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        運用絡(luò)病理論辨治微血管性冠心病臨證擷粹

        2022-06-10 01:57:02趙明君
        江蘇中醫(yī)藥 2022年6期
        關(guān)鍵詞:絡(luò)病心脈絡(luò)脈

        尚 雨 趙明君

        (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西咸陽 712000)

        微血管性冠心病是指發(fā)病時存在心絞痛癥狀、心電圖有明顯的心肌缺血特征,但行冠狀動脈造影術(shù)時血管未見明顯狹窄的一種冠心病[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動脈微循環(huán)障礙,主要原因有血管內(nèi)皮功能障礙使冠脈血流儲備減少、冠狀動脈痙攣使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生收縮、舒張因子引起小血管舒縮異常、神經(jīng)功能失調(diào)釋放的神經(jīng)體液因子增多使內(nèi)皮功能改變等,其中機(jī)體炎性改變產(chǎn)生的炎性因子和腫瘤壞死因子是本病好發(fā)因素[2-3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療多采用緩解冠狀動脈痙攣、改善心肌缺血等方法,療效不甚滿意[4]。微血管性冠心病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心絡(luò)病”范疇,多與情志、飲食、外邪、內(nèi)傷、年老等因素有關(guān),病位主要在心,但常涉及肺、肝、脾、腎,病機(jī)多為心陰心氣不足、氣血匱乏,致絡(luò)脈失養(yǎng),治療多從補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、調(diào)理五臟等方面入手。

        絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分。《內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)絡(luò)”概念,張仲景在《金匱要略》提及:“經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”,并創(chuàng)制大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等通絡(luò)方,葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等理論,絡(luò)病學(xué)說得以不斷延續(xù)和發(fā)展。吳以嶺院士[5]創(chuàng)立的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)(NEI網(wǎng)絡(luò))”“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”等絡(luò)病創(chuàng)新性理論,為絡(luò)病的發(fā)展提供了新的思路。筆者以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),從絡(luò)脈致病“易滯易瘀”的特點出發(fā),結(jié)合“絡(luò)以通為用”治療微血管性冠心病,獲得較好的療效,現(xiàn)介紹如下。

        1 絡(luò)病理論與微血管性冠心病之關(guān)系

        絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出,呈現(xiàn)出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的細(xì)小末支。喻嘉言《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》將絡(luò)脈細(xì)分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò),并對其結(jié)構(gòu)做了詳細(xì)的闡述:“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)?!备鶕?jù)絡(luò)脈特殊的分布規(guī)律,葉天士指出:“凡經(jīng)脈直行,絡(luò)脈橫行,經(jīng)氣注絡(luò),絡(luò)氣還經(jīng),是其常度?!庇纱丝芍j(luò)脈“行血氣而營陰陽”“維持機(jī)體平衡”的生理功能尤為突出。

        心絡(luò)病首在于心,心作為人體最重要的臟腑,承擔(dān)著“主血”“主脈”的生理功能。因此,由心、脈、血構(gòu)成的以運行血液為主的“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”為經(jīng)脈系統(tǒng)重要的組成部分,而心絡(luò)則是其中的核心。當(dāng)外邪侵襲心脈,以寒邪為甚時,氣血收引、凝滯,血脈運行不暢引發(fā)絡(luò)脈拘急、胸痹心痛;或年老體虛,臟腑功能減退導(dǎo)致絡(luò)氣虧虛、心絡(luò)失于榮養(yǎng),猝發(fā)心痛;或平素情緒不佳,心絡(luò)氣機(jī)不舒,絡(luò)氣失和,導(dǎo)致絡(luò)郁氣滯、胸悶氣短;或久病久痛失治誤治,心絡(luò)氣血津液失調(diào),污邪穢濁相互膠著痹阻絡(luò)脈,心絡(luò)瘀塞,氣血津液運行障礙,使五臟六腑失卻濡養(yǎng)傷及形體。故微血管性冠心病多為本虛標(biāo)實,本虛以心絡(luò)虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)為主,標(biāo)實為絡(luò)脈瘀阻,特點是易滯易瘀,最重要的影響因素則是外邪(風(fēng)寒暑濕燥火)、情志、痰濁、瘀血。

        2 運用“絡(luò)以通為用”辨治微血管性冠心病

        心絡(luò)承擔(dān)著運行氣血、滋養(yǎng)臟腑、維持機(jī)體平衡的重要功能,而絡(luò)脈致病特點為“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”,其本質(zhì)均為絡(luò)脈瘀阻、氣血壅滯,故微血管性冠心病的治療當(dāng)以“通”為用。中醫(yī)學(xué)中的調(diào)氣、活血、滋陰、養(yǎng)陽、和臟、通腑的最終目的就是調(diào)整臟腑陰陽氣血以達(dá)到陰平陽秘。心作為主血脈的君主之官,人體的生長發(fā)育皆依賴心血的滋養(yǎng),因此保證心絡(luò)的通暢是維持人體正常生命活動的基礎(chǔ)。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ńj(luò)之法各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,無非通之之法也?!逼洳粌H強(qiáng)調(diào)了通絡(luò)的重要性,同時也表明了調(diào)氣、和血、補(bǔ)虛等治法在微血管性冠心病中的重要作用。

        2.1 調(diào)氣活血以通絡(luò) 心絡(luò)病變重在氣血,氣為血之帥,血為氣之母,氣與血在生理和病理上有著密切聯(lián)系。人體絡(luò)脈之中的營氣能滋生血液,絡(luò)脈之外的衛(wèi)氣則能推動、統(tǒng)攝血液在脈道中有序運行,并輸布五臟六腑。故氣行則血行,氣滯則血止,絡(luò)脈的通暢與氣血的運行有著直接關(guān)系?;诖吮3中慕j(luò)的通暢對于治療微血管性冠心病尤為重要。

        “絡(luò)以辛為泄”,辛味藥芳香走竄,能透達(dá)絡(luò)脈祛邪外出、疏通經(jīng)絡(luò),使氣得以通、血得以行。因此,當(dāng)心絡(luò)不榮、心氣郁滯、心血不足引起胸痹心痛時,可運用降香、麝香、檀香、薤白等芳香辛味之品調(diào)心氣、通心絡(luò)、散氣郁。研究表明降香中的主要化學(xué)成分揮發(fā)油類和黃酮類化合物,具有舒張血管、增加冠狀動脈血流、抗氧化、抗炎以及抗血栓形成、提高血小板環(huán)磷酸腺苷(CAMP)水平含量、調(diào)節(jié)纖溶酶活性等作用[6-7]。若因寒滯心脈,心氣凝滯、心血凝結(jié),則可用桂枝、細(xì)辛祛邪氣、散寒凝、溫心脈。若因情志不舒引起心氣郁滯、絡(luò)脈瘀塞時,可加當(dāng)歸、桃仁、芍藥等補(bǔ)血活血之物疏通絡(luò)脈、理氣解郁以達(dá)調(diào)氣活血通絡(luò)之目的。

        2.2 滋陰補(bǔ)陽以通絡(luò) 陰血匱乏、陽氣虧虛是微血管性冠心病發(fā)病的重要基礎(chǔ)。絡(luò)脈是人體陰血、陽氣輸布的重要通道,正如《靈樞·調(diào)經(jīng)論》言:“血氣之輸,輸于諸絡(luò)。”而絡(luò)脈生理功能的維持既需要脈管中陰血的滋養(yǎng),也依賴脈道陽氣的鼓動。因此,陰血的充沛、陽氣的充足、脈道的滑利與微血管性冠心病息息相關(guān)。精血充盈、陽氣充盛、絡(luò)脈通利則五臟皆安,六腑全和;若心絡(luò)病變?nèi)站?,營衛(wèi)之氣失于調(diào)合,精血、陽氣不能滋養(yǎng)、溫煦絡(luò)脈,則絡(luò)脈失養(yǎng)引發(fā)胸痹心痛。因此,在治療時常加益精血、養(yǎng)心陰、護(hù)心氣、溫心陽之品以增通心絡(luò)之力,如鹿茸、紫河車等血肉有情之品可溫補(bǔ)陽氣、滋補(bǔ)絡(luò)脈、填充絡(luò)道;若心陰虧虛,可加麥冬滋補(bǔ)陰津以衍生陰血,當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)營、潤通絡(luò)脈?,F(xiàn)代藥理研究表明,麥冬具有穩(wěn)定心肌細(xì)胞、降低心肌耗氧量、保護(hù)心肌的功效,而當(dāng)歸則能抗自由基損傷、阻斷Ca2+內(nèi)流、降低血漿血栓素B2(TXB2)水平以增強(qiáng)心肌的收縮和舒張能力,保護(hù)心臟[8]。

        2.3 和臟通腑以通絡(luò) 人體的五臟與六腑為統(tǒng)一整體,各個臟器的脈絡(luò)相互貫通、功能相互影響,而微血管性冠心病的治療與五臟六腑的調(diào)護(hù)密不可分。心絡(luò)血液的運行需肺絡(luò)肺氣的推動,而心脾在血液衍生、運行方面的相互協(xié)作以及肝絡(luò)氣機(jī)的順暢、血量的充足是保證心絡(luò)行使正常功能的前提條件。腎絡(luò)所藏先天之精是化生心絡(luò)血液的原物質(zhì),腎絡(luò)精氣充足則心絡(luò)血液充盈、絡(luò)氣條達(dá)。因此,當(dāng)心絡(luò)病變時,調(diào)肺絡(luò)之氣、疏肝脾之血、補(bǔ)腎絡(luò)之精,五臟相和則心病自安。

        心脈血液充足、絡(luò)氣充盛是六腑通用的基礎(chǔ)。心絡(luò)之氣越盛則膽之決斷能力越強(qiáng),脾胃化生之血液是心血生成的物質(zhì)來源,心氣充足才能保證胃氣正常職能的行使。同時,大腸主津、小腸泌別清濁、膀胱排泄尿液的功能與心絡(luò)陽氣的充盛息息相關(guān)。三焦作為原氣運行的通道,心絡(luò)之氣的布散亦需三焦的輔助作用。三焦之通尤以中焦為重,當(dāng)脾胃虧虛、中焦氣機(jī)不暢時可加白術(shù)、焦山楂、萊菔子以達(dá)理中焦之氣、通脾胃之絡(luò)、斡旋三焦的目的。

        2.4 化痰散瘀以通絡(luò) 微血管性冠心病的發(fā)病為循序漸進(jìn)的過程。病變初期,外邪襲絡(luò),心絡(luò)受損,辛香之品通絡(luò)即可奏效。若久病入絡(luò),痰濁瘀血膠著深入絡(luò)脈時,則需依賴蟲類、藤類等靈活、走竄之品清痰邪、散瘀血、化癥積、通經(jīng)絡(luò)。蟲類藥藥性走竄,能剔邪搜絡(luò)、祛瘀生新,對瘀血日久、痰濁痹阻的心絡(luò)病尤為適宜。張仲景首倡蟲類藥,諸如大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等。根據(jù)中醫(yī)的取象比類法,藤類藥枝節(jié)相互纏繞猶如人體的絡(luò)脈,實為治療絡(luò)脈痹阻日久且血虛的佳品。因此對于心絡(luò)病之痰濁阻絡(luò)、絡(luò)氣不暢者,可加忍冬藤、青風(fēng)藤、雞血藤以祛痰濁、行血滯、暢絡(luò)氣、通絡(luò)脈。

        3 驗案舉隅

        劉某,男,65歲。2020年10月25日初診。

        主訴:發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短半年,加重1周?;颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短并伴有汗出,活動及勞累后加重,每次發(fā)病持續(xù)3~5 min,休息后緩解??淘\:發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短并伴有汗出,活動及勞累后加重,休息數(shù)分鐘后可緩解,偶有頭暈、乏力等癥狀,舌質(zhì)紫暗、苔白厚,舌下脈絡(luò)迂曲,脈弦細(xì)。查體:血壓120/82 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),雙肺(-),心界無擴(kuò)大,心率75次/min,律齊,聽診心音正常,雜音(-),腹平軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無凹陷性水腫。心電圖示:竇性心律,心率75次/min,ST-T段輕度壓低,異常心電圖。平板運動試驗陽性。冠狀動脈造影示:冠狀動脈呈均衡型,右冠狀動脈未見明顯狹窄,回旋支(LCX)、前降支(LAD)均未見明顯狹窄。西醫(yī)診斷:微血管性冠心病;中醫(yī)診斷:胸痹(氣虛血瘀、心絡(luò)失榮證)。治以益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛。方選參芪生脈飲合利心通絡(luò)湯加減。處方:

        黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,黨參10 g,雞血藤15 g,焦山楂15 g,炒萊菔子15 g,地龍10 g,水蛭3 g(沖服),降香6 g(后下),延胡索10 g,防風(fēng)6 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g。7劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

        2020年11月1日二診:患者服藥后胸悶胸痛、氣短有所好轉(zhuǎn),發(fā)作次數(shù)減少,出汗減輕,頭暈、乏力等癥狀消失。予初診方去焦山楂、炒萊菔子,加川芎10 g、茯苓10 g,7劑。

        2020年11月10日三診:患者服藥后胸悶胸痛、氣短明顯好轉(zhuǎn)(1周偶有1~2次),無汗出。予二診方去延胡索、防風(fēng),加麥冬9 g、佛手10 g、炒雞內(nèi)金15 g,14劑。

        2020年11月26日四診:患者胸悶胸痛、氣短基本好轉(zhuǎn),無其他不適。守三診方繼服1個月。

        2個月后來院復(fù)查,患者諸癥悉平。

        按:本案患者為老年男性,臟腑功能減退,心脈氣血虧虛,心絡(luò)失養(yǎng)從而導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻,故可見舌質(zhì)紫暗、苔白厚、脈弦細(xì)、舌下脈絡(luò)迂曲等心絡(luò)痹阻之象,加之久病不愈心氣耗傷、心脈瘀阻,引發(fā)胸痹心痛、胸悶、氣短。從中醫(yī)絡(luò)病理論的角度分析,本案患者辨證屬氣虛血瘀、心絡(luò)失榮,治宜益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛,方選參芪生脈飲合利心通絡(luò)湯加減。方中黃芪大補(bǔ)心氣、扶正補(bǔ)虛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血、養(yǎng)血通絡(luò);黨參心脾同治,增芪歸補(bǔ)心氣、生心血之功;延胡索性溫味辛,辛者能散、能行,以活血、行氣、止痛;降香化瘀止血、理氣止痛、疏通心絡(luò);雞血藤活血行氣、調(diào)經(jīng)通絡(luò);地龍、水蛭皆為蟲類活血化瘀藥,用于通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、逐瘀消癥;防風(fēng)、白術(shù)益氣健脾、固表止汗,顧護(hù)心脈正氣;焦山楂、炒萊菔子暢達(dá)絡(luò)氣、降氣化痰;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益心氣、補(bǔ)心血、通心脈、養(yǎng)心絡(luò)之功。二診時患者胸悶、胸痛、氣短有所好轉(zhuǎn),故去焦山楂、炒萊菔子加川芎、茯苓以增健脾益氣、活血止痛之功。三診時,恐黃芪補(bǔ)益太過化熱耗傷陰津,故在二診方基礎(chǔ)上加麥冬養(yǎng)陰生津,佛手行氣而不傷陰,炒雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣,標(biāo)本同治。四診時,患者已無明顯不適,故守三診方繼服1個月。

        4 結(jié)語

        微血管性冠心病病機(jī)復(fù)雜,本文基于絡(luò)病理論探討本病的治療,以調(diào)氣活血、滋陰補(bǔ)陽、和臟通腑、化痰散瘀等方法,采用病癥結(jié)合、藥證互參的思維模式,將調(diào)氣、活血、通絡(luò)貫穿治療的全過程。用藥方面,以黃芪、當(dāng)歸等行氣補(bǔ)血藥為基礎(chǔ),加以辛味、蟲藤等活血通絡(luò)藥散瘀通絡(luò),同時注意顧護(hù)脾胃之氣、扶正祛邪、調(diào)理陰陽,以達(dá)到控制疾病發(fā)展,改善臨床癥狀和預(yù)后的目的。

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