趙文佳 李玲 徐秀華 張怡 郭鐵建

[摘要] 目的 介紹醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)藥聯(lián)合門診對妊娠期高血糖患者開展藥物治療管理（MTM）的服務(wù)模式與流程，總結(jié)實踐效果，分析存在問題，為探索應(yīng)用MTM管理提供參考。 方法 收集2021年1～6月大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）體育新城院區(qū)產(chǎn)科醫(yī)藥聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者信息，分析評估藥物治療相關(guān)問題，制定治療計劃，進行干預和隨訪。對患者的基本信息、藥物治療相關(guān)問題、血糖改善、用藥依從性和糖尿病知識掌握等進行分析總結(jié)。 結(jié)果 實施MTM服務(wù)6個月，服務(wù)患者58例，人均服藥（3.26±1.25）種，發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題101個，人均隨訪（3.03±1.67）次?；颊呖崭寡沁_到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖達到（6.30±0.39）mmol/L，對比干預前均得到控制?？崭寡沁_標率由干預前44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖達標率由干預前29.31%上升到87.93%，血糖總體達標率達到86.21%。依從性問卷評分從干預前（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知識評分從干預前（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分。 結(jié)論 產(chǎn)科聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者MTM模式有利于患者的血糖管理，對提升治療效果、解決患者用藥問題、提升用藥依從性、充分發(fā)揮藥師作用具有積極意義。但仍存在表格手工填寫、團隊缺少多學科協(xié)作、患者對藥師認知程度低等問題，還有待優(yōu)化調(diào)整。

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理;妊娠期高血糖;妊娠糖尿病;藥學服務(wù)

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0117-05

[Abstract] Objective To introduce the service mode and process of medication therapy management （MTM） for patients with hyperglycemia during pregnancy in the obstetrics and medicine combined outpatient service of our hospital，summarize the practical effects，analyze the existing problems， and provide reference for exploring the application of MTM. Methods The information of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service of our hospital from January to June 2021 was collected to analyze and evaluate the problems related to medication therapy，formulate treatment plans， and conduct intervention and follow-up. Basic information of patients， problems related to medication therapy， improvement of blood glucose， medication compliance and knowledge acquisition of diabetes were analyzed and summarized. Results After 6 months of MTM service，58 patients were served， with an average of （3.26±1.25） kinds of drugs， 101 problems related to medication therapy found and solved， and an average of （3.03±1.67）times of follow-up. Fasting blood glucose of the patients reached （4.83±0.36） mmol/L and 2 h postprandial blood glucose reached （6.30±0.39）mmol/L， both of which were controlled compared with those before intervention. The fasting blood glucose good control rate was increased from 44.83% before intervention to 91.38%;the 2 h postprandial blood glucose？good control rate was increased from 29.31% before intervention to 87.93%; the overall blood glucose good control rate reached 86.21%. The score of compliance questionnaire was increased from （5.64±1.63）points before intervention to （7.15±0.92） points，and the knowledge score of hyperglycemia during pregnancy was increased from （9.33±3.40） points before intervention to （13.55±3.26）points. Conclusion The MTM model is beneficial to blood glucose management of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service， and has positive significance for improving therapeutic effect， solving medication problems of patients， improving medication compliance， and giving full play to the role of pharmacists. However， some problems still exist such as manual filling in the form， lack of multidisciplinary collaboration in the team， and low cognition level of patients to pharmacists， which need to be optimized and adjusted.

[Key words] Medication therapy management （MTM）; Hyperglycemia during pregnancy; Gestational diabetes; Pharmaceutical care

妊娠期高血糖是妊娠期的常見病，在我國的發(fā)病率達到17.5%。妊娠期高血糖不僅能增加自發(fā)流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、巨大兒、新生兒低血糖等母胎相關(guān)疾病風險，還會引發(fā)新生兒遠期肥胖及成人期2型糖尿病[1]。此類患者治療中常常存在一定誤區(qū)，如妊娠期血糖管理知識匱乏，胰島素使用方法錯誤，忽略藥物間的相互作用等。為糾正誤區(qū)，優(yōu)化療效，大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）體育新城院區(qū)藥師與醫(yī)師組建聯(lián)合門診，借鑒美國藥物治療管理（medication therapy management，MTM）理念，初步建立妊娠期高血糖患者MTM模式[2-3]。MTM是由藥師對患者提供一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預防用藥錯誤，并培訓患者實現(xiàn)自我用藥管理以提高療效的管理模式。最早由美國提出，主要應(yīng)用于慢病管理。我國于近幾年引入，并未廣泛應(yīng)用，在妊娠期高血糖患者中應(yīng)用報道較少[4-5]。本研究著重介紹本院醫(yī)藥聯(lián)合門診對妊娠期高血糖患者開展MTM的實踐經(jīng)驗，為進一步應(yīng)用MTM提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 妊娠期高血糖開展MTM實踐

1.1 人員組成

產(chǎn)科醫(yī)師2名、臨床藥師1名。醫(yī)師提供診斷，制定治療計劃。臨床藥師參與制定治療計劃，對患者進行合理用藥指導、藥學監(jiān)護及高血糖飲食運動指導，并記錄檔案。

1.2 服務(wù)對象

依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，符合妊娠期高血糖診斷標準，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除不能配合和失訪者。

1.3 標準化工作流程

第一步收集患者信息。包括個人基本情況、家族史、用藥史、既往史、社會史，填寫記錄檔案。第二步從適應(yīng)證、安全性、有效性、依從性四維度查找現(xiàn)有和潛在的藥物治療相關(guān)問題，評估病情并實行分級管理。第三步，形成治療計劃。第四步計劃干預。第五步，隨訪。臨床藥師對患者進行藥物重整、用藥教育、血糖監(jiān)測指導、糖尿病飲食運動教育、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，并提供微信、電話咨詢服務(wù)。采用線下線上結(jié)合方式定期了解患者情況，必要時調(diào)整治療計劃。使用患者信息表、患者用藥記錄、血糖記錄單、患者病情檔案等表格進行記錄。采用Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）中文版評價患者用藥依從性，采用申娟茹[12]修改之后的糖尿病知識問卷評價患者妊娠期高血糖相關(guān)知識掌握情況。見圖1。

1.4 分級管理

根據(jù)患者病情分三級管理。一級管理，不需藥物治療，一般為首次發(fā)現(xiàn)血糖升高者或經(jīng)3～5 d飲食運動控制可達標者，藥師主要提供糖尿病知識和飲食運動指導、血糖監(jiān)測方法教育。二級管理，需使用胰島素或伴有其他疾病者。即經(jīng)飲食運動控制仍不達標，或出現(xiàn)饑餓性酮體，需使用胰島素者，或血糖達標但伴有其他疾病如妊娠期甲減、妊娠期高血壓、先兆早產(chǎn)等需藥物治療者。藥師在一級管理基礎(chǔ)上，提供胰島素等用藥教育并進行安全性、有效性的監(jiān)護。三級管理，存在妊娠期高血糖并發(fā)癥，需使用胰島素者。藥師在二級管理基礎(chǔ)上，針對并發(fā)癥藥物使用開展教育。

1.5 隨訪

發(fā)現(xiàn)血糖異常初期每周對患者進行隨訪，直至血糖持續(xù)平穩(wěn)。對使用胰島素患者每周隨訪至藥量基本穩(wěn)定，血糖基本達標。產(chǎn)后對所有患者進行隨訪一次。觀察空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達標率、用藥依從性問卷評分、糖尿病知識問卷評分干預前后的變化情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

MTM門診服務(wù)模式建立以來，臨床藥師共計出診22次，服務(wù)妊娠期高血糖患者58例，人均服藥品種（3.26±1.25）種，平均每人隨訪（3.03±1.67）次。見表1。

2.2 藥物治療相關(guān)問題比例

在實施MTM門診服務(wù)中，藥師共計發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題101例，排前三位的依次是用藥依從性差（26.73%）、藥物劑量不足（24.75%）、相互作用（14.85%）。見表2。

2.3 分級管理人員占比

一級管理占比53.45%，二級管理占比39.65%，三級管理占比6.90%。見表3。

2.4 依從性和知識問卷評分變化

干預前后依從性問卷評分由（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知識問卷評分由（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4。

2.5 血糖變化

經(jīng)過管理，患者空腹血糖由（5.40±0.65）mmol/L降低到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖由（7.11±0.76）mmol/L降低至（6.30±0.39）mmol/L;空腹血糖達標率由44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖達標率由29.31%上升至87.93%，餐前餐后總體血糖達標率達到86.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4～5。

3 討論

妊娠期高血糖不僅對孕婦和胎兒不利，還會影響妊娠結(jié)局，甚至引起母兒糖尿病的發(fā)生[13-16]。針對妊娠期高血糖患者的藥學服務(wù)報道有限，以“妊娠期高血糖”“妊娠糖尿病”“藥學服務(wù)”“藥物治療管理”為關(guān)鍵詞組合檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，共搜到相關(guān)文獻8篇，以“Diabetes Gestational”“Hyperglycemia in Pregnancy”“Pharmaceutical Services”“Medication Therapy Management”組合搜索PubMed全文數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關(guān)文獻2篇，中英文均未檢索到妊娠高血糖患者藥物治療管理相關(guān)報道。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科聯(lián)合門診嘗試性開展妊娠期高血糖患者的MTM服務(wù)，幫助患者解決藥物治療相關(guān)問題，提升了血糖達標率，改善依從性，提高血糖管理知識的掌握度。說明藥師參與下的MTM模式可應(yīng)用到妊娠期高血糖患者，并對疾病治療起到積極作用。

3.1 服務(wù)流程和模式

美國MTM服務(wù)5大要素包括藥物治療評估、個人用藥記錄、藥物治療相關(guān)計劃、干預和（或）轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪[9]。結(jié)合妊娠期高血糖患者特點，形成患者信息收集、分析評估、制定治療計劃、干預、隨訪五個步驟。旨在給患者提供無差別的標準化管理。采用分級管理形式，便于有側(cè)重點地管理患者，節(jié)省藥師的時間，提升服務(wù)效率。

3.2 藥物治療相關(guān)問題

共發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題101例，平均每人存在1～2個現(xiàn)有或潛在的用藥問題。排前3位的分別是用藥依從性差、藥物劑量不足、相互作用。用藥依從性差主要為患者忘記服藥、自行改變服藥劑量和時間、拒絕使用藥物（胰島素等）、沒有充分理解胰島素使用方法（忘記消毒、忘記排氣、注射針頭選擇不當、注射點間隔過近以及儲存不當）等;藥物劑量不足主要為胰島素用量不足、發(fā)生缺鐵性貧血、妊娠期甲減、妊娠期高血壓等疾病時使用藥量不足;相互作用問題主要為藥物存在相互作用或聯(lián)用存在潛在風險，如鐵、鈣制劑影響優(yōu)甲樂的療效、利托君和糖皮質(zhì)激素使胰島素作用減弱等。另外，需要藥物治療而未用藥、服用保健品與用藥成分重復，發(fā)生胰島素過敏、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等問題也較多見。識別解決藥物治療相關(guān)問題，是整個服務(wù)流程的核心環(huán)節(jié)。

3.3 血糖管理

血糖管理“五駕馬車”包括糖尿病教育、飲食調(diào)整、合理運動、藥物治療和血糖監(jiān)測?；颊邔θ焉锲诟哐侵R了解嚴重不足，干預前得分率僅為61.37%。糖尿病知識教育尤為重要，是提升依從性的關(guān)鍵，是減少或延緩并發(fā)癥、降低藥物使用率的重要環(huán)節(jié)。藥師從用藥教育、發(fā)病原因、常見并發(fā)癥、血糖監(jiān)測、血糖控制目標、孕期增重范圍、各階段熱量攝入、食物交換份、運動建議等方面進行指導教育，糾正患者的知識誤區(qū)，提升治療效果。

3.4 教育形式

通過發(fā)放宣傳單、制作視頻、讓患者復述要點，進行操作考核等方式指導患者，現(xiàn)場講解與微信群指導等方式干預隨訪，患者接受程度較好。

3.5 不足和改進

不足為記錄多采用手工形式，耗時較多;團隊僅有醫(yī)師、藥師，人員有限;患者對藥師認知度低。今后嘗試利用小程序、APP收集患者信息，篩選分級，共享資料;在團隊中引入營養(yǎng)師、護士等多方面人才;增加藥師宣傳手段，提藥師升溝通表達能力，以促進發(fā)展。

產(chǎn)科聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者的MTM模式和服務(wù)流程的初步建立，發(fā)揮藥師專長，提升治療效果，保證用藥安全，提高患者依從性。說明MTM服務(wù)模式應(yīng)用到妊娠期高血糖患者管理具有積極意義。

[參考文獻]

[1]? ?中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

[2]? ?李達，閆素英.藥物治療管理教學與實踐手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：237.

[3]? ?Ai AL，Carretta H，Beitsch LM，et a1.Medication therapy management programs promises and pitfalls[J].J Manag Care Spec Pharm，2014，20（12）：1162-1182.

[4]? ?羅伯特 J.奇波，利琳達 M.斯特蘭德，彼得，等.藥學監(jiān)護實踐方法——以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)[M].北京：化學工業(yè)出版社，2016：520.

[5]? ?林茂，陳哲，曾力楠，等.國內(nèi)、外藥物治療管理文獻研究現(xiàn)狀分析[J].中國藥房，2019，30（17）：2305-2310.

[6]? ?王蘭，唐婧，劉月，等.基于國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫藥物治療管理研究的文獻計量學分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2020， 40（13）：1484-1490.

[7]? ?中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-569.

[8]? ?陳佳，李映桃.2018年美國婦產(chǎn)科學會與2019年美國糖尿病學會妊娠期糖尿病指南比較[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2019，46（3）：336-341.

[9]? ?邱淑芬，姜云.妊娠期糖尿病流行病學特征及危險因素和預防措施分析[J].中國預防醫(yī)學雜志，2019，20（5）：451-454.

[10]? Pellegrino AN，Martin MT，Tilton JJ，et al.Medication therapy management services：Definitions and outcomes[J].Drugs，2009，69（4）：393-406.

[11]? American Pharmacists Association，National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in pharmacy practice：Core elements of an MTM service model（version 2.0）[J].J Am Pharm Assoc（2003），2008，48（3）：341-353.

[12]? 趙文敏，楊毅，田侃.美國藥物治療管理模式對我國基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)能力建設(shè)的啟示[J].中國新藥雜志，2019，28（11）：1292-1296.

[13]? 申娟茹.妊娠糖尿病患者的個案管理效果分析[D].鄭州：鄭州大學，2014.

[14]? 呂艷琪，劉水姣，王雯丹，等.妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病發(fā)生情況及高危因素分析[J].中國婦幼保健，2020， 35（24）：4687-4689.

[15]? 崔佳文，康心怡，蔡華，等.妊娠期糖尿病胎盤血管病變的相關(guān)研究進展[J].醫(yī)學綜述，2021，27（4）：757-764.

[16]? 吳琦嫦，譚麗君.糖尿病對母兒的危害[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：255-257.

[17]? 張眉花，楊慧霞.妊娠合并糖尿病對母兒的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4（8）：459-461.

[18]? Dipietro Mager NA，Bright DR，Markus D，et al. Use of targeted medication reviews to deliver preconception care：A demonstration project[J].J Am Pharm Assoc，2017， 57（1）：90-94.

[19]? Amaral P，Augusto DO，Mendonca S，et al.Impact of a medication therapy management service offered to patients in treatment of breast cancer[J].Braz J Pharm Sci，2018，54（2）：e00221.

[20]? Mohammad A. Rattu，Pharm D.The role of the pharmacist in contraception and pre-pregnancy management for women with diabetes： Astudy of patient and pharmacist perspectives[J].Journal of Pharmaceutical Health Services Research，2021，12（3）： 377-389.

（收稿日期：2021-11-08）