吳麗林 黎鵬程 牛林強(qiáng) 肖 韓 彭田甜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208）

慢性肺源性心臟病（chronic cor pulmonale，CCP，以下簡(jiǎn)稱肺心?。┦悄壳拔覈?guó)老年人群致死的重要疾病之一，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、咯痰、心悸、胸悶、乏力、水腫等癥，屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇。目前中醫(yī)認(rèn)為肺心病基本病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺心脾腎虛損為本，痰、飲、瘀互結(jié)為標(biāo)。本病緩解期以正虛為主，患者病情穩(wěn)定，急性加重期以邪實(shí)為要，見肺、心功能代償期或失代償期原有癥狀急性加重，多因外邪觸引，稽留痰瘀，內(nèi)外合邪而發(fā)病[1]。伏痰、伏瘀留滯體內(nèi)，暗耗人體正氣，且日久成毒，伏毒潛藏體內(nèi)，致使病情纏綿。本文將從“正虛伏邪，痰瘀毒化”視角探討肺心病之臨證辨治思路。

1 伏邪與肺心病

1.1 肺臟虛損，伏邪為患 肺心病是由呼吸系統(tǒng)疾病引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和/或功能改變的疾病，此過(guò)程可見慢性缺氧、呼吸性酸中毒、免疫炎癥反應(yīng)等引起肺血管床毀損、肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺血管重構(gòu)等變化，肺臟功能與解剖結(jié)構(gòu)均見不同程度損害[2]。肺心病以肺臟虛損為本，肺虛則五臟六腑皆失其濡養(yǎng)潤(rùn)澤，如《醫(yī)學(xué)源流論》言：“谷氣入胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，是則臟腑皆取精于肺。肺病，則不能輸精于臟腑，一年而臟腑皆枯，三年而臟腑竭矣?！狈尾∩锌伞皞饕啤彼K，五臟一體存在著相生乘侮傳變關(guān)系，肺之病變可誘發(fā)相關(guān)臟腑病變，導(dǎo)致人體生命活動(dòng)紊亂，氣血津液輸布異常，痰、瘀內(nèi)邪叢生?！胺蝹龘p”，傷于臟腑，損于氣血陰陽(yáng)，致使正虛邪伏。

1.2 痰瘀內(nèi)伏，傷正蘊(yùn)毒 痰、瘀伏邪是肺心病的主要病理因素。伏痰多因肺病日久累脾傷腎，肺脾腎三臟功能障礙，機(jī)體水液代謝失常以致生濕、成飲、為痰。臨床上，患者痰濕癥狀表現(xiàn)越重，氣道炎癥水平越高，則肺功能及淋巴細(xì)胞免疫強(qiáng)度越低[3]。痰濁性質(zhì)黏稠，膠著固結(jié)，滯澀難散，肺心病患者肺氣虧虛，難以排出濁痰穢物，且伏痰尚能隨氣流行，廣泛分布于人體。伏瘀形成多與心肺相關(guān)，《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義·卷下》言：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達(dá)四肢百骸”，肺氣虧損無(wú)力助心行血，血停成瘀，停積于內(nèi)。肺心病初期氣血失和，瘀血漸生，積于微處，成為伏瘀[4]，“微瘀”伏于肺部尚不明顯，癥狀輕淺而不被察覺(jué)，隨著病情發(fā)展，各臟腑不同程度受損，血液生成與運(yùn)行皆受影響，瘀血加重。通過(guò)對(duì)肺心病不同階段患者相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，肺心病患者緩解期凝血酶時(shí)間（PT）雖正常，但活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）與凝血因子Ⅷ活性（FⅧ）異常，急性期見APTT與PT時(shí)間縮短明顯，F(xiàn)Ⅷ升高明顯，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，說(shuō)明肺心病急性期和緩解期皆能看到不同程度血瘀證表現(xiàn)[5]。瘀伏日久血衰不榮，無(wú)法濡養(yǎng)人體臟腑組織，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，因瘀致虛。痰瘀內(nèi)伏難以祛除，又可相互影響滋生，并因其性粘連為一，痰瘀互結(jié)貫穿肺心病始末。

尤在涇言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！狈怠⒎鎏N(yùn)蓄體內(nèi)，又可緩慢轉(zhuǎn)化質(zhì)變成痰毒、瘀毒。毒由邪生，毒必含邪，所生之毒尚有原病邪部分特點(diǎn)，凝瘀“主靜”，瘀毒內(nèi)生則據(jù)地成害，痰濁“善動(dòng)”，痰毒內(nèi)成則游竄不定。痰瘀化毒為漸積漸變過(guò)程，邪微致病力弱時(shí)，所伏之處表淺且易被患者忽視，久則痰毒、瘀毒在體內(nèi)蔓延擴(kuò)張，內(nèi)凝臟腑組織器官孔隙竅道，形成人體“痰-瘀、痰-瘀-毒”之內(nèi)環(huán)境，暗耗臟腑精氣，正氣愈加虛弱。痰瘀毒相挾內(nèi)伏與人體正氣相搏，可過(guò)度激活肺臟細(xì)胞自噬，誘發(fā)細(xì)胞程序性死亡，造成肺部病理特異性損傷[6]。隨著病情趨向嚴(yán)重，痰瘀毒內(nèi)陷于心，損心傷脈，見心臟生理功能和結(jié)構(gòu)改變，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)活躍，加劇心肌細(xì)胞壞死、凋亡，膠原組織代替毀損心肌組織，心室重構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致心衰[7]。正不敵邪或外邪引發(fā)時(shí)，伏痰、伏瘀、伏毒伺機(jī)而作，毒性暴烈，則致病情危重、發(fā)展迅速，此乃本病反復(fù)急性加重之機(jī)理所在。

2 伏邪久踞，肺絡(luò)漸損為關(guān)鍵病機(jī)

痰瘀毒堆積伏匿于內(nèi)，與人體臟腑經(jīng)絡(luò)形成膠著難解、合而為一的病理狀態(tài)，是為邪結(jié)而不解[8]。肺心病多由肺部疾病演化而來(lái)，肺絡(luò)為伏痰、伏瘀、伏毒主要結(jié)聚之處。肺絡(luò)分為行氣津?yàn)橹鞯臍饨j(luò)與運(yùn)血為主的血絡(luò)，氣絡(luò)、血絡(luò)共同維持肺臟結(jié)構(gòu)完整與功能協(xié)調(diào)[9]，是人體氣、血、津液匯聚與流通之所。本病初見肺虛絡(luò)瘀痰凝，氣機(jī)痹阻，后痰瘀化毒，毒損肺絡(luò)。一者肺絡(luò)遍布肺臟組織，空間分布規(guī)律且細(xì)化分層，并按一定時(shí)間與速度行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)，肺絡(luò)空間結(jié)構(gòu)遭受毀損，肺體組織損傷造成肺臟功能下降[10]，且肺為氣臟，又為血臟[11]，肺絡(luò)損傷則變生諸病。二者肺絡(luò)分布密集，數(shù)量龐大，管腔細(xì)小，痰、瘀、毒病理產(chǎn)物內(nèi)伏，易入難出，緩慢破壞肺絡(luò)。緩解期正氣勝邪，邪伏于內(nèi)，暗損正氣且自我積聚，待機(jī)而發(fā)；急性加重期正虛不敵邪，外邪觸動(dòng)內(nèi)邪，病情惡化，已虛之肺更受邪害。三者肺心密切相關(guān)，肺中邪氣由肺入心，心受邪擾，日漸邪入心絡(luò)，心功能下降亦致心脈瘀阻，伏瘀毒化漸次又起，腐蝕血脈，終至衰敗。

3 臨證施治思路

3.1 扶助正氣，防邪潛伏 肺心病是緩慢持續(xù)進(jìn)展的疾病，病理進(jìn)程始終存在伏邪隱損的特點(diǎn)，邪伏源于正虛，正氣越虛邪伏越深，治宜扶助正氣以戰(zhàn)邪，祛邪從而防邪內(nèi)伏。肺心病以肺虛痰伏—肺脾兩虛—脾腎俱衰—心陽(yáng)衰竭—心脈瘀阻為發(fā)展朝向[12]，波及多個(gè)臟腑，以肺虛為重點(diǎn)，固護(hù)正氣應(yīng)在恢復(fù)肺臟功能基礎(chǔ)上兼顧調(diào)整其他臟腑[13]。在不同的發(fā)展階段，治療應(yīng)根據(jù)患者肺脾腎心具體情況施以補(bǔ)肺養(yǎng)心、益腎健脾。其次，絡(luò)以通為用，絡(luò)病久虛，易瘀易滯，應(yīng)補(bǔ)肺絡(luò)之虛以通絡(luò)，《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，可根據(jù)絡(luò)中氣血陰陽(yáng)之不足，治以益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)，益氣選用人參、黃芪等，養(yǎng)血選用熟地黃、阿膠等，滋陰選用生地黃、麥冬等，溫陽(yáng)選用附子、干姜、肉桂等，以求絡(luò)中氣血陰陽(yáng)平和，絡(luò)脈通利以恢復(fù)氣血運(yùn)行。此外，個(gè)人體質(zhì)決定病變傾向與人體對(duì)不同致病因子的易感程度，臨床應(yīng)辨識(shí)患者體質(zhì)并進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)藥物、飲食指導(dǎo)、體育運(yùn)動(dòng)、呼吸康復(fù)鍛煉等調(diào)養(yǎng)人體，改善體質(zhì)偏頗。肺心病冬春寒冷季節(jié)發(fā)病率高，西南潮濕地區(qū)與北方人群患病率較高，氣候、地理位置等因素均影響本病，氣溫相差大更易誘發(fā)本病和加重病情[14]。肺心病患者宜順應(yīng)四時(shí)氣候變化，調(diào)整起居，日常注意保暖防寒，積極遠(yuǎn)離粉塵、霧霾污染、高壓低氧等環(huán)境，流感期遠(yuǎn)離聚集人群，防止交叉感染或接種相關(guān)流感疫苗，以祛除誘因，減少發(fā)作次數(shù)。扶助正氣，防邪潛伏，采取措施阻止或減緩疾病向終點(diǎn)事件發(fā)展的趨勢(shì)，降低病死率。

3.2 通絡(luò)散結(jié)，剔除伏邪 痰瘀毒糾纏交結(jié)于細(xì)小絡(luò)脈之內(nèi)，結(jié)于氣絡(luò)則氣滯，結(jié)于血絡(luò)則血瘀，是潛在致病因素，亦是“伏”之關(guān)鍵。伏邪于內(nèi)，病久難治，因此，剔邪外出、通絡(luò)散結(jié)是重要治法。（1）通絡(luò)散結(jié)常選用蟲類藥物。此類藥物為血肉之質(zhì)，且蟲類喜動(dòng)善走竄與攻逐，蟲類藥物多具有通達(dá)經(jīng)絡(luò)、攻逐走竄、搜剔疏利、破積散結(jié)等功效，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等。若肺心病患者易感外邪，可選用僵蠶、蟬蛻，以祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)；病久絡(luò)瘀、痰毒互結(jié)、久病喘咳者，則可選用全蝎、蜈蚣等攻毒散結(jié)之品。全蝎具有抗凝血、溶栓、鎮(zhèn)痛、抗驚厥癲癇等作用，臨床可用于咳嗽、哮喘、心腦血管疾病等，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之”。伏痰、伏瘀、伏毒潛藏體內(nèi)，運(yùn)用蟲類藥峻猛之效可拔邪外出。（2）運(yùn)用行氣活血化痰類藥物以孤邪解聚。痰瘀毒相挾為患，膠著于絡(luò)，使用藥物分開此類“復(fù)合”病邪，使邪孤立無(wú)援再各個(gè)擊破，方能逐邪外出達(dá)到通絡(luò)之目的。氣行則血行，氣順則痰消，可選用木香、檀香、陳皮、薤白、川楝子、延胡索等行氣；活血化瘀可根據(jù)瘀凝輕重程度酌情選藥，瘀血程度輕者可選用丹參、當(dāng)歸、川芎、澤蘭等，瘀血程度較重者可用桃仁、紅花、三七、乳香、沒(méi)藥等；化痰藥物可選用法半夏、瓜蔞、石菖蒲、膽南星、貝母等。絡(luò)以通為用，邪去則絡(luò)通，肺絡(luò)通暢則氣血平和，病自去也。

3.3 久病伏毒，解毒取效 《醫(yī)醫(yī)瑣言》云：“毒之所在病必生焉”，伏毒不解，病頑難治。伏痰、伏瘀蘊(yùn)積釀化成毒，毒深伏肺絡(luò)，損傷絡(luò)體，敗壞肺臟組織，加速肺心病發(fā)展。伏毒又能生痰、致瘀，毒與痰瘀交錯(cuò)混雜，毒挾痰瘀難以清解，痰瘀挾毒難以消散，使本病經(jīng)久難愈、病情反復(fù)，當(dāng)以解毒取效。本病以痰毒、瘀毒為主，清毒源可治其本，應(yīng)采用化痰解毒、化瘀解毒治法。若痰瘀郁久生熱或外邪入里化熱又或情志郁而化火，熱毒內(nèi)存，當(dāng)治以清熱解毒，因于外感者可選用金銀花、連翹等，肝郁化火者可選用野菊花、紫花地丁、青黛等；熱毒入血分者則選用梔子、牡丹皮、生地黃、紅藤等，熱毒兼痰致神昏者應(yīng)選用牛黃、水牛角、竹瀝等。肺心病肺脾腎三臟虛損，水濕內(nèi)泛，濕與熱毒相合者可選用黃芩、黃連、蒲公英、魚腥草、敗醬草等。若毒伏深藏，根深難除，可予蜈蚣、白花蛇舌草、半枝蓮等，以攻散頑毒。

4 驗(yàn)案舉隅

謝某，男，71歲。2021年4月20日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘促20余年，再發(fā)加重5 d?？淘\：患者咳嗽陣作，咯大量質(zhì)黏黃痰，動(dòng)則氣喘，胸悶，口唇發(fā)紺，乏力，納差，精神欠佳，寐一般，二便正常，脈數(shù)，舌淡紅、苔黃。查體可見桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，下肺可聞及濕性啰音，心率100次/min，律不齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)明顯水腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)）。中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱壅肺證）。治以清熱化痰，宣降肺氣。予清氣化痰丸合六君子湯化裁。處方：

瓜蔞皮15 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，地骨皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，生甘草6 g，魚腥草15 g，杏仁10 g，全蝎4 g，蜈蚣（去頭足）2條，炒葶藶子10 g（包），白參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，木香6 g，郁金15 g，丹參10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2021年4月27日二診：患者訴服藥后咳嗽較前減輕，痰量大減，氣促胸悶好轉(zhuǎn)，納差，脈弦緩，舌淡紅、苔薄黃，予初診方去地骨皮、桑白皮、魚腥草，加炒麥芽15 g、生地黃10 g、南沙參10 g，7劑。

2021年5月4日三診：患者訴偶有咳嗽，乏力，食欲好轉(zhuǎn)，脈緩，舌淡紅、苔薄白，方用六君子湯加減調(diào)理。3個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按：本案患者病程漫長(zhǎng)，遷延難愈，由慢性阻塞性肺疾病逐漸發(fā)展為慢性肺源性心臟病，疾病進(jìn)展過(guò)程中，既見肺臟虛損衛(wèi)外不固易為外感誘發(fā)，又見肺病病及心脾等臟，臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)行不利造成伏痰內(nèi)生?；颊唛L(zhǎng)期慢性咳嗽咯痰，濁痰能出邪氣可去，然患病日久體虛無(wú)力，且痰質(zhì)重濁黏稠，難以盡數(shù)祛除，遺留痰邪深伏肺臟。氣為血之帥，肺氣虛血液運(yùn)行無(wú)力則致血瘀，瘀血阻脈則影響心臟功能，又可加重血瘀?；颊卟〕涕L(zhǎng)達(dá)20余年，慮其必有伏痰、伏瘀、伏毒。此次外感，見咳嗽陣作、咯大量質(zhì)黏黃痰、氣喘、胸悶、脈數(shù)、舌苔黃，是為痰熱壅肺、肺氣宣降失常而致，且痰熱擾心致睡眠不佳；氣不行血又內(nèi)有伏瘀則見口唇發(fā)紺等血瘀證表現(xiàn)；肺病子盜母氣致脾虛不振，機(jī)體氣血生化不足、臟腑精氣充養(yǎng)乏源，因而納差、乏力、精神疲憊。綜合考慮病機(jī)為痰熱阻肺、脾肺氣虛，當(dāng)治以清熱化痰、健脾益氣，方選清氣化痰丸合六君子湯化裁。急則治其標(biāo)，故初診方以祛邪為主，兼以護(hù)脾。方中瓜蔞皮、黃芩、地骨皮清肺化痰，桑白皮、炒葶藶子瀉肺平喘，桔梗、生甘草、杏仁、陳皮宣降肺氣以順?lè)涡?，白參、法半夏、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、木香等健脾益氣化痰，且久病入絡(luò)、伏邪于內(nèi)，故加用全蝎、蜈蚣、魚腥草搜剔經(jīng)絡(luò)、攻毒散結(jié)，郁金、丹參等行氣化瘀，以求其效。二診邪氣已去大半，為求祛邪務(wù)盡，且慮其津傷氣損，因此續(xù)方加炒麥芽以益脾氣健運(yùn)，邪熱傷津加之苦寒之品傷陰，故去地骨皮、桑白皮、魚腥草，加生地黃、南沙參清肺養(yǎng)陰。三診邪去正虛，主以扶正兼以止咳化痰，故選六君子湯化裁，方隨證變，故取良效。