丁自強(qiáng)

羅田縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北黃岡 438600

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[1-2]。 由于老年人群各器官功能減退、身體代謝能力差，對(duì)麻醉藥物較為敏感[3-4]，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行全身麻醉易導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛及短期認(rèn)知功能障礙。 認(rèn)知功能障礙的發(fā)生會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)[5-6]，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，提高患者病死風(fēng)險(xiǎn)。 外周神經(jīng)阻滯麻醉是單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較多的麻醉方式，據(jù)報(bào)道，該種麻醉方式麻醉效果較好，且安全性較高[7-8]。 該研究將 2018 年 1 月—2021年2 月行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的112 例老年患者納入研究， 探討分析在老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果及對(duì)短期認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。 選取行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的112 例老年患者納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60 歲；②符合單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；③患者或家屬簽署《知情同意書》；④患者生命體征穩(wěn)定，治療前具有正常的認(rèn)知能力；⑤具有良好的依從性；⑥臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肝肺腎脾等重要器官和系統(tǒng)功能不全者；②合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病者；③合并惡性腫瘤、顱腦及四肢創(chuàng)傷史或手術(shù)史等；④相關(guān)藥物過敏史或者禁忌證者；⑤有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病史者；⑥依從性較差，中途退出研究者。 按隨機(jī)雙盲法將患者分為阻滯組（n=56）與全麻組（n=56）。 阻滯組男 21 例，女 35 例；年齡62~80 歲，平均（72.19±5.38）歲；平均 BMI（25.91±2.20）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ級(jí) 45 例，Ⅲ級(jí) 11 例。 全麻組男 24 例，女 32 例；年齡 62~81 歲，平均（72.17±5.60）歲；平均 BMI（25.83±2.45）kg/m2；ASA Ⅱ級(jí)47 例，Ⅲ級(jí)9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①阻滯組給予外周神經(jīng)阻滯麻醉： 經(jīng)靜脈注射0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，調(diào)整患者體位為側(cè)臥位，靜脈注射5 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）與1 mg 咪達(dá)唑侖，采用超聲探頭進(jìn)行探查，確定穿刺點(diǎn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)使用穿刺針從穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺， 在回抽且未見腦脊液時(shí)向患者體內(nèi)注入25 mL 0.5%注射用甲磺酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090270）完成后路腰叢神經(jīng)阻滯；移動(dòng)探頭，尋找坐骨神經(jīng)，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，注入15 mL 0.5%注射用甲磺酸羅哌卡因完成坐骨神經(jīng)阻滯。②全麻組給予全身麻醉：給予氧氣吸入，患者取平臥位，靜脈給予1 μg/kg 芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298）與0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖，等待3 min，給予50 mg 2%丁卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084307）行氣管內(nèi)表面麻醉與氣管插管， 后將0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183106）與1 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300）通過靜脈注入患者體內(nèi)， 同時(shí)， 術(shù)中持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197），用量為 0.1 μg/（kg·min），靜脈泵注丙泊酚，用量為 2 mg/（kg·h），監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），確保 40≤BIS≤60。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：記錄患者麻醉維持時(shí)間與麻醉誘導(dǎo)時(shí)間， 術(shù)后1、3 d 鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。 ②認(rèn)知功能損傷情況[9]：術(shù)后 1、7 d 采用 Z 計(jì)分法檢測(cè)患者出現(xiàn)認(rèn)知功能受損、 認(rèn)知功能障礙的概率， 記錄患者認(rèn)知功能受損、 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。 Z 計(jì)分法：采用術(shù)后認(rèn)知功能障礙量表評(píng)估Rey視覺語言學(xué)習(xí)測(cè)試（單詞數(shù)，延遲回憶）、概念轉(zhuǎn)換測(cè)試（時(shí)間，錯(cuò)誤數(shù)）、Stroop 顏色詞測(cè)試（時(shí)間，錯(cuò)誤數(shù)）和字母數(shù)字替換（正確響應(yīng)的數(shù)目）等7 個(gè)測(cè)試變量，一項(xiàng)測(cè)驗(yàn)術(shù)前、術(shù)后得分的變化值減去對(duì)照組變化值的均數(shù)，然后除以對(duì)照組變化值的標(biāo)準(zhǔn)差，即該患者此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的Z 分。 如果有兩項(xiàng)或以上的測(cè)試Z 分≥1.96，則判斷出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。 ③簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[10]：在術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后7 d 指導(dǎo)患者完成 MMSE 量表，記錄患者評(píng)分，評(píng)分≤27 分者存在認(rèn)知功能障礙。 ④不良反應(yīng)：包括尿滯留、頭痛、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

阻滯組與全麻組麻醉維持時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 阻滯組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比全麻組長(zhǎng)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比全麻組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較（）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較（）

組別阻滯組（n=56）全麻組（n=56）t 值P 值麻醉指標(biāo)麻醉維持時(shí)間（min） 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min）鎮(zhèn)痛藥物使用劑量術(shù)后 1 d（μg） 術(shù)后 3 d（μg）162.53±33.45 151.05±30.34 1.902 0.060 14.14±5.72 11.22±3.57 3.241 0.002 50.95±8.10 56.79±9.14 3.578 0.001 117.61±20.74 127.36±24.42 2.277 0.025

2.2 兩組 MMSE 評(píng)分比較

阻滯組與全麻組術(shù)后1、7 dMMSE 評(píng)分比術(shù)前低， 且全麻組術(shù)后1、7 dMMSE 評(píng)分比阻滯組同期MMSE 評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較[(),分]

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較[(),分]

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d阻滯組（n=56）全麻組（n=56）t 值P 值27.61±0.73 27.64±0.74 0.216 0.829（25.32±1.38）*（24.58±1.65）*2.574 0.011（26.99±1.70）*（23.36±2.01）*10.319<0.001

2.3 兩組認(rèn)知功能損傷情況比較

阻滯組與全麻組術(shù)后1 d 認(rèn)知功能受損率、術(shù)后1 d 與術(shù)后7 d 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 阻滯組術(shù)后 7 d 認(rèn)知功能受損率比全麻組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能損傷情況比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

阻滯組與全麻組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

麻醉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要的一環(huán)。 由于老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)較為脆弱[11]，患者身體機(jī)能較差，麻醉后，在麻醉藥物的刺激下，易發(fā)生神經(jīng)中樞系統(tǒng)受損， 從而誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[12]，影響患者預(yù)后。 選擇合適的麻醉方式對(duì)改善老年患者術(shù)后康復(fù)效果至關(guān)重要。 全身麻醉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用麻醉術(shù)式， 大腦為該種麻醉方式的靶器官[13]，麻醉用量較多，對(duì)患者交感神經(jīng)影響較大。 外周神經(jīng)阻滯麻醉通過使神經(jīng)區(qū)域部分運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，該種麻醉方式操作精準(zhǔn)，用藥劑量較小，患者不會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，其安全性較高。

該研究中為探討分析老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果， 對(duì)比全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻滯組與全麻組麻醉維持時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；阻滯組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比全麻組長(zhǎng)，術(shù)后1、3 d 鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比全麻組少（P＜0.05），這說明全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉維持時(shí)間相當(dāng)，但和全身麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯麻醉誘導(dǎo)時(shí)間更長(zhǎng)，且其在術(shù)后可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量。 另外，研究結(jié)果還顯示，阻滯組與全麻組術(shù)后1、7 dMMSE 評(píng)分比術(shù)前低，且阻滯組的 MMSE 評(píng)分在術(shù)后 1 d（25.32±1.38）分 、術(shù)后 7 d（26.99±1.70）分比全麻組同期的 （24.58±1.65）分、（23.36±2.01）分高，全麻組術(shù)后 7 d 認(rèn)知功能受損率比阻滯組高（P＜0.05），這一結(jié)果與王冬等[14]的研究報(bào)道中研究組患者的術(shù)后1 d 的認(rèn)知功能評(píng)分（22.54±2.23） 分明顯高于對(duì)照組的 （21.97±2.52）分（P＜0.05）研究結(jié)果基本一致，充分說明全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉均會(huì)對(duì)老年患者認(rèn)知功能產(chǎn)生一定不良影響，但與全身麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響更小， 給予外周神經(jīng)阻滯麻醉可以降低認(rèn)知功能受損發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。 該研究認(rèn)為，這可能和以下原因有關(guān)： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年患者機(jī)體損傷程度較高，該手術(shù)會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感，而過度疼痛會(huì)使患者體內(nèi)炎性因子水平過高， 從而損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者認(rèn)知功能，而外周神經(jīng)阻滯麻醉可以減輕患者疼痛感，有效鎮(zhèn)痛，可以抑制中樞神經(jīng)敏化，避免機(jī)體炎性因子分泌過多，減輕神經(jīng)中樞系統(tǒng)受損程度，降低認(rèn)知功能受損發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，外周神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較全身麻醉長(zhǎng)， 麻醉效果顯著，且其對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較小，應(yīng)用該種麻醉方式進(jìn)行麻醉可以減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，提升術(shù)后認(rèn)知功能，與全身麻醉相比，其優(yōu)勢(shì)更加明顯。