潘拓

273400費縣人民醫(yī)院脊柱外科，山東臨沂

近年來，脊柱微創(chuàng)手術發(fā)展迅猛，脊柱內鏡技術在脊柱手術中的應用越來越廣泛，具有切口微小、局部麻醉、神經肌肉干擾少、恢復迅速、手術時間短、治療費用低等優(yōu)勢[1]。經皮椎間孔鏡技術工作通道約7 mm，局麻下就可以進行腰椎間盤突出髓核摘除術，椎間減壓術，因而被視為真正意義上的脊柱微創(chuàng)技術[2]。精準穿刺到靶點是脊柱內鏡技術成敗的關鍵。因此椎間孔穿刺技術是制約脊柱內鏡技術發(fā)展及推廣的重要瓶頸之一。目前大多數臨床手術者在很大程度上依靠操作經驗，在C 型臂X 線透視下進行穿刺，一次性精準穿刺到靶點很困難，然而多次穿刺容易損傷到椎管內的硬膜囊、神經及椎體附近血管等重要組織，而且增加了醫(yī)患醫(yī)源性輻射損害[3]。如何提高穿刺準確性，減少穿刺操作時間進而減少X線輻射量，從而減少因穿刺引發(fā)一系列并發(fā)癥，已成為目前臨床上亟待解決的難題。為此，筆者設計出一款新型椎間孔穿刺導航器(本椎間孔穿刺導航器已獲得實用新型專利，專利號為：Z12019 2 0591249.2.)，應用于側后方入路脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥手術中椎間孔穿刺。

資料與方法

選取2017年9月-2021年9月在費縣人民醫(yī)院脊柱外科進行側后方入路脊柱內鏡手術治療的62 例腰椎間盤突出癥患者入組本研究。隨機將62 例患者平均分為觀察組和對照組。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

組別 n 男/女(例)年齡(歲) L4/5/L5/S1(例)觀察組 31 17/14 42.15±7.58 18/13對照組 31 16/15 40.85±6.24 19/12 t 16.5/14.5 21.07/20.42 18.5/12.5 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

方法：同一手術組醫(yī)生完成兩組患者的手術操作?；颊咝g前均行腰椎正側位及過伸過屈位X 線片、CT、MRI 等檢查。新型穿刺導航器設計原理與構造：扇面幾何原理，扇面弧線上任何一點，均等距離到達圓心。在扇環(huán)導向穿刺孔上任何一孔穿刺，當穿刺距離為R 時，穿刺針尖端到達圓心O點。新型穿刺導航器裝置包括：a.導向扇環(huán)，半徑為R；b.穿刺針；c.定位導桿；d.萬向固定器。導向扇環(huán)以定位導桿為軸，可以旋轉調整；扇環(huán)上的定位導桿孔及穿刺孔形成扇面，經穿刺孔穿刺的導針長度為R 時，導針針尖均聚于扇面圓心。手術操作：腰椎間孔穿刺靶點(即扇環(huán)圓心)O。設定為上關節(jié)突尖部；半徑為R；上關節(jié)突尖部O 點垂直到背部皮膚投影N 點之間距離為L1；定位桿長度L2=R-L1；O 點到棘突距離為L3(L1，L3可以在CT 影像圖片測量獲得)。觀察組患者俯臥位于手術臺，腹部適當懸空，雙下肢屈髖屈膝，盡量將腰曲平展，C型臂X 線機前后位透視，確定責任椎間盤間隙。在患者體表設計并標識出皮膚穿刺點N 點。一般L4/5節(jié)段進針點選擇棘突旁開10～13 cm，L5/S1節(jié)段選擇棘突旁開11～14 cm，棘突旁開L3平行棘突橫線與責任節(jié)段椎間隙縱線交匯點，即圓心O 點的垂直背側體表投影M 點。垂直皮膚M 點，萬向固定臂固定定位導桿，定位導桿長度為L1，滿足L1+L2=R；并滿足定位導桿近端延長線通過上關節(jié)尖部O 點；導向扇環(huán)置于患側椎旁；選擇扇環(huán)上穿刺孔進行穿刺。滿足穿刺針通過扇環(huán)穿刺孔后，皮膚穿刺點最接近N 點，穿刺距離為半徑R，那么穿刺針尖端到達圓心O點，即穿刺靶點：上關節(jié)突尖部。利用椎間孔穿刺導航器輔助，椎間孔穿刺成功完成。建立手術工作通道，脊柱內鏡下取出脫出髓核組織。對照組一般操作同觀察組。C 型臂行正側位透視，憑借手術者經驗進行穿刺，往往需要多次透視及多次穿刺，直至穿刺到靶點位置。建立手術工作通道，脊柱內鏡下取出脫出髓核組織。

觀察指標：觀察兩組患者透視次數、穿刺次數、穿刺時間。

統計學方法：采用SPSS 22.0 統計學分析系統展開數據處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者透視次數、穿刺次數、穿刺時間比較：在平均透視次數、穿刺次數、穿刺時間上觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者透視次數、穿刺次數、穿刺時間比較(±s)

表2 兩組患者透視次數、穿刺次數、穿刺時間比較(±s)

組別 n 透視次數(次) 穿刺次數(次) 穿刺時間(min)觀察組 31 7.2±1.6 1.5±0.5 6.42±3.27對照組 31 16.5±3.6 6.2±4.2 22.00±6.62 t 3.61/8.25 0.75/3.19 3.21/11.25 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

脊柱內鏡技術具有微創(chuàng)化、內鏡化、精準化外科特質，日趨成熟，逐漸盛行，對于腰椎間盤突出癥治療具有切口小、創(chuàng)傷少、出血少、恢復快等一系列優(yōu)點[4]。精準安全靶點穿刺是脊柱內鏡手術首要步驟，很大程度上也決定了手術時間，甚至決定了手術成敗和手術療效[5]。目前臨床上手術者在C型臂X線透視下進行定位穿刺操作，往往需要多次透視及穿刺才能穿刺到靶點，穿刺深度不易控制，容易引發(fā)神經根、硬膜囊、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，而且醫(yī)患X線輻射量較多，增加醫(yī)源性輻射損傷，術者學習曲線往往較長。

如何提高椎間孔穿刺準確性、減少醫(yī)患X線輻射量、減少手術操作時間、減少穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，以縮短手術時間，提高手術安全性，已經成為目前臨床上亟待解決的難點課題。

如何提高脊柱內鏡技術中的靶點精準穿刺，國內學者已做出了大量探索工作。孫海濤等[6]報告在CT引導下穿刺操作，可以在安全范圍內設計出合理穿刺路徑，由于CT 掃描下能夠清晰顯示腸管、腎臟、硬膜囊和神經等組織，因此能夠顯著提高穿刺準確率與安全性。然而CT 下穿刺操作，醫(yī)患的輻射劑量增加很多。Wei 等[7]報告借助O 型臂X 線機行脊椎內鏡下行髓核摘除術，能夠提供三維影像，術者能夠立體觀察到穿刺針的具體位置，明顯提高穿刺定位的準確性，但是手術輻射暴露量及手術費用均有所增加。曾月東等[8]曾報告利用自己設計的脊柱內鏡穿刺輔助定位器輔助穿刺定位。因為其固定欠穩(wěn)定，數據采集受到一定影響，進而會影響穿刺的準確性。范國鑫等[9]報告經椎間孔內鏡技術穿刺路徑輔助定位器用于椎間孔穿刺定位，用于微創(chuàng)椎間盤突出癥的治療，因體外穿刺定位器相對較笨重，體積較大，調整不便利，穿刺也欠精準。

本研究術前在腰椎CT 薄層掃描三維重建系統上測量出相關數據，設計出個性化皮膚穿刺點及穿刺方向，避開橫突、關節(jié)突、骨盆阻擋，選擇合理穿刺路徑，能夠顯著提高穿刺成功率。本研究結果表明，在透視次數、穿刺次數、穿刺時間方面新型穿刺導航器觀察組均明顯少于對照組。

本次研究屬于小樣本的回顧性總結，在使用本穿刺導航定位器時應注意以下幾點：扇環(huán)虛擬圓心位于責任椎間盤間隙的關節(jié)突處；定位桿在責任椎間盤間隙通過關節(jié)突的延長線上；由于患者胖瘦不一樣，使用的本器械大小號也相應調整。

綜上所述，本研究依照扇面幾何原理，研發(fā)的椎間孔穿刺導航器設計合理，構造簡單，操作簡便。經臨床應用驗證，在其輔助下穿刺具有可控性、數字化、標準化、準確性明顯提高，大多能夠一次穿刺成功，減少手術時間及多次穿刺引發(fā)損傷，能夠有效降低X線透視次數。椎間孔穿刺導航器有望能快速、安全、有效穿刺到達靶點，減少透視次數，縮短穿刺時間，減少醫(yī)患X線暴露量，減少因穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，降低脊柱內鏡技術學習難度，縮短學習周期，形成椎間孔定位穿刺流程及標準，能夠更快進入臨床應用及推廣。本研究尚需經臨床實踐進一步驗證、總結及改進。