李麗

內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院內蒙古包鋼醫(yī)院心內科，包頭 014010

冠心病是最常見的心血管疾病之一，由于冠狀動脈栓塞導致供血存在不足，致使心臟功能障礙和（或）發(fā)生器質性病變［1］。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作為最嚴重的一種冠心病，會引起心肌供血供氧驟然減少，若搶救不及時，可能直接導致患者死亡［2-3］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI主要的治療方式，成功將AMI患者病死率降低，由于術后冠心病發(fā)生的危險因素并未消除，患者主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生率較高［4-6］。炎性反應在AMI發(fā)生發(fā)展中起到關鍵作用，超敏C反應蛋白（hs-CRP）是典型的炎癥標志物，作為一種時相反應蛋白，hs-CRP能夠在機體出現(xiàn)炎性反應的時候迅速升高，目前臨床檢驗科多聯(lián)合檢驗hs-CRP與血常規(guī)指標來綜合判斷患者的感染情況；B型腦鈉肽（BNP）是與心臟衰竭相關的敏感指標，大量臨床研究顯示BNP是心力衰竭患者預后的重要標志物，由于BNP分泌增加主要集中在梗死和非梗死交界區(qū)域地帶，而此處室壁機械張力最大，因此BNP能夠準確反映梗死局部室壁張力變化情況，對梗死區(qū)域大小以及心室情況具有顯著的預測作用［7］。因此，本研究選取BNP、hs-CRP兩種炎性因子，分析其與PCI術后AMI患者遠期預后的關系，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、臨床資料

選取2019年1月至2020年10月于內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行PCI的AMI患者160例，男性117例，女性43例，年齡（57.54±11.90）歲，體質量指數(shù)（24.75±2.16）kg∕m2，其中心功能Ⅰ級80例、Ⅱ級56例、Ⅲ級19例、Ⅳ級5例，合并糖尿病47例、高血壓59例、高血脂63例。（1）納入標準：①參考通過冠脈造影確診為AMI，于院內首次行PCI術；②具備一定的語言和文字理解能力，可正常進行交流及溝通；③有完整的臨床病歷資料［8］。（2）排除標準：①嚴重肝腎功能障礙；②合并腦出血、內臟出血傾向；③合并腫瘤或自身免疫缺陷；④伴隨肺間質疾?。?］。選取同期體檢健康人80例作為正常組，男性59例，女性21例，年齡（56.96±10.84）歲。納入標準：體檢各指標均正常；體檢資料完整。排除標準：同AMI組。兩組受試者年齡、性別、體質量指數(shù)相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2、MACE判定標準

患者PCI術后對其進行為期1年的門診復查隨訪，觀察患者隨訪期間是否存在再次冠狀動脈血運重建、頑固性心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生。所有入組AMI患者，根據PCI術后1年內MACE的發(fā)生情況分為預后良好組、預后不良組。

3、觀察指標

（1）一般資料收集：記錄全部入組AMI患者隨訪情況，記錄失訪人數(shù)及PCI術后MACE發(fā)生率；（2）實驗室檢測：收集AMI患者進行冠脈造影檢查前的靜脈血5 ml、PCI術后3 d空腹靜脈血5 ml，正常組采空腹靜脈血5 ml，均取2 ml分離血清利用酶聯(lián)免疫法檢測hs-CRP、BNP水平，試劑盒由深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司提供。

4、統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，滿足正態(tài)性分布的計量資料以（±s）表示，正常對照組和AMI組、預后不良組和預后良好組組間血清hs-CRP、BNP比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）評估血清hs-CRP、BNP對AMI患者預后的診斷價值，指標聯(lián)合診斷采取并聯(lián)診斷，AUC之間采取Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、AMI患者行PCI術1年內MACE發(fā)生情況

對AMI患者隨訪1年，失訪5例，失訪率為3.13%（5∕160）；AMI患者1年內MACE的發(fā)生率為27.74%（43∕155），其中再次冠狀動脈血運重建11例、頑固性心絞痛19例、心力衰竭10例、再發(fā)心肌梗死3例，根據MACE發(fā)生情況將患者分為預后不良組43例、預后良好組112例，兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)、入院血壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 預后不良組與預后良好組急性心肌梗死患者一般資料比較

2、正常組和AMI組手術前后血清hs-CRP、BNP比較

AMI組PCI手術前后血清hs-CRP、BNP水平均高于正常組，AMI組PCI術后血清hs-CRP高于手術前、BNP水平低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），如表2。

表2 正常組和AMI組手術前后血清hs-CRP、BNP比較（±s）

表2 正常組和AMI組手術前后血清hs-CRP、BNP比較（±s）

注：AMI為急性心肌梗死，hs-CRP為超敏C反應蛋白，BNP為B型腦鈉肽；a為AMI組術前比正常組，b為AMI組術后比正常組，c為AMI組術前比術后

BNP（μg∕L）535.71±30.67 291.12±23.72 263.84±11.31 76.577∕＜0.001 9.725∕＜0.001 62.332∕＜0.001組別AMI組例數(shù)155時間手術前手術后正常組t值∕P值a t值∕P值b t值∕P值c 80 hs-CRP（mg∕L）4.53±1.13 6.38±0.82 2.78±0.54 13.092∕＜0.001 35.478∕＜0.001 12.980∕＜0.001

3、預后不良組和預后良好組患者PCI術前后血清hs-CRP、BNP比較

手術前，預后不良組血清hs-CRP、BNP高于預后良好組；兩組手術后血清hs-CRP高于手術前、BNP低于手術前；預后不良組血清hs-CRP手術前后差值大于預后良好組、BNP手術前后差值小于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。如表3。

表3 預后不良組和預后良好組AMI患者手術前后血清hs-CRP、BNP比較（±s）

表3 預后不良組和預后良好組AMI患者手術前后血清hs-CRP、BNP比較（±s）

注：AMI為急性心肌梗死，hs-CRP為超敏C反應蛋白，BNP為B型腦鈉肽

組別例數(shù)hs-CRP（mg∕L）手術前4.99±0.72 4.39±1.09 5.048＜0.001 BNP（μg∕L）手術前550.21±28.24 530.20±26.33 5.265＜0.001手術前后差值255.36±10.57 273.92±12.33 11.462＜0.001預后不良組預后良好組t值P值43 112手術前后差值1.66±0.34 1.37±0.19 7.075＜0.001

4、AMI患者手術前后血清hs-CRP、BNP水平對預后的預測分析

根據曲線下面積（AUC）選取手術前后血清hs-CRP、BNP的最佳診斷截點，ROC分析顯示，手術前后血清hs-CRP、BNP差值聯(lián)合預測AMI患者預后的AUC為0.930，高于手術前血清hs-CRP、BNP聯(lián)合檢測的0.777（Z=4.397，P＜0.05），見表4、5，圖1、2。

圖1 PCI術前hs-CRP、BNP聯(lián)合預測155例AMI患者發(fā)生MACE的ROC

表4 術前血清hs-CRP、BNP水平及兩者聯(lián)合評價155例AMI患者預后的結果分析

討 論

AMI的病因在于冠脈粥樣硬化形成的斑塊破裂后形成血栓，阻塞心臟血管，心肌供血減少，病情兇險；若患者在發(fā)病12 h內入院，一般利用急診PCI術或溶栓治療；若錯過最佳溶栓治療時間窗或存在治療禁忌證，一般選擇藥物治療［10］。PCI術雖然可以極大提高患者術后生存，并將對患者心功能的影響降到最低，但仍有一部分患者長期預后不理想［11］。所以，尋找對PCI術后AMI患者長期預后進行評估的方式顯得尤為必要。

表5 手術前后血清hs-CRP、BNP差值及兩者聯(lián)合評價155例AMI患者預后的結果分析

圖2 PCI手術前后hs-CRP、BNP差值聯(lián)合預測155例AMI患者發(fā)生MACE的ROC

1、AMI患者行PCI治療后hs-CRP的變化

動脈粥樣硬化會引發(fā)慢性炎性反應，CRP作為人體最敏感的炎性因子參與AMI發(fā)生發(fā)展的全部過程；在冠脈粥樣硬化早期，CRP的分泌會損傷血管內皮細胞、同時通過刺激單核細胞釋放白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性物質，均會加速冠脈粥樣硬化形成［12］。周芳與文光瑞［13］研究認血清hs-CRP水平升高，是影響接受PCI的急性冠脈綜合征患者MACE的獨立危險因素。本研究中，AMI患者術前hs-CRP水平高于正常組，經PCI治療后，hs-CRP水平進一步升高；本研究預后不良組患者中，手術前后血清hs-CRP水平均高于預后良好組，推測是隨著冠脈粥樣硬化病程的進展，AMI患者體內炎性反應加劇，導致體內hs-CRP水平比正常人更高，PCI手術中支架置入的操作對血管內皮、血管平滑肌的損傷會加劇患者體內炎性反應，因此手術后AMI患者hs-CRP水平進一步升高；同時，AMI患者手術前后hs-CRP水平與其1年內MACE的發(fā)生有一定聯(lián)系，推測是因為炎性反應引發(fā)了PCI術后缺血再灌注損傷。

2、AMI患者行PCI治療后BNP的變化

既往研究已證實BNP是診斷心力衰竭的敏感指標，參與包括高血壓、甲亢、急性冠脈綜合征等多種疾病過程［14-15］。賈淑杰等［16］的研究指出隨著冠脈病變嚴重程度提高，血清BNP水平是逐漸升高的，提示BNP對冠脈嚴重程度的預測效果良好。本研究中，AMI患者術前BNP水平高于正常組，經PCI術后，BNP水平降低；本研究中預后不良組患者手術前后血清BNP水平均高于預后良好組，提示AMI患者PCI術后的BNP水平對其預后有一定的提示作用，推測PCI術后AMI患者心肌缺血情況、心功能得到改善，血漿BNP釋放減少，而AMI患者手術前后BNP水平與其1年內MACE的發(fā)生有一定聯(lián)系，推測是因為BNP水平反映了AMI患者的心肌壞死程度。

3、hs-CRP、BNP對行PCI的AMI患者遠期預后的預測價值

ROC分析顯示，PCI手術前后血清hs-CRP、BNP差值聯(lián)合預測AMI患者預后的AUC、特異度、靈敏度為0.930、98.0%、72.0%均高于手術前血清hs-CRP、BNP聯(lián)合檢測的0.777、90.8%、55.2%。以上結果提示，AMI患者PCI手術前后血清hs-CRP、BNP差值可以為其預后情況提供較為準確的預測，為高?；颊叩脑缙诤Y選、分級治療策略的制定提供理論依據。

綜上所述，PCI術后AMI患者血清BNP降低，hs-CRP升高，兩者水平與其MACE發(fā)生率有關聯(lián)，手術前后兩者差值聯(lián)合對預測AMI患者的MACE情況有一定的指導意義，有待進一步擴大病例樣本并延長隨訪時間，繼續(xù)探究BNP、hs-CRP水平對AMI患者PCI術后預后的影響。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突