度為1∶10 000 的腎上腺素控制出血情況，根據(jù)患兒病情進(jìn)行1～3 次灌洗治療。兩組患兒住院治療時(shí)間為10～15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效對比 判定依據(jù)：患兒各項(xiàng)癥狀(咳嗽、咳痰、發(fā)熱)消失或明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，經(jīng)肺部CT 檢查可見病灶完全吸收為顯效；經(jīng)治療，各項(xiàng)癥狀有所改善，體溫降至正常范圍，予以肺部CT 檢查可見病灶吸收超過1/2 為有效；各項(xiàng)癥狀變化不明顯，體溫未下降，肺部CT 結(jié)果顯示病灶吸收不足1/2 為無效。 總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 炎癥因子對比 于兩組治療前和治療3 d 后各抽取空腹靜脈血5 mL，于室溫條件下靜止1 h，離心處理(速度：4 000 r/min，時(shí)間：10 min)，經(jīng)全自動(dòng)血球儀測定白細(xì)胞， 使用全自動(dòng)生化分析儀測定C反應(yīng)蛋白(散射比濁法)和白細(xì)胞介素-6（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)），血沉經(jīng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉分析儀測定，檢測方法為毛細(xì)血管分光光度法。

1.3.3 疾病嚴(yán)重程度和血?dú)庵笜?biāo) 患兒疾病嚴(yán)重程度根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[8]判定，內(nèi)容分為體溫、氧合情況、胸部線攝片、痰培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和氣道分泌物6 項(xiàng)，均按照0～2 分3 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，共計(jì)12 分，所得分?jǐn)?shù)下降，提示病情好轉(zhuǎn)；另對比兩組動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓和氧合指數(shù)。

1.3.4 癥狀持續(xù)時(shí)間 比較咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效對比

觀察組總有效率較對照組更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒的臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患兒炎癥因子對比

患兒治療前， 各項(xiàng)炎癥因子水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 和血沉水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒炎癥因子對比（）

表2 兩組患兒炎癥因子對比（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后15.78±4.12 15.21±4.56 0.587 0.559 7.24±2.18 5.76±1.44 3.583 0.001 C 反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療后白細(xì)胞介素-6(pg/mL）治療前 治療后30.21±5.56 29.45±5.78 0.599 0.551 14.21±2.27 10.18±1.32 9.706＜0.001 60.28±11.74 58.72±10.16 0.635 0.527 36.45±5.21 27.59±4.56 8.093＜0.001血沉（mm/h）治療前 治療后55.21±10.24 53.16±9.87 0.912 0.385 34.24±6.65 28.21±4.56 4.730＜0.001

2.3 兩組患兒疾病嚴(yán)重性和血?dú)庵笜?biāo)對比

患兒治療前， 疾病嚴(yán)重程度和血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組疾病嚴(yán)重程度和動(dòng)脈二氧化碳分壓更低，動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患兒的疾病嚴(yán)重性和血?dú)庵笜?biāo)對比（）

表3 兩組患兒的疾病嚴(yán)重性和血?dú)庵笜?biāo)對比（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值疾病嚴(yán)重程度（分）治療前 治療后9.04±2.21 8.78±2.54 0.488 0.627 5.27±1.12 3.96±1.08 5.325＜0.001動(dòng)脈氧分壓（mmHg）治療前 治療后60.24±10.72 62.21±11.45 0.794 0.429 82.45±8.21 91.72±6.42 5.625＜0.001動(dòng)脈二氧化碳分壓（mmHg）治療前 治療后50.32±7.12 51.18±6.72 0.556 0.580 42.21±5.32 35.18±4.56 6.345＜0.001氧合指數(shù)（mmHg）治療前 治療后245.21±40.36 248.27±42.78 0.329 0.743 298.48±32.56 332.12±30.27 4.786＜0.001

2.4 兩組患兒癥狀持續(xù)時(shí)間對比

觀察組咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音持續(xù)時(shí)間更短，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒癥狀持續(xù)時(shí)間對比[（)，d]

表4 兩組患兒癥狀持續(xù)時(shí)間對比[（)，d]

組別 咳嗽 咳痰 發(fā)熱 肺部啰音對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值6.78±2.12 5.45±1.42 3.297 0.001 7.24±2.18 5.82±1.54 3.365 0.001 5.32±1.18 4.18±1.06 4.545＜0.001 7.06±1.54 6.24±1.12 2.724 0.008

3 討論

肺炎支原體肺炎多出現(xiàn)在冬、春二季，在小兒社區(qū)獲得性肺炎中較為多發(fā)，感染肺炎支原體后，可對呼吸道上皮黏膜造成損傷，導(dǎo)致炎癥病變，也對炎癥因子釋放有促進(jìn)作用，可使得氣道痙攣，降低患兒抵抗力[9-10]。 目前臨床主要是用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對早肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行治療的， 但仍有患兒即便予以抗生素治療，仍存在發(fā)熱癥狀，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)加重，即為難治性大肺炎支原體肺炎，如此一來，僅用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療該病，難以取得理想的治療效果，需與其他治療方案聯(lián)合，以控制病情，改善預(yù)后[11]。

纖支氣管鏡可直達(dá)支氣管管腔， 便于操作人員在直視狀態(tài)下明確病變和支氣管阻塞情況，經(jīng)吸引、沖洗和肺泡灌洗等操作， 可徹底清除黏性分泌物和痰痂，進(jìn)而恢復(fù)肺泡和支氣管通氣功能，也可在短時(shí)間內(nèi)改善呼吸道所致肺不張。不僅如此，予以肺泡灌洗，可濕化病灶內(nèi)分泌物，對呼吸道有刺激作用，引發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)痰液外排[12-14]。文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率為95.00%， 高于對照組的77.50%（P＜0.05），表明在兒童難治性肺炎支原體肺炎的治療中使用纖維支氣管鏡， 可對氣道內(nèi)炎性分泌物和有害物質(zhì)起到清除作用，進(jìn)而緩解癥狀，控制病情發(fā)展，促進(jìn)肺復(fù)張。 成仕等[15]對難治性肺炎支原體肺炎患兒實(shí)施甲強(qiáng)龍聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗方案， 結(jié)果顯示該組治療總有效率為95.00%，低于僅行藥物治療的75.00%，與文中所得結(jié)論一致，驗(yàn)證了纖維支氣管鏡治療難治性肺炎支原體肺炎作用明顯。

難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生發(fā)展為炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，白細(xì)胞可吞噬異物，抵抗病原菌入侵，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)， 發(fā)生急性細(xì)菌性感染后， 其水平迅速上升，且與感染程度為正相關(guān)；出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀時(shí)， 可通過檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化判定患兒是否被細(xì)菌所感染。C 反應(yīng)蛋白為急性時(shí)相炎癥因子，由肝細(xì)胞合成，其水平上升提示病情加重或預(yù)后不良。白細(xì)胞介素-6 為促炎細(xì)胞因子，由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌所得，是炎癥反應(yīng)的重要參與者。肺炎支原體肺炎發(fā)生后，炎癥因子釋放，可導(dǎo)致血沉上升[16-18]。該文中患兒治療前各項(xiàng)炎癥因子水平均超出正常范圍，經(jīng)治療，兩組炎癥因子水平下降，且觀察組指標(biāo)更低（P＜0.05）， 提示纖維支氣管鏡的使用可減少抑制炎癥因子釋放，降低炎癥反應(yīng)。難治性肺炎支氣管肺炎患兒病情嚴(yán)重時(shí)，病毒侵襲肺部，在肺組織上發(fā)揮作用，進(jìn)而損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低肺部活性物質(zhì)合成，引起肺不張和肺出血，使得通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)明顯異常，以動(dòng)脈二氧化碳水平上升， 動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)水平下降為主要表現(xiàn)。 文中觀察組治療血?dú)庵笜?biāo)優(yōu)于對照組， 可見纖維支氣管鏡可促進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物外排，改善患兒通換氣功能和血?dú)庵笜?biāo)。觀察組疾病嚴(yán)重程度得分更低，癥狀持續(xù)時(shí)間更短（P＜0.05），可見纖支氣管鏡灌洗的應(yīng)用可對患者各項(xiàng)癥狀起到明顯的緩解作用，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后。

綜上所述， 予以兒童難治性肺炎支原體肺炎患者纖支氣管鏡灌洗治療方案，效果明顯，對炎癥反應(yīng)和血?dú)庵笜?biāo)有改善作用，可有效控制疾病發(fā)展進(jìn)程，存在推廣價(jià)值。