段亞飛，侯澤斌，閆 軍

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

近年來經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民的生活水平得到了極大改善，伴隨著飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升[1]。中醫(yī)認(rèn)為膽汁流通不暢，郁久化熱，濕熱交蒸，長期濕熱不化可致膽汁混濁凝固，結(jié)成沙石，致使膽道阻滯[2]。已有研究顯示，10%～20%的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石[3]。在我國，膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，可能引起急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等一系列并發(fā)癥[4-7]。膽總管泥沙樣結(jié)石是膽總管結(jié)石中的一種特殊類型，結(jié)石直徑一般≤3 mm，通常為微小結(jié)石、膽泥等形態(tài)，病人臨床表現(xiàn)不盡相同。多數(shù)情況下，膽總管泥沙樣結(jié)石病人無明顯臨床癥狀，但也有部分病人泥沙樣結(jié)石在經(jīng)膽總管排入腸道的過程中，可能堵塞管腔導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起一系列癥狀[8-10]。目前，針對膽囊結(jié)石合并膽總管泥沙樣結(jié)石的治療尚未形成統(tǒng)一方法[10]。本研究探討了個(gè)性化護(hù)理聯(lián)合熊去氧膽酸治療在膽囊結(jié)石伴膽總管泥沙樣結(jié)石病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月—2021 年7 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科住院且經(jīng)過病史、查體、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石伴膽總管泥沙樣結(jié)石的病人60 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查診斷為膽囊結(jié)石伴膽總管泥沙樣結(jié)石，符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)切除指征；②術(shù)后病理報(bào)告為膽囊良性疾病；③術(shù)前肝功能化驗(yàn)無明顯異常；④具有完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有絕對手術(shù)禁忌證；②合并其他惡性腫瘤；③合并乙型肝炎、肝硬化等肝臟疾?。虎懿慌浜?，依從性低，中途退出。將病人隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組：男13 例，女17 例；年齡30～79（57.5±4.7）歲。觀察組：男11 例，女19 例；年齡32～82（58.5±4.2）歲。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均被告知治療方式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人入院后均完善肝功能、腹部彩超、MRCP 等相關(guān)檢查化驗(yàn)，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素正常病人完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后行LC；轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高病人給予保肝、退黃、解痙等對癥支持治療，待肝功能化驗(yàn)結(jié)果接近正常范圍后行LC。術(shù)后第2 天病人開始口服熊去氧膽酸膠囊（德國Losan Pharma GmbH 生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20181059，規(guī)格：250 mg）治療，早晚1 粒。治療期間需低脂飲食，避免進(jìn)食油膩食物，1～3 個(gè)月后來我院門診復(fù)查，定期隨訪6個(gè)月。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，包括向病人進(jìn)行入科宣教、介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)病人配合醫(yī)護(hù)人員順利完成手術(shù)，術(shù)后密切關(guān)注病人各項(xiàng)生命體征，給予病人常規(guī)輸液等治療，指導(dǎo)病人飲食、用藥等。

1.2.2 觀察組 采用個(gè)體化護(hù)理模式。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 根據(jù)病人不同需求為其安排病房，同時(shí)為病人制定相應(yīng)的個(gè)體化護(hù)理方案。針對不同病人，護(hù)理人員可運(yùn)用多媒體等方式形象、生動地介紹疾病相關(guān)知識，包括臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后進(jìn)一步治療等。中醫(yī)認(rèn)為, 膽石癥病位在膽, 與肝、脾(胃)關(guān)系密切[11]，情志不暢導(dǎo)致肝氣不舒，肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，久郁生火，煉液成石[12]。故醫(yī)護(hù)人員可向病人分享治療成功案例，緩解病人緊張情緒，增強(qiáng)病人信心和依從性，為以后的治療奠定基礎(chǔ)。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度達(dá)到舒適狀態(tài)，順利建立靜脈通路，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整病人體位，密切關(guān)注病人各項(xiàng)生命體征，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)源性損傷發(fā)生。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后病人返回病房，給予病人心電監(jiān)護(hù)。密切觀察病人是否出現(xiàn)切口感染、術(shù)后出血等術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理人員每天關(guān)注病人病情變化，如是否出現(xiàn)腹痛、黃疸、高熱等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況快速判斷病人是否因?yàn)槟懣偣苣嗌硺咏Y(jié)石嵌頓堵塞管腔引起相應(yīng)癥狀并及時(shí)報(bào)告主管大夫。鼓勵(lì)病人早期下床活動，促進(jìn)胃腸道蠕動，減少術(shù)后壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生。熊去氧膽酸是一種耐受性很強(qiáng)的藥物,是臨床治療膽囊膽固醇結(jié)石的常用藥物，迄今為止未發(fā)現(xiàn)用藥后肝功能損害，在治療膽汁淤積性肝病中偶見副作用，如腹瀉、消化不良、瘙癢癥和頭痛，其中，腹瀉是熊去氧膽酸治療膽結(jié)石病病人最常見不良反應(yīng)，發(fā)病率為2%～9%[13]。此外，熊去氧膽酸可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定，阻止單核細(xì)胞生成細(xì)胞因子，促進(jìn)血脂水平下降[14]，用藥后病人偶有頭暈、過敏、胰腺炎等藥物不良反應(yīng)[15]。故需指導(dǎo)病人按時(shí)服用藥物，注意藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，熱煎膽汁，可凝結(jié)成石[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員需囑病人注意合理飲食，避免進(jìn)食油膩食物。醫(yī)護(hù)人員還需根據(jù)病人自身情況，為其制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適度訓(xùn)練，以促進(jìn)身體恢復(fù)。出院后，對病人進(jìn)行定期電話隨訪，統(tǒng)計(jì)病人滿意情況，同時(shí)詳細(xì)詢問病人是否在術(shù)后再次出現(xiàn)右上腹疼痛等不適癥狀，提醒病人按時(shí)復(fù)查。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、對護(hù)理服務(wù)的滿意度及療效。護(hù)理滿意度采用問卷形式調(diào)查，共100 分，分為特別滿意（90～100 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不滿意（＜60 分）4 個(gè)等級。總滿意度=（特別滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，即影像學(xué)檢查提示泥沙樣結(jié)石消失，肝功能無異常，且無相應(yīng)臨床癥狀；顯效，即泥沙樣結(jié)石有少量殘余，肝功能無異常，且無相應(yīng)臨床癥狀；好轉(zhuǎn)，即泥沙樣結(jié)石有少量殘余，肝功能異常，無相應(yīng)臨床癥狀；無效，即泥沙樣結(jié)石存在，肝功異常，存在腹痛、黃疸等癥狀?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用比較（見表1）

表1 兩組病人住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組病人住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)30 30住院時(shí)間（d）8.2±1.4 5.7±0.9 8.08＜0.05術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）20.20±2.31 12.31±2.41 12.95＜0.05住院費(fèi)用（萬元）1.85±0.05 1.49±0.04 31.36＜0.05

2.2 兩組病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人療效比較（見表3）

表3 兩組病人療效比較 單位：例（%）

3 討論

熊去氧膽酸能夠抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收，降低膽汁中膽固醇的飽和度。研究發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸具有利膽作用，可以促進(jìn)膽汁酸分泌，增強(qiáng)毒性膽汁成分排泄，從而降低膽汁酸淤積[16-17]。此外，當(dāng)膽汁淤積時(shí)，熊去氧膽酸也可以競爭性地結(jié)合疏水性膽汁酸，減輕疏水性膽汁酸對肝細(xì)胞造成的毒性作用[16]。由此可見，病人服用熊去氧膽酸治療，不僅可以促進(jìn)泥沙樣結(jié)石排入十二指腸，同時(shí)當(dāng)膽汁淤積時(shí)，也可起到保護(hù)肝細(xì)胞的作用。

近年來，伴隨著人們對健康的重視，病人對醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。常規(guī)護(hù)理模式遵循“一切以疾病為中心”的原則，往往忽視病人的心理狀態(tài)，未將病人的個(gè)體化差異考慮在內(nèi)，難以取得理想的護(hù)理效果，影響病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度。同時(shí)，傳統(tǒng)護(hù)理觀念也已經(jīng)成為制約護(hù)理人員業(yè)務(wù)提高的重要因素[18]。個(gè)性化護(hù)理模式作為近些年來新提出的護(hù)理模式，秉承“一切以病人為中心”的宗旨，為病人制定詳細(xì)的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，尊重病人個(gè)體化差異，將病人需求、心理變化考慮在內(nèi)，可以充分讓病人感受到護(hù)理人員的熱情、關(guān)心和責(zé)任心，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系[19]。

本研究中，觀察組采用個(gè)性化護(hù)理模式，充分考慮不同病人的個(gè)體化差異，盡可能滿足其住院期間的不同需求，為其制定個(gè)性化護(hù)理方案，取得了較好效果。術(shù)前護(hù)士使用通俗易懂的語言耐心為病人講解相關(guān)知識，增強(qiáng)病人信心，提高病人對護(hù)理人員的信任度；術(shù)后悉心為病人護(hù)理，密切關(guān)注病人病情變化，指導(dǎo)病人規(guī)范服用藥物、合理飲食，為其制定術(shù)后個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，有利于增強(qiáng)病人抵抗力，對病人定期隨訪，可以了解病人術(shù)后恢復(fù)情況，提高病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度。表1～表3 結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，對護(hù)理服務(wù)的滿意度高于對照組，療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，針對病人進(jìn)行圍術(shù)期的個(gè)性化護(hù)理，能夠取得較好臨床效果，可以有效縮短住院時(shí)間。術(shù)后將個(gè)性化護(hù)理與口服熊去氧膽酸治療相結(jié)合，可以提高療效，明顯降低病人再次手術(shù)的概率，提升病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度，但也應(yīng)注意膽道阻塞病人禁用熊去氧膽酸，以免破壞膽道完整性[20]。