雷子涵 汪玉泉 蘇妍妍 陳思奇 王琦 楊椹

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腎病學(xué)科，廣州 510800

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是公認(rèn)的全球性公共健康問題，近年來其患病率逐年升高，全球一般人群的患病率已高達(dá)14.3%，其在我國的患病率為10.8%［1］。隨著我國人口老齡化、糖尿病和高血壓、肥胖等慢性疾病的發(fā)病率逐年增高，CKD的發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)［2］，終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者也逐漸增多，血液透析是ESRD患者腎替代治療的主要手段之一。研究表明，維持性血液透析患者病死率高于一般人群［3-8］。心血管死亡是血液透析患者死亡的首要原因［2］，80%以上維持性血液透析患者存在不同程度、不同類型的心血管發(fā)癥，其病死率高出一般人群10～20倍［9］。2019年本中心研究結(jié)果也顯示，血液透析患者前3位的死亡原因分別是心腦血管疾病、感染、晚期腫瘤［10］。肌鈣蛋白I是心肌損傷壞死的標(biāo)志物之一，對(duì)急性心肌梗死的診斷和危險(xiǎn)分層有重要臨床意義，超敏肌鈣蛋白I（high sensitivity troponin I，hs-cTnI）升高超過99%參考值上限預(yù)示發(fā)生急性心肌梗死事件。對(duì)于肌鈣蛋白I在ESRD患者心肌損傷中的預(yù)測(cè)性已經(jīng)被許多學(xué)者證實(shí)研究顯示。有研究顯示，甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）與尿毒癥心臟損害的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是ESRD患者心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。為此，本研究以長(zhǎng)期南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院維持性血液透析患者為研究對(duì)象，分析PTH水平與心肌損傷的關(guān)系，探討PTH在心血管并發(fā)癥中的作用。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020年1月至6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院維持性血液透析的CKD 5期患者290例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選對(duì)象透析齡均超過3個(gè)月；（2）均使用鈣離子濃度為1.5 mmol∕L的透析液；（3）均應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素改善腎性貧血；（4）均無甲狀旁腺切除手術(shù)史。

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020007）。

2、方法

獲取入選患者知情同意，分別對(duì)其進(jìn)行病史采集、問卷調(diào)查及收集化驗(yàn)數(shù)據(jù)。記錄所有患者年齡、性別、疾病史等人口學(xué)資料，同時(shí)檢測(cè)并記錄血常規(guī)及血生化指標(biāo)：血紅蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇、血鈣、血磷、PTH、hs-cTnI等。根據(jù)血液透析患者h(yuǎn)s-cTnI水平，將研究人群分為兩組：hs-cTnI陰性組（hs-cTnI≤0.1μg∕L）273例、hs-cTnI陽性組（hs-cTnI＞0.1μg∕L）17例。PTH與hs-cTnI檢測(cè)：均于透析前采集患者靜脈血液標(biāo)本各2 ml送檢；hs-cTnI檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)下限為0.006μg∕L；PTH檢測(cè)采用放射免疫法。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用易侕統(tǒng)計(jì)分析軟件（www.empowerstats.com，X&Y solutions，Inc.，Boston，MA）以 及R語 言（http：∕∕www.R-project.org，The RFoundation）對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間的均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間的均數(shù)比較采用單變量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩組或多組間秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)；并使用logistic回歸方程分析不同PTH水平與hs-cTnI水平的相關(guān)關(guān)系。

結(jié) 果

1、研究人群基本情況

共納入290例符合入選條件的維持性血液透析患者，年齡（58.94±14.16）歲，其中男性占比57.59%（167∕290），透析齡中位數(shù)為31個(gè)月，PTH（52.23±46.97）pmol∕L，hs-cTnI陽性率為5.86%（17∕290）。原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎（31.72%）、糖尿病腎?。?0.69%）、高血壓腎?。?4.48%）、梗阻性腎?。?2.41%）、多囊腎（3.79%）、狼瘡性腎炎（3.79%）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎炎（0.69%）、痛風(fēng)性腎?。?.69%）、紫癜性腎炎（0.69%）以及馬蹄腎（0.34%）、乙肝相關(guān)性腎炎（0.34%）、缺血性腎?。?.34%）。其中74.48%患者合并高血壓，36.55%患者合并有糖尿病，19.31%患者合并冠心病。

2、不同hs-cTnI水平血液透析患者臨床指標(biāo)比較

單因素分析顯示，hs-cTnI陽性維持性血液透析患者男性比例、透析前B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣、PTH水平均顯著高于hs-cTnI陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者一般情況

3、PTH水平與hs-cTnI相關(guān)關(guān)系

將維持性血液透析患者按不同PTH水平分為3組，分別 為PTH＜25.00 pmol∕L（97例）、25.00～52.70 pmol∕L（95例）以及≥52.70 pmol∕L（98例），各組患者中hs-cTnI陽性率分別為2.06%、5.26%、10.20%。經(jīng)調(diào)整年齡、性別、B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣等變量后，多元回歸分析結(jié)果顯示，PTH每增加10.00 pmol∕L，維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnI陽性的效應(yīng)值增加14%（OR=1.14，95%CI：1.01～1.27，P=0.029）；以PTH＜25.00 pmol∕L組為參照，PTH≥52.70 pmol∕L組的血液透析患者h(yuǎn)s-cTnI陽性的效應(yīng)值 顯 著 升 高，效 應(yīng) 值 為10.28（95%CI：1.09～97.00，P=0.042）。見表2。

表2 290例維持性血液透析患者PTH水平與hs-cTnI關(guān)系

討 論

本研究結(jié)果顯示，維持性血透患者男性多于女性，年齡（58.94±14.16）歲，hs-cTnI陽性患者占5.86%。研究人群的原發(fā)病仍以慢性腎小球腎炎為主，與國內(nèi)大部分研究報(bào)道一致，但糖尿病腎病所致腎衰竭血液透析患者人數(shù)已位居第2位，可能與糖尿病患病率逐年升高相關(guān)［12-14］。既往研究顯示，與肌鈣蛋白水平相關(guān)的影響因素有年齡、性別、冠心病史、C反應(yīng)蛋白、血液凈化方式、尿素氮等［15-18］，與本研究分析所得不盡相同。本研究單因素分析顯示，維持性血液透析患者性別為男性、透析前高水平B型鈉尿肽、高尿素氮水平、高肌紅蛋白水平、高血鈣及高PTH水平均為心肌損傷的危險(xiǎn)因素。本研究通過對(duì)不同PTH水平與hs-cTnI水平進(jìn)行多元回歸方程分析，在調(diào)整性別、年齡、B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣等變量后得出：維持性血液透析患者PTH每升高10.00 pmol∕L，hs-cTnI陽性的效應(yīng)值增加14%（P=0.029）；以PTH＜25.00 pmol∕L組為參照時(shí)，PTH≥52.70 pmol∕L組的血液透析患者h(yuǎn)s-cTnI陽性的效應(yīng)值相應(yīng)增加10.28（P=0.042）。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是終末期腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)可有高PTH、高磷血癥、高鈣或低鈣血癥，其可導(dǎo)致骨骼、心腦血管以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)疾病，約有50%的慢性腎衰竭患者的死亡原因?yàn)檠墚愇烩}化等原因?qū)е碌男难芗膊。?9］。CKD并發(fā)SHPT的機(jī)制復(fù)雜，受多種因素共同影響，其發(fā)生的主要機(jī)制可能與低鈣血癥的長(zhǎng)期刺激、長(zhǎng)期缺乏維生素D、未得到有效控制的高磷血癥以及成纖維生長(zhǎng)因子23抵抗有關(guān)［20-22］。維持性血液透析患者發(fā)生心血管疾病較為常見，且心血管事件是患者的首要死亡原因［23］。相關(guān)研究表明，血液透析患者心血管事件發(fā)生與高齡、長(zhǎng)透析齡、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)、既往心血管病史、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、貧血、SHPT等因素相關(guān)［11，24-25］。亦有研究表明，心肌成纖維細(xì)胞可能存在PTH受體，故PTH升高可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為肌鈣蛋白水平升高［26-27］。本研究結(jié)果中，高PTH水平的患者h(yuǎn)s-cTnI陽性的概率較低水平者高，可能與上述因素相關(guān)。

綜上所述，PTH在ESRD維持性血液透析患者心肌損傷上起著一定的作用，而hs-cTnI作為心肌損傷的一項(xiàng)具有較高的特異度及靈敏度的指標(biāo)，已有不少學(xué)者報(bào)道在一定程度上能反映出是否存在心肌損傷。有研究證實(shí)，血液透析患者PTH水平與心肌損傷呈正相關(guān)性［28］。因此，早期干預(yù)SHPT有利于保護(hù)心臟，減少心血管事件的發(fā)生，改善血液透析患者的生存預(yù)后。本研究不足之處在于僅對(duì)研究人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，缺乏更有利證據(jù)的隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，研究結(jié)果期待更多的前瞻性隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。