馬化磊

山東省魚臺縣人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272300

下肢骨折屬于臨床常見骨折類型， 近年來因建筑事故、交通意外等的影響，下肢骨折發(fā)生率不斷上升，而老年人群由于骨代謝水平降低，常合并骨質(zhì)疏松，故發(fā)生下肢骨折的風(fēng)險更高[1-2]。對老年下肢骨折患者， 在手術(shù)治療時進(jìn)行全身麻醉具有很高的麻醉風(fēng)險，如其常合并很多基礎(chǔ)疾病、麻醉耐受能力差、應(yīng)激反應(yīng)明顯等， 且麻醉后也可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響患者的預(yù)后[3-4]。 基于此，有必要探討一種更為穩(wěn)定的麻醉方式以及藥物， 在保障鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上， 盡可能減少對患者術(shù)后恢復(fù)的影響以及麻醉風(fēng)險[5]。 右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，有利于維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定， 故考慮將其輔助用于老年下肢骨折患者的全身麻醉中[6]。 基于此，該次研究選擇醫(yī)院2020 年1—12 月收治的老年下肢骨折手術(shù)者80 例為研究對象，通過隨機(jī)對照，探討采用右美托咪定輔助全麻對改善鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后認(rèn)知功能、 免疫功能的作用。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的老年下肢骨折手術(shù)者80 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 滿足下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲； 均采用手術(shù)治療； 美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級；對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能嚴(yán)重障礙者； 合并精神疾病或其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者；依從性差不配合治療者；不同意參與研究者。 隨機(jī)將該80 例患者分組， 對照組40例，男 24 例，女 16 例；年齡 61~85 歲，平均（73.26±5.76）歲；體質(zhì)指數(shù) 19~26 kg/m2，平均（22.94±1.06）kg/m2；ASA 分級Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 15 例。 觀察組 40例，男 23 例，女 17 例；年齡 60~85 歲，平均（73.10±5.85）歲；體質(zhì)指數(shù) 19~27 kg/m2，平均（23.10±1.12）kg/m2；ASA 分級Ⅰ級 26 例，Ⅱ級 14 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已申報醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有下肢骨折患者者入室后均連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心率、血壓、脈搏等的監(jiān)護(hù)，靜脈注射復(fù)方乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字 H37022023，規(guī)格：500 mL）300 mL。 觀察組經(jīng)靜脈泵注射右美托咪定 （國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg，對照組經(jīng)靜脈泵入等量氯化鈉注射液。注射15 min 后觀察5 min， 無不適后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。 依次靜脈注射芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、依托咪酯 （國藥準(zhǔn)字 H32022379， 規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.8 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.8 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)，間歇正壓通氣，潮氣量控制為8~10 mL，呼吸頻率設(shè)定為12 次/min。術(shù)后吸入0.015 體積分?jǐn)?shù)的七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20040772 ，規(guī)格：150 mL），并經(jīng)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉， 羅庫溴銨與芬太尼間斷靜脈輸注，調(diào)節(jié)丙泊酚給藥速度，控制BIS 值在40~60 范圍內(nèi)。 手術(shù)完成前30 min 停藥七氟烷、芬太尼、羅庫溴銨，術(shù)畢停止使用丙泊酚。 患者清醒，自主呼吸恢復(fù)之后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組鎮(zhèn)痛效果比較， 于麻醉后 2、4、6、8 h 采用疼痛視覺模擬法（VAS）評分評價。 VAS 評分分值0~10 分，評分越高疼痛越嚴(yán)重；②兩組認(rèn)知功能比較， 于術(shù)前、 術(shù)后 1、3、7 d 采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評價，MMSE 評分總分 30 分，分值越高認(rèn)知功能越好；③兩組免疫功能比較，采用流式細(xì)胞儀檢測患者術(shù)前、 術(shù)后 1 d 的 T 細(xì)胞亞群 （CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平評估免疫功能。 ④兩組不良反應(yīng)比較，常見惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組麻醉后 2、4、6、8 h 時 VAS 評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

表1 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

組別 麻醉后2 h 麻醉后4 h 麻醉后6 h 麻醉后8 h對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值0.55±0.21 0.24±0.10 8.429＜0.001 2.24±0.67 1.34±0.29 7.797＜0.001 3.16±1.05 1.44±0.31 9.936＜0.001 4.05±1.29 2.18±0.95 7.382＜0.001

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

術(shù)前、術(shù)后7 d 兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3 d、7 d 觀察組 MMSE 評分均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較[(),分]

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較[(),分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值28.15±1.40 28.06±1.32 0.296 0.768 24.10±2.08 25.95±2.13 3.930＜0.001 25.60±1.45 26.57±1.58 2.861 0.005 27.45±1.60 28.06±1.71 1.647 0.104

2.3 兩組免疫功能比較

術(shù)前兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 術(shù)后 1 d 兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低， 但觀察組水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者免疫功能比較()

表3 兩組患者免疫功能比較()

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后62.97±4.82 63.10±5.11 0.117 0.907（52.49±4.02）*（55.89±4.25）*3.676＜0.001 37.64±4.20 37.26±4.41 0.395 0.694（25.31±3.87）*（28.50±4.12）*3.569 0.001 CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1.55±0.29 1.52±0.31 0.447 0.656（0.85±0.24）*（1.04±0.22）*3.691＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)率比較

觀察組不良反應(yīng)率較對照組低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討論

老年下肢骨折患者由于組織、器官功能退化，且合并基礎(chǔ)疾病多， 耐受刺激能力弱， 故麻醉風(fēng)險很高。 在全身麻醉時，由于麻醉誘導(dǎo)、氣管插管等因素影響，患者可能出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)異常，繼而增加麻醉意外發(fā)生風(fēng)險[7-8]。基于此，為了給患者創(chuàng)造更為良好的手術(shù)條件，有必要保障血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，促使患者平穩(wěn)地度過圍術(shù)期[9-10]。 右美托咪定屬于臨床常用高選擇性α 受體激動劑，可對脊髓、藍(lán)斑核上的α 受體產(chǎn)生作用，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，且該藥物對呼吸循環(huán)的影響小，適用于老年患者[11-12]。另外，老年患者由于全身麻醉影響，術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙的風(fēng)險很高，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，而通過輔助使用右美托咪定，則能夠抑制炎性因子表達(dá)，減少炎性因子對突觸連接、神經(jīng)功能的影響，并可抑制炎性反應(yīng)對海馬區(qū)神經(jīng)元炎性反應(yīng)的抑制， 故可起到較好的神經(jīng)保護(hù)作用[13]。而針對全身麻醉對細(xì)胞免疫的影響，輔助使用右美托咪定，則可減少術(shù)中麻醉對T淋巴細(xì)胞亞群的抑制，可減少丙泊酚、羅庫溴銨等藥物的使用，故而有利于減少患者的免疫抑制問題[14]。

該次研究中，觀察組麻醉后 2、4、6、8 h 時 VAS評分分別為（0.24±0.10）分、（1.34±0.29）分、（1.44±0.31）分、（2.18±0.95）分，均較對照組低（P＜0.05），說明輔助使用右美托咪定能夠提高對老年下肢骨折患者的鎮(zhèn)痛效果。 王艷花[15]研究中，B 組在予以右美托咪定輔助麻醉后 4、6、8 h 時 VAS 評分分別為 （1.22±0.35）分、（1.23±0.36）分、（2.23±1.05）分，均小于常規(guī)全麻A 組（P＜0.05），佐證了右美托咪定對減輕患者疼痛的作用。 而在認(rèn)知功能方面，觀察組術(shù)后1、3 dMMSE 評分分別為（25.95±2.13）分、（26.57±1.58）分，均較對照組高（P＜0.05），則說明輔助使用右美托咪定能夠降低認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險。 柏淑穎[16]研究中，觀察組予右美托咪定干預(yù)后，術(shù)后8、24 hMMSE評分分別為（28.1±3.6）分、（27.0±3.3）分，均較對照組高（P＜0.05），也佐證了右美托咪定對減輕認(rèn)知損傷的作用。 而在免疫功能方面， 觀察組術(shù)后1 d 時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為 （55.89±4.25）%、（28.50±4.12）%、（1.04±0.22），均較對照組高（P＜0.05），則提示聯(lián)用右美托咪定可減輕機(jī)體的免疫抑制。 而徐義國等[17]研究中，觀察組術(shù)后 1 d，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為 （55.47±4.69）%、（27.69±3.72）%、（0.92±0.26），均較對照組高（P＜0.05），與該次研究一致，證實了右美托咪定對改善機(jī)體免疫功能的作用。 而該次研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%較對照組的20.00%低（P＜0.05），說明聯(lián)用右美托咪定可提高用藥安全性。 黃燕環(huán)等[18]研究中，觀察組予右美托咪定干預(yù)后， 不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%， 低于對照組的21.67%（P＜0.05）， 說明聯(lián)用該藥可提高麻醉方案的安全性。

綜上所述，對老年下肢骨折患者術(shù)中予以右美托咪定輔助全身麻醉可提高鎮(zhèn)痛效果，能減少對認(rèn)知功能、免疫功能的抑制，且麻醉方案安全性高，值得推廣。