曹桂英，向巧君，夏 友，謝建平，劉細(xì)鳳，劉 希，羅 勇，劉 婷

長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院,湖南 410000

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病[1]，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染導(dǎo)致的以全身免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損為特征的傳染性疾病，其發(fā)病率、病死率均高。聯(lián)合國(guó)AIDS 規(guī)劃署數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年底，全球存活的HIV/AIDS 病人約為3 800 萬(wàn)例，新發(fā)感染人數(shù)為170萬(wàn)例[2]。AIDS 病人普遍存在負(fù)性情緒[3-5]，是報(bào)復(fù)與自殺的高危人群[6-9]，其心理健康狀況是當(dāng)前社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[10]。與此同時(shí)，過(guò)大的心理壓力可能增加人類免疫缺陷病毒復(fù)制[11]，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)[12]，降低病人抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性[13]，干擾抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物代謝[14]。目前，傳統(tǒng)的心理護(hù)理方法對(duì)改善病人心理健康環(huán)境的效果并不理想[15]，急需采取新的護(hù)理干預(yù)措施，挖掘病人內(nèi)在力量，提高其抗病能力和生活質(zhì)量。聚焦解決模式最早是由Shazer 及Berg 在20 世紀(jì)70 年代末提出，強(qiáng)調(diào)“跳出問(wèn)題和重視解決問(wèn)題”，旨在使當(dāng)事人與助人者在平等合作的基礎(chǔ)上建立高效互助關(guān)系，增加當(dāng)事人改變的動(dòng)機(jī)，提高治療依從性[16-17]，其因社會(huì)接受度較高[18]，被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理心理干預(yù)中[19-21]。正念療法通過(guò)影響AIDS 病人的行為模式，增強(qiáng)其依從性，減少負(fù)性情緒發(fā)生，從而改善病人心理狀態(tài)與生活質(zhì)量[22]。本研究基于聚焦解決模式及正念療法理念，結(jié)合AIDS 病人實(shí)際心理狀況，探索適合AIDS 病人的心理干預(yù)方案，評(píng)估其對(duì)于改善AIDS 病人心理狀況和提升AIDS 病人應(yīng)對(duì)水平的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年4 月—2021 年6 月在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院AIDS 科收治的AIDS 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得人類免疫缺陷病毒抗體確診檢測(cè)報(bào)告單；②年齡18～65 歲；③已簽署受試者知情同意書，能夠堅(jiān)持治療；④病情穩(wěn)定，生活自理；⑤有正常的溝通理解能力、能參與問(wèn)題回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病。該研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批同意，病人知情同意。最終納入病人170 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組88 例，對(duì)照組82 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 分別于每日15：00 左右給予常規(guī)心理護(hù)理服務(wù)，每次約15 min，連續(xù)干預(yù)8 周，對(duì)于干預(yù)尚未結(jié)束而出院者以微信、電話等方式繼續(xù)完成心理護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施：采用以集體教育為主、個(gè)別指導(dǎo)為輔的模式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)AIDS 病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解。講解內(nèi)容包括住院宣教生活起居指導(dǎo)、AIDS 相關(guān)知識(shí)、AIDS 病人隱私保護(hù)制度、健康飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及國(guó)家相關(guān)政策、制度。

1.2.2 試驗(yàn)組 查閱聚焦解決模式與正念療法相關(guān)文獻(xiàn)，形成初步心理干預(yù)方案后，邀請(qǐng)AIDS 領(lǐng)域權(quán)威專家及心理學(xué)專家予以指導(dǎo)，制定聚焦解決模式聯(lián)合正念療法的心理干預(yù)方案。具體干預(yù)措施：自住院第2 天開(kāi)始，由取得心理咨詢師資格證書的護(hù)士開(kāi)展心理干預(yù)，每次心理干預(yù)時(shí)間100 min，首先是聚焦解決模式心理干預(yù)，時(shí)間為20 min；之后是正念療法訓(xùn)練，時(shí)間為80 min，每周1 次，連續(xù)8 次。干預(yù)時(shí)間避開(kāi)每日治療護(hù)理時(shí)間，于每日15:00 左右在病房心理咨詢室進(jìn)行。聚焦解決模式干預(yù)方案為描述病人具體問(wèn)題→制定符合病人內(nèi)心的可行性目標(biāo)→探查存在的問(wèn)題被前期偶然解決的情況→給予病人反饋→評(píng)價(jià)并制定下一步目標(biāo)。正念療法方案為第1 周以“認(rèn)識(shí)自動(dòng)引導(dǎo)”為主題，介紹正念的起源與發(fā)展、命名，指導(dǎo)病人進(jìn)行慈愛(ài)練習(xí)、正念行走、正念練習(xí)；第2 周以“回到當(dāng)下”為主題，認(rèn)識(shí)正念的4 個(gè)基石，指導(dǎo)病人進(jìn)行正念吃飯、身體掃描、正念練習(xí)；第3 周以“覺(jué)察的擴(kuò)展”為主題，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和體驗(yàn)擴(kuò)展覺(jué)察，進(jìn)行寬恕練習(xí)和正念練習(xí)；第4 周以“正念趣味化”為主題，幫助病人認(rèn)識(shí)正念的3 個(gè)層次，指導(dǎo)病人靜坐，進(jìn)行正念練習(xí)；第5 周以“想法只是想法”為主題，組織病人進(jìn)行平等心練習(xí)、正念練習(xí)；第6 周以“將友善化為行動(dòng)”為主題，幫助病人認(rèn)識(shí)通往幸福的步驟，進(jìn)行正念練習(xí)；第7 周以“正念日”為主題，組織病人進(jìn)行回顧性練習(xí)；第8 周以“現(xiàn)在怎么做”為主題，鼓勵(lì)病人將正念運(yùn)用到生活之中。

1.3 調(diào)查工具 對(duì)兩組病人基本情況、心理干預(yù)前和心理干預(yù)8 周后的心理健康狀況、應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行調(diào)查。①一般資料：設(shè)計(jì)病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容主要包括性別、年齡、民族、婚姻情況、宗教信仰、居住地、文化程度、目前工作情況、人均月收入情況等。②積極心理資本：采用南開(kāi)大學(xué)心理學(xué)教授張闊等編制的積極心理資本問(wèn)卷(PPQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4 個(gè)維度，共26 個(gè)項(xiàng)目，其中，自我效能和韌性因子均為7 個(gè)項(xiàng)目，樂(lè)觀和希望因子均為6 個(gè)項(xiàng)目[23]，各項(xiàng)目均采用7 級(jí)評(píng)分法（1～7 分）評(píng)分，得分越高表示個(gè)體的積極心理資本水平越高。③焦慮：采用由Zung 于1971 年編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)[24]評(píng)價(jià)病人焦慮主觀感受和治療中的變化，包含20 個(gè)能反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻率分為4 級(jí)，包括15 個(gè)正向評(píng)分和5 個(gè)反向評(píng)分，20 個(gè)項(xiàng)目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分為0～100 分，得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重[25]。④抑郁：采用由Zung 編制的抑郁自評(píng)量表（SDS）[26]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含20 個(gè)能反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻度分為4 級(jí)，包括15 個(gè)正向評(píng)分和5 個(gè)反向評(píng)分，20 個(gè)項(xiàng)目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分為0～100 分，得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。⑤應(yīng)對(duì)方式：采用解亞寧[27]于1998 年編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表為自評(píng)量表，包括積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)維度，共20個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分法（0～3 分）評(píng)分。積極應(yīng)對(duì)或消極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分越高，表示越傾向采取積極或消極的應(yīng)對(duì)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，由雙人錄入數(shù)據(jù)。定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。定量資料若服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 兩組病人干預(yù)前后PPQ 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后PPQ評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后PPQ評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)82 88干預(yù)前100.98±12.22 100.93±11.35 0.02 0.98干預(yù)后122.11±3.30 151.94±10.18-26.09＜0.001 t 值-15.10-31.36 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后SDS 評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)82 88干預(yù)前48.15±6.24 48.60±6.56-0.46 0.64干預(yù)后43.06±7.12 33.77±6.93 8.61＜0.001 t 值4.86 14.56 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)82 88干預(yù)前39.37±4.46 39.45±4.01-0.13 0.89干預(yù)后37.13±4.54 34.01±3.70 4.92＜0.001 t 值3.17 9.34 P＜0.001＜0.001

2.5 兩組病人干預(yù)前后SCSQ 評(píng)分比較（見(jiàn)表5、表6）

表5 兩組病人干預(yù)前后SCSQ 積極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后SCSQ 積極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)82 88干預(yù)前16.98±2.53 17.12±2.34-1.44 0.66干預(yù)后19.32±2.94 21.53±3.40-2.14＜0.001 t 值-5.72-6.25 P＜0.001＜0.001

表6 兩組病人干預(yù)前后SCSQ 消極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預(yù)前后SCSQ 消極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)82 88干預(yù)前13.23±2.56 12.94±2.13 1.67 0.57干預(yù)后9.12±2.02 6.83±1.67 3.11＜0.001 t 值4.04 5.53 P＜0.001＜0.001

3 討論

目前AIDS 仍然是不可治愈性疾病，社會(huì)對(duì)AIDS病人仍然存在歧視與偏見(jiàn)，AIDS 病人仍然背負(fù)著沉重的心理負(fù)擔(dān)。本研究基于AIDS 病人心理現(xiàn)狀，結(jié)合當(dāng)前用于評(píng)估心理健康狀況的系列量表對(duì)AIDS 病人心理健康水平及心理應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行調(diào)查及多維度評(píng)估，探討聚焦解決模式聯(lián)合正念療法對(duì)提高AIDS 病人心理資本，改善其焦慮和抑郁狀況，提高病人信心與應(yīng)對(duì)方式的價(jià)值，以期為臨床改進(jìn)AIDS 病人心理干預(yù)方法，提高病人生存質(zhì)量提供參考。

3.1 聚焦解決模式聯(lián)合正念療法對(duì)AIDS 病人心理資本的影響 心理資本是指?jìng)€(gè)體在成長(zhǎng)及發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的一種積極心理狀態(tài)，主要體現(xiàn)在自我效能、希望、韌性、樂(lè)觀4 個(gè)方面[28]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組病人在干預(yù)前PPQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組通過(guò)聚焦解決模式聯(lián)合正念療法干預(yù)，PPQ 評(píng)分提高，且與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與Luthans 等[29]提到的心理資本可以改變，可以通過(guò)一些相對(duì)簡(jiǎn)單、高度聚焦的干預(yù)措施得到提升的觀點(diǎn)一致。

3.2 聚焦解決模式聯(lián)合正念療法對(duì)AIDS 病人抑郁情緒的影響 抑郁狀態(tài)影響AIDS 病人身心健康，使其生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致自殺。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SDS 評(píng)分均高于常模；干預(yù)后，對(duì)照組SDS 評(píng)分高于常模，而試驗(yàn)組SDS 評(píng)分低于常模[30]。劉小平等[31-33]的研究顯示，抑郁是HIV/AIDS 病人普遍存在的負(fù)性心理表現(xiàn)之一。有必要對(duì)這一特殊人群采取有效措施以減輕其抑郁程度，提高生活質(zhì)量。聚焦解決模式中所蘊(yùn)含的后現(xiàn)代思維理念具有巨大開(kāi)放性，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)大量晤談技術(shù)的實(shí)踐與整合，可以有效促進(jìn)當(dāng)事人積極改變。而正念療法中的正念思維等可有效幫助病人采用一種全新的思維方式打破負(fù)性思維循環(huán)鎖鏈，從而降低病人抑郁程度。

3.3 聚焦解決模式聯(lián)合正念療法對(duì)AIDS 病人焦慮情緒的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，試驗(yàn)組SAS評(píng)分高于常模；干預(yù)后，試驗(yàn)組SAS 評(píng)分低于高模[30]。已有研究顯示，焦慮是AIDS 病人最常見(jiàn)的心理障礙之一[31]。負(fù)面心理狀態(tài)可導(dǎo)致病人消極對(duì)待疾病，治療依從性差；與此同時(shí)，持久的焦慮情緒可降低身體免疫力，直接影響病人抗病能力。聚焦解決模式摒棄了傳統(tǒng)心理干預(yù)模式只重視問(wèn)題本身，忽略對(duì)有利因素的分析利用這一缺點(diǎn)，在病人未來(lái)目標(biāo)指向上，更加注重自我，關(guān)注希望，有利于加深病人對(duì)問(wèn)題本身的認(rèn)識(shí)，注重利用自身資源，防止問(wèn)題再度出現(xiàn)。

3.4 聚焦解決模式聯(lián)合正念療法對(duì)AIDS 病人應(yīng)對(duì)方式的影響 AIDS 病人面臨嚴(yán)重生理、心理壓力，社會(huì)適應(yīng)能力及支持逐步下降[34-36]。本研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前SCSQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組SCSQ 評(píng)分均較干預(yù)前改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示聚焦解決模式聯(lián)合正念療法的心理干預(yù)應(yīng)用于AIDS 病人，可改善其應(yīng)對(duì)方式，病人更傾向于積極應(yīng)對(duì)。原因可能是聚焦解決模式聯(lián)合正念療法的心理干預(yù)方案充分尊重病人個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能，這種理念通過(guò)使病人不斷實(shí)現(xiàn)自己提出的與期望匹配的目標(biāo)達(dá)到正反饋效果，進(jìn)而充分挖掘個(gè)體內(nèi)在潛能；此外，其也關(guān)注病人心理狀態(tài)，以病人為中心，有利于積極調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，提高病人應(yīng)對(duì)能力。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)評(píng)估兩組病人應(yīng)用兩種心理干預(yù)方式前后的變化，發(fā)現(xiàn)采取聚焦解決模式聯(lián)合正念療法較傳統(tǒng)心理干預(yù)方法能夠更有效改善病人心理資本與問(wèn)題應(yīng)對(duì)情況，是一種切實(shí)可行、針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施。但本研究受時(shí)間、量表等條件制約，仍存在一定局限性，在以后的研究中需加強(qiáng)對(duì)病人結(jié)果的追蹤并應(yīng)用更適合AIDS 病人的心理測(cè)量工具以提高研究結(jié)果科學(xué)性。