趙世明，范蒙蒙

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的常見(jiàn)類型，也是致殘和致死的主要原因［1］。近些年雖然治療手段在不斷改進(jìn)，但STEMI病人的病死率并沒(méi)有降低的趨勢(shì)［2］。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后可成功疏通罪犯動(dòng)脈，但約有一半病人的心肌組織灌注不能完全恢復(fù)，可能與微血管功能障礙引起的“無(wú)復(fù)流”有關(guān)［3］。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞漏出至血管外，稱為心肌內(nèi)出血［4］。多項(xiàng)研究顯示，心臟磁共振可檢測(cè)微血管梗阻，微血管阻塞程度可預(yù)測(cè)急性心肌梗死的主要不良心血管事件［5-6］。但是，目前尚不清楚心肌內(nèi)出血是否可評(píng)估心肌梗死嚴(yán)重程度或不良預(yù)后。心臟磁共振是評(píng)價(jià)心肌內(nèi)出血的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究收集病人的臨床資料和隨訪結(jié)果，全面分析心肌內(nèi)出血評(píng)估STEMI不良心血管事件的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2020年1月在平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI治療的STEMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人的診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］。（2）發(fā)病12 h內(nèi)行PCI治療；（3）PCI術(shù)后4～7 d行心臟磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病的病人；（2）合并腫瘤的病人；（3）失訪的病人；（4）非心源性死亡；（5）血壓不穩(wěn)定者或嚴(yán)重心律失常者；（6）病人有出血性疾病、對(duì)造影劑過(guò)敏、對(duì)抗血小板類藥物或支架材料過(guò)敏的、靶血管直徑<2.25 mm、嚴(yán)重鈣化病變預(yù)擴(kuò)張不充分為PCI禁忌證；（7）檢查范圍附近無(wú)金屬植入物、無(wú)心電起搏器和早期妊娠3個(gè)月內(nèi)為心臟磁共振的禁忌證。最終納入314例，男209例，女105例，年齡（62.0±11.5）歲，范圍為38～72歲。STEMI病人出院后最短隨訪3個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪12個(gè)月。根據(jù)隨訪結(jié)束時(shí)病人是否合并主要不良心臟事件（MACE），將病人分為非MACE組263例和MACE組51例。本研究經(jīng)過(guò)平頂山市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20151119121），病人知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法（1）臨床資料收集：病人住院期間負(fù)責(zé)采集信息者通過(guò)一般資料調(diào)查表對(duì)其進(jìn)行臨床資料收集，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病、心肌梗死病史、PCI史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、發(fā)病至治療時(shí)間、Killip心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈阻塞（阻塞程度≥50%）數(shù)、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、接受PCI治療前TIMI等級(jí)、接受PCI治療后TIMI等級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)、梗死面積。（2）檢測(cè)方法：造影檢查及PCI治療病人經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺成功后置入鞘管，應(yīng)用5F多功能造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確靶血管病變。造影結(jié)束后送指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，送指引導(dǎo)絲通過(guò)閉塞部位達(dá)遠(yuǎn)端。超聲心動(dòng)圖病人入院后行多普勒彩色超聲檢測(cè)，探頭頻率設(shè)定為2～4 MHz，掃描切面具體包含病人胸骨側(cè)左室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔、兩腔心以及左室短軸切面等。對(duì)病人基礎(chǔ)身體指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)包括心率以及心室直徑等。此外還需針對(duì)病人心臟部位各個(gè)節(jié)段具體狀況予以監(jiān)測(cè)，包括血流狀況以及室壁運(yùn)行狀況等。（3）PCI術(shù)后隨訪：主要記錄病人的MACE包括終點(diǎn)死亡、再發(fā)梗死和充血性心力衰竭。（4）Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭、肺部啰音、第3心音，但肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高；Ⅱ級(jí)：輕度至中度心力衰竭，肺啰音<肺野1/2，聞及第三心音；Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺啰音>肺野1/2，肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克。（5）心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）危險(xiǎn)評(píng)分：①年齡65～74歲（2分），≥75歲（3分）；②收縮壓<100 mmHg（3分）；③心率>100次/分（2分）；④Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)（2分）；⑤體質(zhì)量<67 kg（1分）；⑥前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯（1分）；⑦距離就診時(shí)間>4 h（1分）。

1.3心臟磁共振成像判斷心肌內(nèi)出血通過(guò)屏氣T2*量化評(píng)估心肌內(nèi)出血，使用美國(guó)通用電氣公司Discovery MR 750 3.0T型磁共振掃描儀，采用平衡型快速穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列。在使用造影劑之前，在3個(gè)匹配的短軸切片中獲得具有8次回波的心臟門控梯度回波序列。典型的成像參數(shù)為：回波時(shí)間=2.02～16.3 ms，重復(fù)時(shí)間=948.8 ms，翻轉(zhuǎn)角=20°，帶寬=814 Hz/pixel，矩陣=256 110 pixels，空間分辨率=1.6 mm×1.6 mm×8.0 mm，切片厚度=8 mm。對(duì)于給定的回波時(shí)間，通過(guò)指數(shù)模型擬合每個(gè)圖像像素處的信號(hào)強(qiáng)度，可以自動(dòng)生成運(yùn)動(dòng)校正的，彩色編碼的T2*圖。T2*信號(hào)強(qiáng)度降低到20 ms以下定義為心肌內(nèi)出血。梗死面積百分比指磁共振延遲強(qiáng)化圖像上對(duì)應(yīng)一定時(shí)間點(diǎn)的梗死面積占同一左心室面積的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Keplan-Meier法計(jì)算不同組間的生存率，并采用log-rank檢驗(yàn)。logistic回歸分析探索相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床特征的比較MACE組與非MACE組間Killip分級(jí)、阻塞相關(guān)動(dòng)脈、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、PCI前TIMI等級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、梗死面積、微血管阻塞和心肌內(nèi)出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2logistic多因素回歸分析影響STEMI病人PCI術(shù)后1年發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素以病人出院后1年是否發(fā)生MACE為因變量，表1中兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，帶入logistic多因素回歸模型中，表2結(jié)果顯示，Killip心功能分級(jí)、PCI前TIMI等級(jí)、梗死面積、微血管阻塞和心肌內(nèi)出血為STEMI病人出院后1年內(nèi)MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）病人一般臨床特征的比較

表2 logistic多因素回歸分析影響ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）314例術(shù)后1年發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的危險(xiǎn)因素

2.3心肌內(nèi)出血對(duì)STEMI病人出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE和死亡的影響心肌內(nèi)出血組68例術(shù)后1年全因死亡13例，再發(fā)心肌梗死5例，充血性心力衰竭3例；無(wú)心肌內(nèi)出血組246例術(shù)后1年全因死亡15例，再發(fā)心肌梗死12例，充血性心力衰竭3例。心肌內(nèi)出血組MACE發(fā)生率為30.8%，明顯高于無(wú)心肌內(nèi)出血組12.2%（χ2=13.68，P<0.001）。心肌內(nèi)出血組全因死亡率為19.1%，明顯高于無(wú)心肌內(nèi)出血組6.1%（log-rankχ2=5.24，P=0.022）。

3 討論

STEMI的主要治療手段為再灌注治療，疏通心外膜冠狀動(dòng)脈和恢復(fù)心肌血流灌注。當(dāng)心外膜冠狀動(dòng)脈得到有效灌注，而心肌組織未得到有效灌注時(shí)稱冠脈無(wú)復(fù)流或冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙，屬于缺血再灌注損傷［7］。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可導(dǎo)致心肌內(nèi)出血，其與再灌注后的心肌細(xì)胞損傷可加重心肌細(xì)胞缺血，擴(kuò)大心肌梗死范圍［8］。

既往有研究顯示，STEMI心肌內(nèi)出血與左心室功能恢復(fù)不完全和不良的心臟重塑有關(guān)［9-10］。但是，針對(duì)心肌內(nèi)出血對(duì)STEMI預(yù)后影響的研究很少。研究顯示，伴有心肌內(nèi)出血的STEMI病人術(shù)后第一年的不良事件發(fā)生率更高［11］。Reinstadler等［12］研究表明，心臟磁共振檢測(cè)的T2*成像評(píng)估的心肌內(nèi)出血可作為STEMI重要的預(yù)后指標(biāo)，也可為治療提供指導(dǎo)。心血管磁共振可利用紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生的含鐵代謝物對(duì)局部心肌組織產(chǎn)生的順磁性效應(yīng)，檢測(cè)是否發(fā)生心肌內(nèi)出血，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌內(nèi)出血對(duì)心室結(jié)構(gòu)及功能的影響［13-14］。在本研究中，STEMI行PCI術(shù)后1年死亡組病人的心肌內(nèi)出血率明顯高于存活組，logistic回歸分析結(jié)果顯示，心肌內(nèi)出血是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析心肌內(nèi)出血組病人的術(shù)后1年MACE發(fā)生率較高，而存活率較低，說(shuō)明心肌內(nèi)出血影響病人的預(yù)后。

心肌細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性高于內(nèi)皮，因此早期再灌注可以在內(nèi)皮尚未受損時(shí)挽救心肌細(xì)胞，而較晚的再灌注可能會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞外溢到壞死的心肌中，導(dǎo)致心肌內(nèi)出血，病人受益降低甚至缺失。再灌注治療的急性心肌梗死心肌內(nèi)出血部位多顯示為微紅色，多是由梗死相關(guān)血管的血液外溢導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的。無(wú)論梗死面積大小，發(fā)生心肌內(nèi)出血的病人心臟功能差，可能導(dǎo)致一些機(jī)械性損傷結(jié)果，包括心室不良重構(gòu)、室壁破裂、心肌愈合延遲等［12］，因此心肌內(nèi)出血與不良臨床結(jié)局和病死率有關(guān)。心臟磁共振檢查心肌內(nèi)出血情況不僅可以預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，對(duì)臨床治療也有一定的指導(dǎo)意義。有研究顯示，多數(shù)伴隨心肌內(nèi)出血的STEMI病人在隨訪時(shí)均殘留心肌鐵，心肌內(nèi)出血和殘留的心肌鐵可能是預(yù)防再灌注STEMI病人左室重構(gòu)不良的潛在治療靶點(diǎn)［15］。Behrouzi等［16］首次在豬缺血再灌注損傷模型中應(yīng)用鐵螯合劑進(jìn)行干預(yù)（治療組），治療4周后結(jié)果顯示，治療組的梗死面積及左室射血分?jǐn)?shù)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的左室不良重構(gòu)程度輕于對(duì)照組，而兩組的心肌組織內(nèi)鐵含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這種陰性結(jié)果可能與治療時(shí)間較短有關(guān)。因此，心肌內(nèi)出血在STEMI預(yù)后的評(píng)估中具有一定的臨床價(jià)值，而鐵螯合劑的臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

心肌梗死再灌注后出現(xiàn)的心肌內(nèi)出血可加重心肌細(xì)胞損傷，通過(guò)心臟磁共振對(duì)心肌內(nèi)出血進(jìn)行在體評(píng)估，對(duì)病人MACE具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。