張志軍 田建卿

[摘要] 目的 探討掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（FGM）聯(lián)合胰島素泵在老年人短期胰島素治療中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年1—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院接診的58名老年2型糖尿?。═2DM）患者，隨機(jī)分為觀察組（n=27）和對照組（n=31），觀察組使用FGM監(jiān)測血糖，對照組使用指尖血糖儀監(jiān)測血糖，兩組均使用胰島素泵控制血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。治療1周后，對比兩組患者治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、穩(wěn)態(tài)模型評估β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）、胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)時間、人均低血糖次數(shù)以及治療滿意度、依從性。 結(jié)果 治療后兩組患者的FPG、2 h PG水平均較治療前明顯降低（P<0.01），其中治療后觀察組的FPG水平明顯低于對照組（P<0.01），治療后兩組的2 h PG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療前后兩組患者的HOMA-IR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療后觀察組的HOMA-IR低于對照組（P<0.05）;觀察組治療后的HOMA-β較治療前升高（P<0.05），對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組治療后的HOMA-β水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的胰島素劑量、單位體重胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)時間及人均低血糖次數(shù)均顯著低于對照組（P<0.01），治療滿意度和依從性顯著高于對照組（P<0.01）。結(jié)論 老年糖尿病患者短期應(yīng)用胰島素泵治療能夠有效緩解高糖毒性、改善血糖控制，聯(lián)合FGM能夠顯著減少胰島素劑量、縮短血糖達(dá)標(biāo)時間、降低低血糖風(fēng)險，同時明顯提高治療滿意度和依從性，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng);胰島素泵;2型糖尿病;老年人

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of scanning glucose monitoring system （FGM） combined with insulin pump in short-term insulin therapy in the elderly. Methods A total of 58 elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） admitted to Xiamen Humanity Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January to December 2020 were randomly divided into the observation group （n=27） and the control group （n=31）. The observation group used FGM to monitor blood glucose， while the control group used fingertip glucometer to monitor blood glucose. Both groups used insulin pump to control blood glucose. The insulin dosage was adjusted according to the blood glucose. The fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial glucose （2 h PG）， homeostasis model assessment-insulin resistance （HOMA-IR）， homeostasis model assessment β-cell function index （HOMA-β）， insulin dose， time to blood glucose target， number of hypoglycemia per capita， treatment satisfaction and compliance were compared between the two groups before and after one week of treatment. Results FPG and 2 h PG in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment （P<0.01）. FPG in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group （P<0.01）. There was no significant difference in 2 h PG after treatment between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in HOMA-IR before and after treatment between the two groups （P>0.05）. But HOMA-IR in the observation group after treatment was lower than that in the control group （P<0.05）. HOMA-β in the observation group after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. There was no significant difference in HOMA-β level after treatment between the two groups （P>0.05）. The insulin dose， insulin dose per unit body weight， time to blood glucose target and number of hypoglycemia per capita in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. The treatment satisfaction and compliance of the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. Conclusion Short-term use of insulin pump in elderly patients with diabetes can effectively alleviate high glucose toxicity and improve blood glucose control. Combined with transient scanning glucose monitoring system， it can significantly reduce insulin dose， shorten the time of blood glucose reaching target， reduce the risk of hypoglycemia， and significantly improve treatment satisfaction and compliance. It is worthy of being widely popularized in clinical application.

[Key words] Transient scanning glucose monitoring system; Insulin pump; Type 2 diabetes; Elderly

根據(jù)2019年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上的糖尿病患者已超過3500萬，且呈現(xiàn)明顯的上升趨勢[1]。由于老年糖尿病患者常合并心腦血管疾病，低血糖的發(fā)生風(fēng)險高，自理能力、依從性較差，在臨床診療工作中，對存在嚴(yán)重高血糖的老年糖尿病患者，如何安全有效地進(jìn)行短期胰島素治療、迅速緩解高糖毒性成為困擾臨床醫(yī)生的難題。瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）通過植入皮下的探頭檢測組織液的葡萄糖水平，可實現(xiàn)全天血糖的動態(tài)監(jiān)測，通過簡單的掃描查看實時血糖數(shù)值和變化趨勢，識別和避免低血糖發(fā)作，避免指尖采血的疼痛，極大提高患者的依從性。本研究選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院58例老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，旨在探討FGM在老年人短期胰島素治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合1999年WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②年齡60～75歲;③空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）>16.7 mmol/L或糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1C）>10.0%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病急慢性嚴(yán)重并發(fā)癥;②合并嚴(yán)重感染性疾病;③嚴(yán)重肝腎疾病者;④合并惡性腫瘤者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組（n=27）和對照組（n=31）。觀察組男13例、女14例，平均年齡（66.3±5.4）歲，平均病程（7.1±7.9）年;對照組男18例、女13例，平均年齡（67.2±5.0）歲，平均病程（6.5±6.1）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬弘愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基線數(shù)據(jù)采集? 兩組患者入院時測身高、體重并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），抽血檢查空腹靜脈血糖、空腹C肽。所有患者均由營養(yǎng)師評估后，按最新指南制訂統(tǒng)一的熱量限制和飲食方案。入院后第1天測空腹及三餐后2 h指尖血糖基線值，取空腹指尖血糖作為治療前空腹血糖（FPG），取三餐后2 h指尖血糖的平均值作為治療前餐后2 h血糖（2 hours postprandial glucose，2hPG）基線值。

1.2.2 血糖控制目標(biāo)及監(jiān)測? 基線數(shù)據(jù)采集完畢后，兩組患者均在入院第2天開始佩戴胰島素泵治療（美國美敦力公司;型號：712）。觀察組使用FGM監(jiān)測血糖，根據(jù)患者實時血糖數(shù)據(jù)及變化趨勢，針對性調(diào)節(jié)胰島素用量。對照組使用傳統(tǒng)指尖采血監(jiān)測血糖，采用貝朗-倍佳血糖儀。兩組患者均佩戴胰島素泵1周，住院第8天再次測空腹及三餐后2 h指尖血糖，取空腹指尖血糖作為治療后FPG，取三餐后2 h指尖血糖的平均值作為治療后2 h PG。住院第9天，兩組患者均停用胰島素泵，復(fù)測空腹靜脈血糖、空腹C肽。

1.2.3 計算HOMA-IR、HOMA-β? 穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resis-tance，HOMA-IR）、穩(wěn)態(tài)模型評估β細(xì)胞功能指數(shù)（homeostasis model assessment-β，HOMA-β）的測定：因部分患者住院前仍使用胰島素治療，為減少外源性胰島素干擾，故研究采用空腹C肽代替胰島素的改良HOMA公式[3]：HOMA-IR=1.5+空腹血糖（mmol/L）×空腹C肽（pmol/L）/2800，HOMA-β=0.27×空腹C肽（pmol/L）/[空腹血糖（mmol/L）-3.5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者均每日監(jiān)測血糖9次（三餐前后、睡前、0點、3點），如患者有低血糖癥狀隨時加測血糖。參照《中國住院患者血糖管理專家共識》中住院老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)[4]，將兩組患者胰島素泵治療期間血糖控制目標(biāo)均設(shè)定為FPG 6.1～7.8 mmol/L，2 h PG 7.8～10 mmol/L，記錄兩組患者的血糖達(dá)標(biāo)時間（天）和胰島素劑量（U/d）。

②治療期間監(jiān)測血糖低于3.9mmol/L，無論是否出現(xiàn)低血糖癥狀，均認(rèn)定為低血糖，并記錄每名患者出現(xiàn)低血糖的次數(shù)（次）。

③患者的滿意度和依從性統(tǒng)計：胰島素泵治療結(jié)束后，采用問卷方式調(diào)查兩組患者對血糖監(jiān)測方法的滿意度（問卷信度系數(shù)0.812，效度KMO值0.834）。滿意度分為：不滿意、很少滿意、基本滿意、滿意和非常滿意，滿意度（%）=（基本滿意+滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患者治療期間監(jiān)測血糖的完成率來評估依從性，依從性（%）=實測血糖次數(shù)/應(yīng)測血糖次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊采用獨立樣本t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的FPG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β水平比較

治療后兩組患者的FPG、2 h PG水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后觀察組的FFG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），治療后兩組的2 h PG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療前后的FPG、2 h PG水平差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前后兩組患者的HOMA-IR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的HOMA-β水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組的HOMA-β水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組的HOMA-IR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組的HOMA-β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前后的HOMA-IR、HOMA-β水平差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 比較兩組的胰島素劑量、單位體重胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)時間和人均低血糖次數(shù)

治療1周后觀察組的胰島素劑量、單位體重胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者治療期間均未發(fā)生2級以上的嚴(yán)重低血糖事件（血糖低于3.0 mmol/L或伴有意識或軀體改變的嚴(yán)重事件）[5]，觀察組的人均低血糖次數(shù)小于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 比較兩組患者的治療滿意度和依從性

觀察組患者的治療滿意度為81.5%，明顯高于對照組的41.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。觀察組患者的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

對伴有明顯高血糖癥狀的初發(fā)T2DM患者或已接受降糖藥物治療但血糖控制不佳的T2DM患者，進(jìn)行2～3周的胰島素強(qiáng)化治療可迅速緩解高糖毒性、改善胰島素敏感性、部分恢復(fù)胰島細(xì)胞功能[6]。老年T2DM患者存在年齡大、病程長、合并心腦血管疾病比例高、低血糖風(fēng)險大等因素，并不推薦進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。但臨床上對嚴(yán)重高血糖、健康狀態(tài)較好的老年T2DM患者，仍可考慮短期使用胰島素，迅速控制血糖，待血糖控制平穩(wěn)、高糖毒性緩解后停用或減少胰島素注射次數(shù)，優(yōu)化降糖方案，以維持血糖的長期達(dá)標(biāo)。根據(jù)《中國老年糖尿病診療指南》的建議，老年糖尿病患者符合以下指征之一：①嚴(yán)重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）;②伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據(jù)（如體重降低）;③HbA1c>10.0%。根據(jù)患者的健康狀態(tài)及治療目標(biāo)，可考慮采用短期胰島素治療[7]。對老年糖尿病患者的定義，目前國內(nèi)的指南有所不同，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》將老年糖尿病患者定義為60歲以上[5]，而《中國老年糖尿病診療指南》及WHO則定義為65歲以上[7]，本研究綜合考慮病例數(shù)、依從性及自理能力等因素，采納60歲以上作為老年糖尿病患者的限定因素。

本研究的入組患者均符合老年糖尿病患者短期胰島素治療的指征，經(jīng)過1周的短期胰島素治療后，兩組患者的FPG、2 h PG均較治療前明顯下降，其中觀察組的HOMA-β高于治療前，提示胰島素功能有所恢復(fù)，治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖及心腦血管事件，證實短期胰島素治療在老年T2DM患者中的有效性和安全性。

FGM系統(tǒng)由植入皮下的傳感器和手持式觸屏閱讀器組成。傳感器高5 mm，直徑35 mm，約相當(dāng)于1個1元硬幣的大小，植入患者皮膚下的傳感器部分直徑不到0.4 mm，深度約皮下5 mm，大多數(shù)患者在敷貼傳感器時不會有傳統(tǒng)指尖血糖測試的痛感。皮下傳感器上的生物酶與組織間液中的葡萄糖反應(yīng)產(chǎn)生的電信號經(jīng)算法處理，將電信號轉(zhuǎn)化為葡萄糖濃度[8]，可實現(xiàn)每分鐘測1次血糖，每15 min自動記錄血糖數(shù)值，單個傳感器最長能提供14 d的監(jiān)測。佩戴過程中只需將閱讀器置于傳感器上方，就可立即獲取當(dāng)前實時血糖、血糖變化趨勢、近8 h血糖變化曲線。14 d后拆除傳感器后，通過配套軟件讀取數(shù)據(jù)，可提供14 d的動態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）[9]。相對傳統(tǒng)的指尖采血監(jiān)測血糖，F(xiàn)GM具有操作便捷、無痛感、體現(xiàn)血糖波動和變化趨勢等特點，近幾年在臨床上應(yīng)用逐步增加。在短期胰島素治療期間，為調(diào)整胰島素劑量、避免出現(xiàn)低血糖，需監(jiān)測血糖7～9次/d。老年人因記憶力下降、自理能力下降、睡眠較差等原因，傳統(tǒng)指尖采血依從性較低、存在血糖盲區(qū)，這也成為限制老年人短期胰島素治療的原因之一。本研究通過在老年人短期胰島素治療中FGM和指尖血糖兩組血糖監(jiān)測方式的比較，發(fā)現(xiàn)使用FGM監(jiān)測血糖的觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間[（2.70±1.40）d]明顯低于指尖血糖的對照組[（4.60±1.70）d]，單位體重胰島素劑量[（0.60±0.14）U/（kg·d）]也明顯低于對照組[（0.82±0.20）U/（kg·d）]，同時觀察組的人均低血糖次數(shù)顯著低于對照組，提示使用FGM配合胰島素泵，能使胰島素泵的分段調(diào)節(jié)更加貼合患者的血糖曲線，達(dá)到迅速、高效、安全的降糖效果，與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[10-15]。另一方面，使用FGM的觀察組患者的滿意度為81.5%，顯著高于對照組的41.9%;由于懼怕采血疼痛、影響睡眠等因素，使用指尖血糖的對照組拒測血糖的次數(shù)明顯增多，因此觀察組的依從性[（90.2±6.1）%]也顯著高于對照組[（96.5±4.1）%]，這主要得益于FGM系統(tǒng)無痛感血糖監(jiān)測的優(yōu)點。

綜上所述，對嚴(yán)重高血糖、健康狀態(tài)較好的老年T2DM患者，短期使用胰島素泵降糖能夠有效緩解高糖毒性，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，為后續(xù)的序貫治療建立良好的基礎(chǔ)。在胰島素泵治療期間配合使用FGM監(jiān)測血糖，能夠?qū)崟r顯示瞬間血糖，反映血糖變化趨勢，從而精確地調(diào)整胰島素劑量，降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險，使血糖高效、迅速、安全地達(dá)標(biāo)，同時減少患者的疼痛感，提高患者的滿意度和依從性，值得在臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-08-24）