封甜舒 趙良 廉龍飛 張亦奇(通信作者)

733050甘肅寶石花醫(yī)院普外科，甘肅蘭州

腹股溝疝一般成年男性較為多發(fā)，屬于常見(jiàn)的外科疾病，主要是由于腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)缺損處向體表突出導(dǎo)致的[1]。目前，臨床治療腹股溝疝主要是采用手術(shù)方式，其中開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是常用的術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、臨床效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，但很多患者在術(shù)后感覺(jué)到有明顯的牽扯異物感，且發(fā)生疼痛的概率較高[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)和疝外科的快速發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。但是有研究指出，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)術(shù)者具有較高要求，一旦出現(xiàn)操作不當(dāng)就會(huì)損傷到患者的神經(jīng)、輸精管等部位[4]。其中，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)后，復(fù)發(fā)性腹股溝疝是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，影響患者預(yù)后?；诖?，分析研究了腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇2018年9月-2019年9月甘肅寶石花醫(yī)院收治的成人腹股溝疝男性患者98例，按不同治療方式分為兩組，各49 例。對(duì)照組年齡34～66 歲，平均(51.57±5.46)歲；直疝11 例，斜疝34 例，復(fù)合疝4 例；發(fā)病位置左側(cè)29例，右側(cè)20例；體重指數(shù)18.7～25.1 kg/m2，平均(21.91±1.38)kg/m2。研究組年齡35～67 歲，平均(52.16±6.21)歲；直疝11例，斜疝35例，復(fù)合疝3例；發(fā)病位置左側(cè)28 例，右側(cè)21 例；體重指數(shù)18.5 ～25.3 kg/m2，平均(21.85±1.42)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)體征；③無(wú)認(rèn)知障礙；④對(duì)本次研究知情，自愿簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等重要器官疾病；②合并精神疾病者；③自身免疫性疾病；④有腹部手術(shù)史者。

方法：①對(duì)照組采用開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療：患者取仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，于腹股溝處做1個(gè)切口，切口大小為6 cm，將皮下組織分離至疝囊充分暴露，游離精索，將疝囊分離后進(jìn)行高位結(jié)扎，對(duì)于體積較大且已經(jīng)進(jìn)入陰囊內(nèi)的疝囊要先將疝囊切斷，避免遠(yuǎn)端出血。填充后用適宜的聚丙烯補(bǔ)片，并將腹內(nèi)斜肌等組織在精索后方固定，將術(shù)區(qū)沖洗干凈，逐層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，加壓包扎1 d。②研究組采用腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療：采用全身麻醉，協(xié)助患者取頭低腳高位，臍孔穿刺建立CO2氣腹，維持壓力12～15 mmHg，在臍上部做1個(gè)切口，切口大小為10 mm左右，將腹腔鏡置入，仔細(xì)觀察雙側(cè)的肌恥骨孔區(qū)，并觀察疝的全貌。若結(jié)果為單側(cè)疝，可于患側(cè)腹直肌外部平臍與對(duì)側(cè)腹直肌外部臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar；若結(jié)果為雙側(cè)疝，要于雙側(cè)腹直肌外部平臍處穿刺5 mm Trocar。在內(nèi)環(huán)口上方將腹膜切開(kāi)，并將腹膜前間隙鈍性分離，探查是否有隱匿疝存在，若疝囊體積過(guò)大需要將其橫斷，遠(yuǎn)端高位結(jié)扎。精索腹壁化，選擇相應(yīng)大小的補(bǔ)片置入腹腔，將補(bǔ)片展平至將肌恥骨完全覆蓋，用疝固定器在恥骨梳韌帶上固定好補(bǔ)片，將腹膜連續(xù)縫合關(guān)閉。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床指標(biāo)水平和并發(fā)癥發(fā)生率。臨床手術(shù)指標(biāo)水平包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥主要包括血腫、疼痛、切口感染、尿潴留。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床指標(biāo)水平比較：研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)水平比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 下床活動(dòng)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 49 39.11±2.76 47.25±5.13 3.70±1.32 7.48±2.26研究組 49 26.41±2.38 43.26±4.86 2.18±0.55 5.24±1.68 t 8.657 3.211 5.164 4.382 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是治療成人腹股溝疝的常用術(shù)式，主要是通過(guò)腹腔利用補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔缺損處，術(shù)后補(bǔ)片和腹橫筋膜相融合形成生物性纖維組織，達(dá)到減少術(shù)后復(fù)發(fā)的效果。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)較為明顯：在腹腔鏡輔助下操作，更容易發(fā)現(xiàn)隱匿疝以及盆腔的病變情況，而且也適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝和嵌頓疝。傳統(tǒng)治療嵌頓疝的方法是開(kāi)放手術(shù)，但是手術(shù)暴露較為困難，而腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)則可以彌補(bǔ)這一點(diǎn)。研究認(rèn)為，嵌頓疝不建議使用補(bǔ)片，但隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛運(yùn)用，越來(lái)越多的研究表明修補(bǔ)片同樣適用于嵌頓疝。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可以用較大的修補(bǔ)材料覆蓋肌恥骨孔，對(duì)腹橫筋膜起到了加強(qiáng)作用，進(jìn)而對(duì)腹橫筋膜起到長(zhǎng)期保護(hù)的效果，可以降低對(duì)神經(jīng)和精索產(chǎn)生的損傷。強(qiáng)行剝離復(fù)發(fā)斜疝疝囊容易增加腹股溝區(qū)和會(huì)陰部的血腫風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致災(zāi)難性后果。近年來(lái)，在成人腹股溝疝治療中，主要術(shù)式包含以下幾種：腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)等。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在實(shí)施中，關(guān)鍵進(jìn)入腹腔，通常將腹膜打開(kāi)后，將疝囊分離回納，將恥骨肌孔置入補(bǔ)片覆蓋，然后再將覆膜關(guān)閉。該術(shù)式在巨大成人腹股溝疝治療中具有顯著的療效，但由于術(shù)中需要進(jìn)入腹腔，對(duì)腹膜腔的完整性存在破壞作用，如果患者存在隱匿疝、復(fù)合疝及雙側(cè)疝等情況，手術(shù)過(guò)程中更容易發(fā)現(xiàn)與治療，此外對(duì)嵌頓性疝及不易還納者，該術(shù)式在實(shí)施中也能比較方便的處理。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)施中，關(guān)鍵在于直接進(jìn)入腹膜前間隙，無(wú)需進(jìn)入腹腔，因修補(bǔ)術(shù)在腹膜外進(jìn)行，解剖過(guò)程中容易損傷血管，所以手術(shù)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；但因該術(shù)式實(shí)施中無(wú)需進(jìn)入腹腔，所以對(duì)腹腔內(nèi)的臟器影響相對(duì)較小。腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)在應(yīng)用中，對(duì)身體正常組織影響較小，操作也比較簡(jiǎn)單，但為避免術(shù)后出現(xiàn)粘連情況，術(shù)中經(jīng)常需要使用防粘連雙面補(bǔ)片，因此治療成本相對(duì)較高，在臨床中應(yīng)用也比較少。通過(guò)對(duì)幾種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與不足進(jìn)行對(duì)比顯示，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝治療中的應(yīng)用更普遍，優(yōu)勢(shì)較腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)更明顯。其中，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)作為本文研究的主要術(shù)式，從研究結(jié)果來(lái)看也證實(shí)了該術(shù)式在成人腹股溝疝治療中的有效性。但手術(shù)過(guò)程中畢竟存在創(chuàng)傷性，所以術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題不能被忽視，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，要求在該術(shù)式實(shí)施過(guò)程中，嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程、方法進(jìn)行。手術(shù)流程如下：①置入套管。②對(duì)腹腔進(jìn)行探察，對(duì)疝的類型、分型等情況進(jìn)行記錄，存在腹腔粘連者，對(duì)粘連手術(shù)區(qū)域進(jìn)行分離。③將腹膜切開(kāi)并進(jìn)入腹膜前間隙。④將腹膜前間隙分離，分離范圍：內(nèi)側(cè)超過(guò)中線1～2 cm，上部距聯(lián)合肌腱上側(cè)2～3 cm，外側(cè)至上棘，下至恥骨韌帶下2 cm。⑤分離疝囊。⑥放置補(bǔ)片。保證腹膜前間隙分離區(qū)域能夠別補(bǔ)片完全覆蓋，如患者為雙側(cè)疝，則需保證兩片補(bǔ)片在中線處重疊。⑦關(guān)閉腹腔并縫合切口。在成人腹股溝疝采用腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療時(shí)，手術(shù)過(guò)程中只有嚴(yán)格按照上述手術(shù)操作流程進(jìn)行，才能既減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又保證手術(shù)治療效果的實(shí)現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明，與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比較，行腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少、下床活動(dòng)時(shí)間較早、住院時(shí)間較短，治療效果較為理想。侯寶強(qiáng)[5]研究了成人腹股溝疝患者分別采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果與優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果顯示，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，因此得出結(jié)論治療成人腹股溝疝可采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，具有出血量少、預(yù)后佳的優(yōu)點(diǎn)。這與本研究結(jié)果完全一致。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組中發(fā)生1 例疼痛和1 例切口感染，發(fā)生率為4.08%。并發(fā)癥會(huì)影響到手術(shù)的療效及術(shù)后恢復(fù)，先明確并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，然后再采用針對(duì)性的干預(yù)措施進(jìn)行有效預(yù)防，可降低并發(fā)癥發(fā)生概率。有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究指出，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的概率與年齡、疝部位、疝類型均沒(méi)有明顯的相關(guān)性，但是與患者的體重指數(shù)、疝囊直徑、術(shù)中出血量具有顯著相關(guān)性。研究認(rèn)為，體重指數(shù)＞24 kg/m2的成人患者建議擇期行手術(shù)治療，術(shù)前要控制體重[6]。此外，疝囊直徑＞5 cm 也是引發(fā)腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，主要是由于腹股溝疝發(fā)生于腹壁的薄弱處，此處被穿透的缺損處就是疝環(huán)，當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)，腹腔臟器會(huì)經(jīng)過(guò)疝環(huán)突出，且疝環(huán)越大發(fā)生嵌頓的概率越大，也加大了手術(shù)難度[7]。術(shù)中出血量＞10 mL 是腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)槌鲅慷?，術(shù)后發(fā)生血清腫和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

綜上所述，相對(duì)于開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)而言，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果更加顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后恢復(fù)。