鄺 曉，劉文燕，周 君，王小琳

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是極為嚴重的心血管疾病[1]，其主要是由主動脈壁內(nèi)側撕裂和縱裂引起相應臟器灌注不足、填塞等綜合征或瓣葉關閉不全等癥狀，分為A 型和B 型，兩者都存在臟器缺血和血管破裂的風險，急性期未經(jīng)干預死亡率可達50%[2]，早期爭分奪秒的診斷和搶救是降低其病死率的關鍵措施。主動脈CT 血管成像(CTA)在快速、無創(chuàng)完成AD診斷的同時可以準確、直觀地顯示AD 病灶結構[3]，對評估病情嚴重程度和指導臨床治療均具有重要意義。但由于AD 病人病情危重，在行CTA 檢查中可能出現(xiàn)意外而危及生命，故需放射科護理人員對AD 有充分認知并對所有可能的意外事件提前預知，確保病人在最短時間內(nèi)完成專業(yè)、有效、科學的影像檢查，保障病人生命安全。本研究應用護理風險預警管理對AD 病人的CTA 檢查流程進行優(yōu)化，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取我院2020 年1月—2020 年12 月臨床懷疑AD 行主動脈CTA 檢查的80 例病人作為研究對象。納入標準：①資料完整；②有相關檢查適應證。排除標準：①過敏體質(zhì)者；②合并嚴重臟器功能障礙者。將2020 年1 月—2020 年6 月行急診主動脈CTA 檢查的40 例病人作為對照組，其中，男18 例，女22 例；年齡40～80（60±8.5）歲；收縮壓為120～176 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；大汗且面色蒼白者28 例。將2020 年7 月—2020 年12 月行急診主動脈CTA 檢查的40 例病人作為觀察組，其中，男21例，女19 例；年 齡41～78（60.2±6.5）歲；收 縮 壓 為118～174 mmHg；大汗且面色蒼白者29 例。兩組病人年齡、血壓、疼痛程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。本研究已取得病人知情同意，并符合倫理標準。

1.2 主動脈CTA 檢查方法 采用德國西門子第三代雙源CT（SOMATOM Force）進行檢查，病人取仰臥位，足先進，雙手上舉置于頭頂(無法上舉的病人也可放于身體兩側)，將心電門控導線及雙臂置于掃描視野外，掃描范圍為胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平。掃描和重組參數(shù)：管電壓120 kV，參考管電流220 mAs，開啟自動毫安控制技術（CARE Dose4D）,旋轉時間0.28 s/r,螺距0.35，層厚為1.00 mm，層間距為0.75 mm。采用18G 留置針，使用Ulrich高壓注射器，通過右上肢粗直靜脈以5.0 mL/s速度注入對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL）80～100 mL 和生理鹽水30 mL。將監(jiān)測點放在降主動脈腔內(nèi)，觸發(fā)閾值為100 HU，達到閾值后延遲7 s 開始掃描。采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）進行圖像后處理，再由經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師出具病人報告。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)檢查流程，病人擬行主動脈CTA 檢查進入放射科后，登記室工作人員按照常規(guī)流程將病人信息錄入影像存檔和傳輸系統(tǒng)（PACS），分診登記時點擊急診，護士按急診CTA 檢查的護理路徑進行評估準備，并協(xié)助技師完成體位擺放與圖像采集。1.3.2 觀察組 實施風險預警管理流程。

1.3.2.1 健全放射科風險預警管理組織架構 建立由放射科主任、技師長、護士長、影像醫(yī)師、護理質(zhì)控組長組成的影像檢查風險評估預警監(jiān)控管理小組，小組成員職責明確，擬定急危重癥病人行CT 檢查的風險評估流程與應急處理預案，定期匯總、整理、分析、討論病人在檢查過程中容易出現(xiàn)的意外事件，及時給予方案優(yōu)化與持續(xù)改進。

1.3.2.2 開展AD 相關知識專題培訓 由影像檢查風險評估預警監(jiān)控管理小組定期組織放射科護理人員進行培訓，AD 培訓內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、疾病分型等，培訓重點為臨床表現(xiàn)、危險因素、CTA 檢查路徑和影像學診斷。其中，危險因素包括胸腹部撕裂樣疼痛、血壓增高、D-二聚體增高、脈搏或足背動脈搏動不對稱等。唐明等[4]將AD 的危險因素賦予一定分值，分值越高危險性越大，通過完成相應危險級別劃分，以提高放射科護理人員對AD 危險因素識別能力和對高危病人進行快速風險預警評估[5]。

1.3.2.3 規(guī)范檢查前相關準備 ①快速辨別AD 危險因素并完善PACS 信息登記，點擊急診標識。②CT 室護士再次確認急救藥品和急救器械處于完好備用狀態(tài)，保證病人現(xiàn)場突發(fā)病情變化時的搶救治療和轉運中的安全[6]。③迅速準備CT 掃描間，疏散CT 室其他無關人員，高壓注射器處于完好備用狀態(tài)，同時將碘對比劑預熱至37 ℃以有效降低毒副反應及不良事件發(fā)生率[7-8]。④CT 室護士對病人實施行之有效的醫(yī)療風險識別、評估預警[9]，包括快速完成血壓檢測、應用疼痛標尺快速完成病人疼痛級別評估、對比劑不良反應以及對比劑滲漏高危人群篩查等，針對性地為病人制定檢查中的風險預警方案。⑤做好病人的健康宣教，注意與病人溝通的語氣、語調(diào)，必要時做好家屬的心理護理[10]，消除病人及家屬的緊張情緒[11]。⑥快速建立高壓注射靜脈通道。

1.3.2.4 制定檢查中的風險預警方案 ①密切關注血壓變化，如收縮壓≥180 mmHg 立即遵醫(yī)囑給予降壓藥物以延緩動脈夾層擴展及防止動脈瘤破裂[12]。②進行疼痛護理，如果病人疼痛加劇、表情極度痛苦，均預示病情變化，應通知心內(nèi)科或血管外科醫(yī)師緊急處置，囑病人切忌拍打、按壓、熱敷疼痛處[13]。③協(xié)助病人完成屏氣，教會病人呼吸配合的時間節(jié)點及要領，根據(jù)語音提示完成吸氣（輕吸一口氣，以達到肺活量的70%左右為宜）、屏氣（屏住口、鼻不能呼吸，胸腹部盡量保持不動）、呼吸（可以自由呼吸）。對配合困難病人，讓陪檢者在做好自身輻射防護的情況下協(xié)助病人捏鼻完成屏氣。④注意將病人體位擺放至功能位，保持舒適性，做好保暖，避免誘發(fā)咳嗽。⑤避免瘤體破裂，做好安全轉運，當病人從病床移動至CT 掃描床時，需多人合作、平穩(wěn)移動，不要觸碰尖銳物品[14]，注意動作輕柔，避免因外力不當或軀干部位的大幅度活動導致動脈瘤范圍擴大或破裂。⑥避免對比劑滲漏,使用18G 留置針，選擇粗、直、彈性好的血管，通過試注射保證穿刺準確性，針對血管條件差者適當降低流速。⑦密切關注病人是否發(fā)生對比劑不良反應，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。1.3.2.5 檢查后護理 持續(xù)進行生命體征監(jiān)測及病人病情觀察，告知陪同檢查的醫(yī)務人員做好轉運途中及病房中對比劑不良反應的觀察，并采取相應急救措施，避免病人在離開放射科后出現(xiàn)嚴重不良反應。督促技師及時完成圖像處理，提醒醫(yī)生及時發(fā)放病人診斷報告。

1.4 評價指標

1.4.1 主動脈CTA 檢查時間 比較兩組病人在放射科順利完成主動脈CTA 檢查所需時間。從病人到達放射科接受PACS 信息登記開始計時，直至檢查結束病人離開放射科結束。

1.4.2 放射科護理人員安全態(tài)度 采用美國得克薩斯大學編制[15]，郭霞[16]2009年翻譯修訂的中文版安全態(tài)度調(diào)查問卷（the Chinaversion of Safety Atitud Questionnaire,C-SAQ）對研究實施前后放射科19 名工作人員進行調(diào)查。C-SAQ 包括6 個維度（即團隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知），共31 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，總分31～155 分，得分越高說明工作人員安全態(tài)度越積極。經(jīng)檢驗，該問卷信度Cronbach's α 系數(shù)為0.850，有穩(wěn)定的結構效度、較好的內(nèi)容效度和良好的內(nèi)部一致性[17]。

1.4.3 圖像質(zhì)量優(yōu)良率 由2 名經(jīng)驗豐富的副高級以上職稱影像科醫(yī)師共同評判，分別對升主動脈、降主動脈、腹主動脈、髂總動脈以及腎動脈共5 個節(jié)段的CT圖像進行主觀評分，按照4 分法評價圖像質(zhì)量，其中，圖像質(zhì)量清晰，血管邊緣光滑，血管顯示連續(xù)計4 分；圖像質(zhì)量良好，不影響管腔評價，但是邊緣欠光滑計3分；圖像質(zhì)量中等，管腔模糊難以評價計2 分；圖像質(zhì)量差計1 分。意見不一致則經(jīng)協(xié)商后確定統(tǒng)一意見[18]。圖像質(zhì)量優(yōu)良率=（4 分節(jié)段數(shù)+3 分節(jié)段數(shù)）/總節(jié)段數(shù)×100%。

1.4.4 意外事件發(fā)生情況 比較兩組病人在放射科行主動脈CTA 檢查期間發(fā)生意外事件的情況，如動脈瘤瘤體破裂、碘對比劑變態(tài)反應、碘對比劑外滲、墜床/跌倒。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人主動脈CTA 檢查時間比較（見表1）

表1 兩組病人主動脈CTA 檢查時間比較（±s） 單位：min

表1 兩組病人主動脈CTA 檢查時間比較（±s） 單位：min

注：t=2.75，P=0.007。

組別對照組觀察組主動脈CTA 檢查時間12.33±1.91 11.23±1.66例數(shù)40 40

2.2 兩組放射科護理人員安全態(tài)度比較（見表2）

表2 兩組放射科護理人員C-SAQ 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組放射科護理人員C-SAQ 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P人數(shù)19 19團隊協(xié)作21.42±3.01 23.42±1.54-2.58＜0.001安全氛圍22.15±2.34 24.37±1.49-3.47 0.01管理感知12.95±1.81 14.58±1.81-2.94 0.01工作滿意度14.36±1.26 16.05±1.03-4.53＜0.001工作條件12.63±1.34 13.79±1.40-2.21 0.03壓力感知13.53±1.07 14.63±1.34-2.80 0.01總分96.58±2.01 104.05±3.84-7.52＜0.001

2.3 兩組圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較（見表3）

表3 兩組圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較 單位：個（%）

2.4 兩組意外事件發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組意外事件發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 實施風險預警管理有利于增強放射科護理人員對AD 的風險識別能力，提升急救品質(zhì) AD 是一種病死率極高的臨床急癥，發(fā)病癥狀大部分是以胸、背或腹部的劇烈撕裂樣疼痛為主，容易與急性心肌梗死、其他心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病混淆，也有病人以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，容易延誤檢查時機。同時，AD 進展快速，容易危及病人生命安全[19-21]。早期快速完善檢查、明確診斷，及時實施搶救是降低病人病死率的關鍵。在傳統(tǒng)護理模式中，病人通常要經(jīng)歷較長的CTA 分診登記、評估準備、通路建立、圖像采集等流程，待影像報告確診時可能已錯過最佳診療時機。本研究觀察組通過實施風險預警管理，對放射科護理人員開展AD 相關知識培訓，強調(diào)醫(yī)、技、護一體化合作，對疑似AD 病人行主動脈CTA 檢查時快速完成人、物、機準備，有效縮短了病人在放射科的檢查時間，提升了急救品質(zhì)。表1 顯示，觀察組AD 病人行主動脈CTA 檢查時間短于對照組（P＜0.05）。

3.2 實施風險預警管理有利于改善護理人員安全態(tài)度 病人安全的前提是必須保證其醫(yī)療診療服務所有環(huán)節(jié)安全，需要整個流程中護理人員以及醫(yī)療輔助人員有效配合。護士作為與病人直接溝通接觸的第一人，是發(fā)現(xiàn)病人檢查風險的“哨兵”，也是安全管理的源頭。通過實施護理風險預警管理，護士與臨床科室以及科內(nèi)同事之間的團隊協(xié)作和主動溝通意識增強，其安全態(tài)度6 個維度（團隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知）得分及總分高于對照組（P＜0.05），說明風險預警管理有利于改善護理人員安全態(tài)度，保證病人檢查安全。

3.3 實施風險預警管理有利于提高病人CTA 檢查圖像質(zhì)量 CTA 圖像質(zhì)量的優(yōu)良程度關系到影像醫(yī)師能否快速識別夾層破裂口，準確出具診斷報告，而獲取高質(zhì)量圖像與病人檢查中能否有效配合屏氣、保持檢查體位制動等密切相關。通過實施風險預警管理，指導病人呼吸配合的具體節(jié)點與方法，做好病人保暖，避免咳嗽，給予疼痛病人個體化心理疏導及必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或制動措施，可以讓病人更好地完成呼吸配合。本研究診斷醫(yī)師分別調(diào)閱了觀察組和對照組病人的升主動脈、降主動脈、腹主動脈、髂總動脈以及腎動脈5個節(jié)段的CT 圖像，共200 個節(jié)段，觀察組獲得的血管影像邊緣清晰銳利，主動脈各節(jié)段輪廓邊緣及內(nèi)部結構顯示良好，圖像質(zhì)量優(yōu)良率達94.5%，明顯優(yōu)于對照組（88.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

風險預警管理不僅改變了放射科護理人員應對AD 病人主動脈CTA 檢查的傳統(tǒng)護理模式，改善了護理人員安全態(tài)度，提高了CTA 檢查圖像質(zhì)量，同時還有效縮短了病人檢查時間，為保障病人生命安全贏得了最佳救治時機。