李超

仙桃市第三人民醫(yī)院普外科，湖北仙桃 433000

混合痔是目前臨床上十分常見的一種肛腸科疾病， 一般是由于中重度內(nèi)痔患者未能得到及時的治療及干預，其病情反復多次發(fā)作所導致，混合痔多發(fā)生在患者內(nèi)外痔的靜脈叢之間， 臨床認為其發(fā)病機制主要為靜脈血管曲張成團且內(nèi)外呈相連狀，此外，若自身伴有不良飲食、生活習慣，其發(fā)生混合痔的風險相對會更高[1]。 此病好發(fā)于青壯年群體，據(jù)相關研究數(shù)據(jù)顯示，在臨床所有痔瘡患者中，混合痔患者占比約為23%，且相較于男性而言，女性的發(fā)病風險更高[2]。 在混合痔的形成過程中，肛門括約肌張力增加有著重要作用， 部分括約肌切斷或可一定程度上緩解肛管壓力值，對提高患者治療效果、改善其預后或可產(chǎn)生重要意義[3]。 選取 2020 年 9 月—2021 年 9 月該院收治的80 例混合痔患者作為研究對象, 分析PPH 聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術的療效， 并進一步分析二者聯(lián)合對患者肛門功能的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例混合痔患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=50）。 納入標準：①符合《中國痔病診療指南(2020)》[4]中所提出混合痔臨床診斷標準，經(jīng)病情嚴重程度評估確認為Ⅲ~Ⅳ度患者；②伴有不同程度的肛門疼痛、便血、痔核脫垂等臨床癥狀患者；③病程為1 年以上患者； ④參與該研究前一個月內(nèi)未接受其他相關治療患者。排除標準：①伴有生理性肛門功能異常者；②曾遭受過外力損傷至肛門功能異常者；③伴有感染性疾病者； ④伴有其他出血傾向或凝血功能障礙者； ⑤依從性較差不愿配合者。 對照組中女18 例（60.00%），男 12 例（40.00%）；年齡 25~45 歲，平均（35.15±7.85）歲；病程 1~5 年，平均（3.21±0.79）年；主訴癥狀：痔核脫垂 11 例（36.67%），便血 12 例（40.00%），肛門疼痛 7 例（23.33%）；病情分度：Ⅲ度12 例（40.00%），Ⅳ度 18 例（60.00%）。 觀察組中女26 例（52.00%），男 24 例（48.00%）；年齡 26~43 歲，平均（34.47±7.53）歲；病程 2~4 年，平均（3.16±0.84）年；主訴癥狀：痔核脫垂 18 例（36.00%），便血 20 例（40.00%），肛門疼痛 12 例（24.00%）；病情分度：Ⅲ度 23 例（46.00%），Ⅳ度 27 例（54.00%）。 兩組患者的年齡、性別、病程、主訴癥狀、病情分度等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究符合該院醫(yī)學倫理會所提出相關研究實施標準，入組患者均已知悉且自愿參與該研究，均已簽署相關同意書。

1.2 方法

對照組采用單純PPH 治療，觀察組采用PPH 聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術治療。

PPH 手術步驟：①囑患者取俯臥位，經(jīng)術前常規(guī)消毒處理后鋪設好消毒鋪巾； ②采用專用擴肛器置入肛管內(nèi)進行擴張?zhí)幚恚?③采用專用的無創(chuàng)傷抓鉗鉗夾住患者肛管內(nèi)五點鐘、七點鐘、十一點鐘方向的皮膚組織； ④將上述位置皮膚向外牽拉開后將肛鏡置入肛管觀察病灶，注意置入時勿傷及女性陰道；⑤經(jīng)荷包縫合組織黏膜后將吻合器頭側置入患者直腸內(nèi)，將縫合線頭打結完畢后收緊；⑥同時將吻合器推入直腸切除病灶，約在1 min 后退出吻合器，確認病灶是否已完整切除； ⑦若切除的病灶組織完整則可進行止血消毒，對于切除過程中存在活動性出血者，需及時采用縫扎的方式進行止血。

部分肛門內(nèi)括約肌切斷術步驟： ①囑患者取膀胱截石位， 在距離肛緣五點鐘或七點鐘方向處縱向切開肛管皮膚組織；②切開厚度不宜過深，1.0 cm 左右即可； ③施術者將食指伸入患者肛管內(nèi)， 將PPH術時系好的直腸環(huán)扣住，再使用彎鉗將其拉出；④將直腸環(huán)與肛管括約肌分離后取部分括約肌予以切除；⑤注意括約肌切斷厚度盡量控制在5 mm 以內(nèi)，且不可超過距離齒狀線上段2 mm 處； ⑥將肛門擴張至四指大小后繼續(xù)予以PPH 治療；⑦術畢統(tǒng)一采用凡士林紗條覆蓋術口，并采用繃帶加壓、固定好紗條。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者手術耗時、術中出血量、創(chuàng)面愈合時間等臨床指標。

②比較兩組患者術后1、3、7 d 的視覺模擬疼痛（VAS）[5]評分，評分標準：此量表為評估患者疼痛專用量表， 分值范圍1~10 分，7 分及以上表示疼痛劇烈，嚴重影響睡眠和食欲，4~6 分表示疼痛難忍，對睡眠造成一定影響，3 分及以下表示輕微疼痛或無痛。

③比較兩組患者術后肛緣水腫評分及嚴重程度，評估標準[6]：通過觀察患者術后肛緣水腫情況對其嚴重程度進行分度，無水腫記0 分，若水腫面積不足1/4 表示輕度水腫，記1 分，若水腫面積處于1/4~1/2 之間表示中度水腫，記3 分，若水腫面積大于1/2則表示重度水腫，記5 分。

④采用肛腸壓力監(jiān)測儀測定兩組患者手術前后肛管靜息、舒張壓力值，設備由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供，型號為ZGJ-D3。

⑤統(tǒng)計并對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括液體潴留、肛門墜脹、肛緣出血、肛緣感染4 種， 總發(fā)生率=（液體潴留例數(shù)+肛門墜脹例數(shù)+肛緣出血例數(shù)+肛緣感染例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（）來表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

觀察組手術耗時長于對照組、 創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（）

表1 兩組患者臨床指標對比（）

組別 手術耗時（min）術中出血量（mL）創(chuàng)面愈合時間（d）觀察組(n=50）對照組(n=30）t 值P 值36.32±5.77 30.15±5.42 4.735＜0.001 50.36±5.74 51.23±5.13 0.682 0.497 8.11±1.15 9.26±1.47 3.895＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分對比

觀察組術后 1、3、7 d 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后 VAS 評分對比[（）,分]

表2 兩組患者術后 VAS 評分對比[（）,分]

組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組(n=50）對照組(n=30）t 值P 值5.23±0.75 6.65±1.14 6.723＜0.001 3.23±0.66 4.58±0.74 8.462＜0.001 2.01±0.33 3.36±0.57 13.439＜0.001

2.3 兩組患者肛緣水腫程度及評分對比

觀察組術后肛緣水腫評分（1.57±0.43）分低于對照組（2.92±1.62）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.594， P＜0.05）；輕度水腫占比68.00%（34/50）高于對照組50.00%（15/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后肛緣水腫程度對比[n(%)]

2.4 兩組患者肛管壓力對比

觀察組術后肛管靜息壓力值低于對照組， 舒張壓力值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肛管壓力對比[（）,mmHg]

表4 兩組患者肛管壓力對比[（）,mmHg]

注：同組間術前術后比較，aP＜0.05

組別靜息壓力術前 術后舒張壓力術前 術后觀察組(n=50）對照組(n=30）t 值P 值15.32±1.44 15.18±1.35 0.431 0.668（6.62±0.75）a（8.46±0.33）a 12.696＜0.001 15.15±5.41 15.33±5.22 0.146 0.884（20.45±2.28）a（18.33±2.74）a 3.730＜0.001

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（5/50）低于對照組 30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

目前對于中重度混合痔患者臨床多采用外科手術方式進行治療， 目前對于中重度混合痔患者的常見術式主要有外剝內(nèi)扎術、 吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）兩種[7]。 外剝內(nèi)扎術此前為治療混合痔患者的主要術式，該術式可充分暴露患者病灶視野，其操作關鍵在于將痔核完整剝離后再進行結扎切除， 對緩解患者疼痛、出血等癥狀有著顯著效果，但此術式對患者肛門組織造成的損傷較大， 患者術后極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對其術后恢復有著嚴重影響[8]。 而PPH術中所做切口小、對患者肛門造成的損害更小，可在有效切除痔核的同時將肛墊上移固定， 有效改善患者嚴重脫垂癥狀，但現(xiàn)階段有大量研究表明，PPH 仍可能導致患者術后發(fā)生便血等并發(fā)癥， 其遠期療效并不理想[9]。痔核脫出為目前混合痔患者的主要癥狀表現(xiàn)，也是絕大部分患者前往醫(yī)院就診的主要病因，此外， 大多混合痔患者還會伴有大便滴血及肛門疼痛癥狀，由于肛門處常有分泌物、黏液等滲出，部分患者也會自覺肛門瘙癢不適[10]。 隨著病情發(fā)展、痔核進一步增大， 混合痔患者還會伴有不同程度的肛門墜脹感和異物感，若未及時采取積極治療，患者在長期便血情況下也會進一步發(fā)生乏力、 貧血等全身性癥狀[11]。 外科手術是目前針對中重度混合痔患者的首選治療方式，為有效保證患者治療效果，并降低其術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險， 選擇合適的手術方式至關重要[12]。 相較于既往傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術而言，PPH 具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)勢，可在有效保證患者治療效果的同時最大程度上降低對患者機體造成的損失，且PPH 能夠有效保留患者肛門及直腸黏膜的生理功能，對促進患者術后恢復有著重要意義[13]。但有研究表示，PPH 術后患者病情復發(fā)的風險較外剝內(nèi)扎術更高，不利于患者預后[14]。 肛門內(nèi)括約肌切斷術此前是用于治療肛裂的主要術式， 肛門括約肌張力在痔的形成過程中有著重要影響， 隨著其肛管靜息壓力不斷升高， 相應的肛管舒張壓力會相對降低， 在此情況下患者肛門內(nèi)靜脈血管發(fā)生曲張后則可導致混合痔發(fā)生[15]。

該研究結果顯示：兩組患者在PPH 術治療下均取得一定療效，觀察組患者由于聯(lián)用了兩種術式，其手術耗時相對較長，但相比之下，觀察組在PPH 聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術治療后其術中出血量及創(chuàng)面愈合時間均低于對照組（P＜0.05），而該組患者經(jīng)兩種術式聯(lián)合治療后疼痛改善情況更佳， 其術后1、3、7 d 的 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），與石全世等[16]研究結果一致，該學者認為，將PPH 與部分肛門內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合起來用于混合痔患者的治療對改善其臨床癥狀、緩解患者疼痛有著重要意義；該研究中觀察組術后肛緣水腫的嚴重程度明顯更輕，其術后輕度水腫占比高于對照組，肛緣水腫評分低于對照組（P＜0.05），李昌權等[17]表示，PPH 聯(lián)合肛門內(nèi)部分括約肌切斷治療可在保證患者治療效果的同時減少對機體造成的損傷， 與該研究結果基本相似；由于括約肌張力在痔形成中起重要作用，該研究通過將肛門內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合PPH 用于混合痔患者治療后， 患者肛管靜息、 舒張壓均得到顯著改善，觀察組患者術后靜息壓力值低于對照組，舒張壓力值高于對照組（P＜0.05），且通過比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率結果顯示， 觀察組在兩種術式聯(lián)合治療下的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%明顯低于對照組30.00%（P＜0.05），可見將 PPH 與部分肛門內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合用于混合痔患者治療的有效性及安全性均較高，與王蒙等[18]研究結果（從治療后的并發(fā)癥發(fā)生率來看，聯(lián)合組5.00%低于對照組13.73%）與郭志偉等[19]研究結果（從治療后的并發(fā)癥發(fā)生率來看，觀察組5.00%低于對照組22.50%）基本一致。

綜上所述，采用PPH 聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術治療混合痔的有效性及安全性均較高， 可進一步推廣應用。