楊海超 許漢標(biāo) 陳宣霖

1惠州市第二婦幼保健院綜合外科，惠州 516000；2惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科，惠州 516008

女性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）是一種世界上影響范圍廣泛且顯著的疾病。它影響生活質(zhì)量、社會(huì)功能、性生活質(zhì)量和工作場(chǎng)所生產(chǎn)力，可能會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)影響，同時(shí)給社會(huì)公共衛(wèi)生造成更大挑戰(zhàn)［1］。尤其我國(guó)開放二胎政策后，更多的高齡二孩再產(chǎn)婦將經(jīng)歷LUTS［2］。為了研究高齡二孩再產(chǎn)婦LUTS發(fā)生的各種臨床因素，筆者特收集來惠州市第二婦幼保健院就醫(yī)的高齡二孩再產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，在產(chǎn)后1年內(nèi)通過問卷調(diào)查方式分析此類疾病的發(fā)病及發(fā)展情況，探索其可能的影響因素。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年4月至2019年4月在惠州市第二婦幼保健院產(chǎn)科、康復(fù)科就診并自愿參加本研究的700例高齡二孩再產(chǎn)婦。高齡孕產(chǎn)婦定義：指孕婦年齡為35周歲以上并達(dá)到預(yù)產(chǎn)期；高齡初產(chǎn)婦指僅有過1次分娩史女性，有過2次分娩史女性為再產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～45歲高齡二孩再產(chǎn)婦；（2）除剖宮產(chǎn)外無其他盆腔手術(shù)史；（3）自愿接受本研究的女性；（4）無盆底肌損傷史；（5）孕前無LUTS的二孩再產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種嚴(yán)重的心腦血管疾病，如心力衰竭、急慢性腦梗死等；（2）各種精神、心理、意識(shí)障礙性疾病患者；（3）有除剖宮產(chǎn)外的其他盆腔手術(shù)史和泌尿系統(tǒng)外傷史；（4）有盆底肌外傷史；（5）孕前有LUTS患者。產(chǎn)后隨訪1年，期間失訪57例，最終完成研究有643例。研究對(duì)象基本資料見表1。本研究經(jīng)惠州市第二婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 643例高齡二孩再產(chǎn)婦基本資料

2、方法

所有納入研究的高齡二孩產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月分別填寫中文版本女性下尿路癥狀國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)問卷（ICIQ-FLUTS）［3-4］。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料先進(jìn)行一般描述性分析、秩和檢驗(yàn)等，用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)評(píng)估分類變量相關(guān)性的顯著性；LUTS和性滿意度的影響因素運(yùn)用非條件logistic回歸分析，評(píng)估臨床資料變量與產(chǎn)后LUTS發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

logistic多因素結(jié)果分析，在產(chǎn)后3個(gè)月，妊娠期下尿路病史、經(jīng)常咳嗽便秘、年齡是儲(chǔ)尿期LUTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；剖宮產(chǎn)是女性產(chǎn)后3個(gè)月LUTS的保護(hù)因素（OR=0.202、0.394、0.348）。產(chǎn)后6個(gè)月，妊娠期下尿路病史、女性年齡是產(chǎn)婦儲(chǔ)尿期LUTS發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.228、2.254）；相對(duì)會(huì)陰側(cè)切組、普通順產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)是儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后LUTS發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.161、0.501、0.364）。產(chǎn)后9個(gè)月，胎兒體質(zhì)量、女性年齡、會(huì)陰側(cè)切順產(chǎn)與儲(chǔ)尿期LUTS的發(fā)生呈正相關(guān)，說明這3個(gè)因素是其危險(xiǎn)因素（OR=3.006、1.723、3.098）；相對(duì)會(huì)陰側(cè)切組、普通順產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)是儲(chǔ)尿期、排尿后LUTS發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.287、0.346）。產(chǎn)后12個(gè)月，民族、胎兒體質(zhì)量、女性年齡、會(huì)陰側(cè)切順產(chǎn)與儲(chǔ)尿期LUTS的發(fā)生呈正相關(guān)，說明這4種因素是其危險(xiǎn)因素（OR=8.402、2.603、1.829、2.444）；相對(duì)會(huì)陰側(cè)切組、普通順產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)是儲(chǔ)尿期、排尿后LUTS發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.245、0.295）。高齡二孩產(chǎn)婦的儲(chǔ)尿期LUTS、排尿期癥狀、排尿后癥狀的發(fā)病率各不相同。見表2~4。

表2 643例高齡二孩再產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)儲(chǔ)尿期LUTS的logistic多因素分析

討 論

本研究通過采用logistic回歸分析法對(duì)高齡二孩再產(chǎn)婦LUTS的危險(xiǎn)因素分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡、會(huì)陰側(cè)切分娩是影響高齡二孩再產(chǎn)婦儲(chǔ)尿期LUTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)則是高齡二孩再產(chǎn)婦LUTS的顯著保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，在不同隨訪時(shí)間階段，不同分娩方式對(duì)于儲(chǔ)尿期LUTS的影響顯著，會(huì)陰側(cè)切組、普通順產(chǎn)組的LUTS發(fā)病率高于剖宮產(chǎn)組。T?htinen等［5］也證實(shí)，與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩與長(zhǎng)期壓力性尿失禁（SUI）的關(guān)系密切，已知陰道分娩對(duì)盆底有重大影響，減弱膀胱頸支持和影響神經(jīng)支配。剖宮產(chǎn)，特別是臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)，被認(rèn)為可以為這種盆底損傷提供實(shí)質(zhì)性的保護(hù)；相反，輔助陰道分娩，使用真空或產(chǎn)鉗，被認(rèn)為會(huì)增加盆底創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。而世界衛(wèi)生組織關(guān)于剖宮產(chǎn)率的聲明建議剖宮產(chǎn)的理想率在10%～15%之間。Ekstr?m等［6］學(xué)者認(rèn)為肛門括約肌破裂、會(huì)陰撕裂或器械輔助分娩，與產(chǎn)后隨訪9個(gè)月時(shí)尿失禁的存在無相關(guān)。會(huì)陰切開術(shù)似乎不能預(yù)防壓力性尿失禁的出現(xiàn)。會(huì)陰側(cè)切可能會(huì)導(dǎo)致婦女肌力下降，從而使該組骨盆松弛現(xiàn)象的發(fā)生成為可能。一些大型研究強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該放棄常規(guī)的會(huì)陰切開術(shù)，選擇限制性會(huì)陰側(cè)切術(shù)。會(huì)陰側(cè)切會(huì)暫時(shí)或者永久改變正常盆底生理解剖結(jié)構(gòu)；妊娠本身和分娩是尿失禁、肛門失禁和盆腔器官脫垂發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素，危及大量各年齡段婦女的生活質(zhì)量［7］。

表3 643例高齡二孩再產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)排尿后LUTS的logistic多因素分析

表4 643例高齡二孩再產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)排尿期LUTS的logistic多因素分析

我們的研究對(duì)高齡二孩再產(chǎn)婦LUTS的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，在不同產(chǎn)后隨訪時(shí)間，會(huì)陰側(cè)切是儲(chǔ)尿期、排尿期LUTS發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素，隨著時(shí)間推移，尤其是增加了產(chǎn)后6個(gè)月、9個(gè)月LUTS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；Kokabi和Yazdanpanah［7］學(xué)者在對(duì)一項(xiàng)286名初產(chǎn)婦的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)相比，初產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。工具助產(chǎn)和會(huì)陰側(cè)切是陰道分娩產(chǎn)后SUI的危險(xiǎn)因素。

年齡是2種分娩方式產(chǎn)后SUI的主要危險(xiǎn)因素［8］，本研究獲得相似結(jié)論。本研究中年齡因素在不同隨訪階段都是高齡二孩再產(chǎn)婦儲(chǔ)尿期LUTS、排尿期LUTS的危險(xiǎn)因素，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)，女性的衰老也伴隨著尿道括約肌橫紋肌細(xì)胞的減少、骨盆肌力降低、肛提肌裂孔增大以及老年女性的尿道閉合壓力下降有關(guān)。老年女性的骨盆肌肉去神經(jīng)支配程度更大，無論她們是否曾經(jīng)生育，經(jīng)產(chǎn)婦和未產(chǎn)婦中SUI的患病率都隨年齡呈規(guī)律性增加。

McKinnie等［9］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)能保護(hù)女性下尿路功能。而另一些研究主張分娩方式對(duì)未來下尿路功能障礙的影響有限，妊娠本身是壓力性尿失禁的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。然而Foldspang等［10］學(xué)者研究1 232名年齡范圍在20～59歲初產(chǎn)婦，雖然發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦尿失禁患病率顯著低于陰道分娩（分別為12%和28%）。但是在642名第2次分娩的婦女中，剖宮產(chǎn)不再對(duì)尿失禁起到保護(hù)作用。剖宮產(chǎn)對(duì)尿失禁的保護(hù)作用可能在進(jìn)一步分娩后消失，隨著年齡的增長(zhǎng)而減少［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)對(duì)于高齡二孩再產(chǎn)婦在不同隨訪時(shí)間階段對(duì)避免儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后LUTS的發(fā)生具有顯著、較長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)作用，而且在產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月的保護(hù)效應(yīng)比產(chǎn)后12個(gè)月更為明顯。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)是否有保護(hù)作用是有爭(zhēng)議的，分析其不同結(jié)果的原因可能是無論采用何種分娩方式，在分娩過程中骨盆都會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能損傷。在婦女一生中，她的產(chǎn)科經(jīng)歷可能是產(chǎn)后LUTS和骨盆脫垂的最重要危險(xiǎn)因素。我們應(yīng)該繼續(xù)努力改善產(chǎn)程和分娩對(duì)骨盆的影響。如果剖宮產(chǎn)被證實(shí)可以最大限度減少分娩引起的神經(jīng)生理發(fā)病率，高危婦女可以選擇這種分娩方式，特別是當(dāng)陰道分娩需要器械干預(yù)時(shí)。因此長(zhǎng)期隨訪是未來研究趨勢(shì)，可以更好研究不同分娩方式對(duì)于下尿路疾病的演變影響以及給女性盆底功能修復(fù)提供更多的時(shí)間［12］。

世界范圍內(nèi)關(guān)于產(chǎn)婦分娩方式的選擇還是存在一定爭(zhēng)議的，尤其是針對(duì)高齡二孩再產(chǎn)婦這個(gè)特殊群體，這跟不同的經(jīng)濟(jì)水平、文化背景和醫(yī)療技術(shù)水平等息息相關(guān)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)是避免高齡二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后LUTS的顯著保護(hù)因素，而女性年齡的增長(zhǎng)和會(huì)陰側(cè)切則均是明顯增加高齡二孩再產(chǎn)婦儲(chǔ)尿期LUTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果可對(duì)婦幼保健工作提供基礎(chǔ)的臨床思路，但是需要加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。