魯 濤，曹夢(mèng)舒，韓揚(yáng)卓，孫君志

成都體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康研究所，四川 610041

心力衰竭是一種世界性流行病，隨著人口老齡化發(fā)展其發(fā)病率不斷增高。心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，是由多種因素造成心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，致使心室充盈或射血功能受損[1-2]。我國(guó)最新心力衰竭流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，中國(guó)35 歲以上人群的心力衰竭患病率為1.3%，估計(jì)心力衰竭人數(shù)為1 370 萬(wàn)例，心力衰竭總患病率在過(guò)去的15 年中上升了44%[3]。心力衰竭的臨床癥狀包括呼吸急促/困難、疲勞乏力、液體潴留、身體功能降低、運(yùn)動(dòng)不耐受等導(dǎo)致病人生活質(zhì)量較差[4-5]。這些臨床癥狀通常需要進(jìn)行大量藥物治療，包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）、竇房結(jié)If電流抑制劑（如伊伐布雷定）及洋地黃類藥物（如地高辛）[6]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心血管疾病預(yù)防和康復(fù)的核心組成部分，可以提高病人生存率和生活質(zhì)量[7-8]。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)作為非藥物干預(yù)手段已在心力衰竭治療領(lǐng)域取得了較多成效。從身體功能方面來(lái)看，已有研究表明，多種運(yùn)動(dòng)方式可以延長(zhǎng)心力衰竭病人的6 min 步行距離（6MWT），提高病人峰值攝氧量（VO2peak），但高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)并不能有效改善心力衰竭病人VO2peak[9]。從血清標(biāo)志物利鈉肽方面來(lái)看，已有研究顯示，太極拳和八段錦可以顯著降低心力衰竭病人血清利鈉肽水平，但高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)病人血清利鈉肽水平的影響不明顯[10]。由此可見，不同運(yùn)動(dòng)類型對(duì)心力衰竭病人的療效不同。歐洲心臟病協(xié)會(huì)最新發(fā)表的心力衰竭運(yùn)動(dòng)指南提出了幾種運(yùn)動(dòng)方式，包括耐力訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等[11]，但未對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方式在身體功能、生活質(zhì)量等方面的具體療效進(jìn)行闡述。醫(yī)護(hù)人員不僅需要努力降低心力衰竭病人再住院率及最大限度延長(zhǎng)病人存活率，還需要努力改善病人健康狀況，特別是需要提高病人身體功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量[12]。因此，本研究擬對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方式在心力衰竭病人中的療效進(jìn)行Meta 分析，以期探尋適合心力衰竭人群的最優(yōu)運(yùn)動(dòng)方式。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：臨床確診的心力衰竭病人，經(jīng)過(guò)藥物治療處于心力衰竭穩(wěn)定期，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證病人，不限制心力衰竭亞型。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、八段錦）、抗阻運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、耐力運(yùn)動(dòng)、瑜伽、北歐式健走等干預(yù)；對(duì)照組采用常規(guī)藥物、常規(guī)護(hù)理、口頭教育等干預(yù)。④結(jié)局指標(biāo)：包括6MWT、VO2peak、血清利鈉肽[N 末端B 型利鈉肽前體(NT-proBNP)或腦鈉肽(BNP)]、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分表（MLHFQ）評(píng)分[13]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②病例報(bào)告、會(huì)議摘要、試驗(yàn)方法學(xué)設(shè)計(jì)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表的研究；④結(jié)局指標(biāo)不一致研究；⑤包含健康參與者的研究。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library 和EMbase 中SCI 收錄文獻(xiàn)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)中核心期刊收錄文獻(xiàn)或碩博士論文。英文檢索詞包括

exercise、Yoga、cycling、walking、Tai-Ji、Qigong、Baduanjin、heart failure、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括運(yùn)動(dòng)、瑜伽、騎行、步行、太極、氣功、八段錦、心力衰竭、隨機(jī)對(duì)照等。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年6 月15 日。以Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索策略如下：

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 借助EndNote X9.1 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，將7 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入題錄，由2 名研究者采用雙盲方法，根據(jù)研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及數(shù)據(jù)提取，包括作者、年份、國(guó)家、年齡、樣本量、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究員使用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配方案隱蔽、受試者與研究者盲法、評(píng)估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。以低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚不確定、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)量合并和異質(zhì)性檢驗(yàn)。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，故以標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）。采用I2值分析異質(zhì)性，I2＜50%提示研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；I2≥50%提示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的原因進(jìn)行敏感性分析和亞組分析。繪制漏斗圖對(duì)研究結(jié)局進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到14 468 篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要剔除與研究?jī)?nèi)容不吻合文獻(xiàn)后剩余536 篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入31 篇文獻(xiàn)[9-10,12,15-42]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的31 項(xiàng)研究[9-10,12,15-42]中，有21 項(xiàng)研究[9,15-16,19-26,30-33,35-39,42]明確說(shuō)明了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，6 項(xiàng)研究[15,19-20,25,35,37]滿足分配方案隱蔽，由于試驗(yàn)的特殊性所有病人簽署了知情同意書，因此受試者及研究者盲法均不滿足，但有9 項(xiàng)研究[19-20,22-25,27-28,37]明確提出了評(píng)估者盲法，所有研究均做到了結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源低風(fēng)險(xiǎn)。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)比例見圖2。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)比例圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人6MWT 的影響 對(duì)19 篇文獻(xiàn)[10,12,17,21,23-26,30-35,37,39-42]共20 組數(shù)據(jù)（羅智敏等[42]運(yùn)用兩種不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，產(chǎn)生2 組數(shù)據(jù)）進(jìn)行效應(yīng)量合并，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=75%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以延長(zhǎng)心力 衰 竭 病 人 6MWT[MD=36.27，95%CI(27.22,45.32)，Z=7.86，P＜0.000 01]。詳見表2。敏感性分析任意刪除1 項(xiàng)納入的文獻(xiàn)，研究結(jié)果均不受影響，表明效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。

考慮異質(zhì)性來(lái)源可能為運(yùn)動(dòng)方式及心力衰竭等級(jí)不一致。①進(jìn)一步對(duì)運(yùn)動(dòng)方式因素進(jìn)行亞組分析，由于Chrysohoou 等[21]、羅智敏等[42]的研究提到的運(yùn)動(dòng)方式僅1 篇文獻(xiàn)涉及，因此不將其納入亞組分析。運(yùn)動(dòng)方式亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=74%，P＜0.000 01）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除洪雪嬌[31]、湯慧敏[33]的研究后，各亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=23%，P=0.19），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人6MWT 產(chǎn)生影響最大[MD=64.13，95%CI(29.36，98.90)，Z=3.62，P=0.000 3]，其次是耐力運(yùn)動(dòng)[MD=40.23，95%CI(22.05，58.41)，Z=4.34，P＜0.000 1]，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在改善心力衰竭病人步行能力方面也具有一定優(yōu)勢(shì)[MD=31.61，95%CI(25.83，37.39)，Z=10.72，P＜0.000 01]，但抗阻運(yùn)動(dòng)[MD=-1.17，95%CI(-38.72，36.38)，Z=0.06，P=0.95]和 北 歐 式 健 走[MD=11.68，95%CI(-22.09，45.45)，Z=0.68，P=0.50]對(duì)步行能力改善作用不明顯。詳見表3。②進(jìn)一步對(duì)心力衰竭等級(jí)因素進(jìn)行亞組分析，由于湯慧敏[33]、鄧翔峰[34]、袁禮洪[37]、桑林等[41]、羅智敏等[42]的研究未闡述各心力衰竭等級(jí)的具體人數(shù)，因此不將其納入亞組分析。心力衰竭等級(jí)因素亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=61%，P=0.001）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除洪雪嬌[31]的研究后，各亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=36%，P=0.09），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比為50%～80%的合并效應(yīng)量最大[MD=42.05，95%CI（31.35，52.76），Z=7.70，P＜0.000 01]，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比＞80%的合并效應(yīng)量最小[MD=25.25，95%CI(13.93，36.57)，Z=4.37，P＜0.000 1]。詳見表3。

表3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人6MWT 影響的亞組分析結(jié)果

2.4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人VO2peak 的影響

對(duì)18 篇文獻(xiàn)[9,12,15-16,18-20,22-31,35]進(jìn)行效應(yīng)量合并，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=78%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高心力衰竭病人VO2peak[MD=1.80，95%CI(1.06，2.54)，Z=4.77，P＜0.000 01]。詳見表2。敏感性分析任意刪除1 項(xiàng)納入的文獻(xiàn)，研究結(jié)果均不受影響，表明效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。

表2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人身體功能及生活質(zhì)量影響的Meta 分析結(jié)果

考慮異質(zhì)性來(lái)源可能為運(yùn)動(dòng)方式及心力衰竭等級(jí)不一致。①進(jìn)一步對(duì)運(yùn)動(dòng)方式因素進(jìn)行亞組分析，由于Kitzman 等[20]、Sabelis 等[29]的 研 究 提 到 的 運(yùn) 動(dòng) 方 式 僅1 篇文獻(xiàn)涉及，因此不將其納入亞組分析。運(yùn)動(dòng)方式亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=78%，P＜0.000 01）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除Chou 等[16]、于美麗[35]的研究后，各亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=14%，P=0.30），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，瑜伽對(duì)心力衰竭病人VO2peak 產(chǎn)生影響最大[MD=3.98，95%CI(1.42，6.54)，Z=3.05，P=0.02]，其次是耐力 運(yùn) 動(dòng)[MD=2.17，95%CI(1.50，2.84)，Z=6.33，P＜0.000 01]，北歐式健走[MD=1.28，95%CI(0.05，2.51)，Z=2.04，P=0.04]和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法[MD=1.05，95%CI(0.40，1.70)，Z=3.17，P=0.002]也對(duì)VO2peak 表現(xiàn)出良好的干預(yù)效果，但高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)[MD=0.84，95%CI(-0.01，1.70)，Z=1.93，P=0.05]對(duì)VO2peak的改善作用不明顯。詳見表4。②進(jìn)一步對(duì)心力衰竭等級(jí)因素進(jìn)行亞組分析，由于Chou 等[16]、Sabelis 等[29]的研究未闡述各心力衰竭等級(jí)的具體人數(shù)，Piotrowicz等[22]的研究試驗(yàn)組與對(duì)照組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比分組不一致，因此不將其納入亞組分析。心力衰竭等級(jí)因素亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=63%，P＜0.000 01）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除于美麗[35]的研究后，各亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=21%，P=0.23），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比為50%～80%的合并效應(yīng)量 最 大[MD=1.83，95%CI(1.46，2.21)，Z=9.67，P＜0.000 01]，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比＞80%的合并效應(yīng)量最小[MD=1.05，95%CI(0.39，1.71)，Z=3.12，P=0.002]。詳見表4。

表4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人VO2 peak 影響的亞組分析結(jié)果

2.4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人MLHFQ 評(píng)分的影響 對(duì)19 篇文獻(xiàn)[10,12,15-17,20-21,24,26-28,30-31,33,35-38,41]進(jìn)行效應(yīng)量合并，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=75%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低心力衰竭病人MLHFQ 評(píng)分[MD=-7.10，95%CI(-8.72，-5.49)，Z=8.61，P＜0.000 01]。詳見表2。敏感性分析任意刪除1 項(xiàng)納入的文獻(xiàn)，研究結(jié)果均不受影響，表明效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。

考慮異質(zhì)性來(lái)源可能為運(yùn)動(dòng)方式及心力衰竭等級(jí)不一致。①進(jìn)一步對(duì)運(yùn)動(dòng)方式因素進(jìn)行亞組分析，由于Groennebaek 等[17]、Kitzman 等[20]、Chrysohoou 等[21]的研究提到的運(yùn)動(dòng)方式僅1 篇文獻(xiàn)涉及，因此不將其納入亞組分析。運(yùn)動(dòng)方式亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=75%，P＜0.000 01）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，任意刪除1 項(xiàng)納入的文獻(xiàn)，研究結(jié)果均不受影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)心力衰竭病人MLHFQ 評(píng)分產(chǎn)生影響[MD=-7.10，95%CI(-8.82，-5.38)，Z=8.08，P＜0.000 01]，高 強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)[MD=-5.91，95%CI(-15.49，3.66)，Z=1.21，P=0.23]、瑜伽[MD=-10.36，95%CI(-21.86，1.14)，Z=1.77，P=0.08]和 耐 力 運(yùn) 動(dòng)[MD=-3.50，95%CI(-9.06，2.06)，Z=1.24，P=0.22]對(duì)MLHFQ 評(píng)分改善作用不明顯。詳見表5。②進(jìn)一步對(duì)心力衰竭等級(jí)因素進(jìn)行亞組分析，由于Chou 等[16]、湯慧敏[33]、石自博[36]、袁禮洪[37]、豐文俊[38]、桑林等[41]的研究未闡述各心力衰竭等級(jí)的具體人數(shù)，因此不將其納入亞組分析。心力衰竭等級(jí)因素亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=61%，P=0.003），敏感性分析任意刪除1 項(xiàng)納入文獻(xiàn)，結(jié)果均不受影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比＞80%的合并效應(yīng)量較大[MD=-7.96，95%CI(-14.91，-1.01)，Z=2.24，P=0.02]，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比為50%～80%的合并效應(yīng)量較小[MD=-5.50，95%CI(-10.83,-0.18)，Z=2.02，P=0.04]。詳見表5。

表5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人MLHFQ 評(píng)分影響的亞組分析結(jié)果

2.4.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽的影響對(duì)11 篇文獻(xiàn)[9-10,18,26,30-32,34-37]進(jìn)行效應(yīng)量合并，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=71%，P=0.000 2)，敏感性分析顯示，剔除鄧翔峰[34]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=11%，P=0.34)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽水平的影響不明顯[SMD=-0.10，95%CI(-0.24，0.004)，Z=1.37，P=0.17]。見表2。

未剔除鄧翔峰[34]研究時(shí)研究間異質(zhì)性較大，考慮異質(zhì)性來(lái)源可能為運(yùn)動(dòng)方式及心力衰竭等級(jí)不一致。①進(jìn)一步對(duì)運(yùn)動(dòng)方式因素進(jìn)行亞組分析，由于胡小紅等[32]的研究提到的運(yùn)動(dòng)方式僅1 篇文獻(xiàn)涉及，因此不將其納入亞組分析。運(yùn)動(dòng)方式亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性較大（I2=73%，P＜0.01）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除鄧翔峰[34]的研究后，各亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=18%，P=0.28），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法可以改善心力衰竭病人血清利鈉肽水平[SMD=-0.21，95%CI(-0.40，-0.01)，Z=2.10，P=0.04]，但 高 強(qiáng) 度 間 歇 運(yùn) 動(dòng)[SMD=0.02，95%CI(-0.20，0.24)，Z=0.16，P=0.87]對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽的影響不顯著。見表6。②進(jìn)一步對(duì)心力衰竭等級(jí)因素進(jìn)行亞組分析，由于鄧翔峰[34]、石自博[36]、袁禮洪[37]的研究未闡述各心力衰竭等級(jí)的具體人數(shù)，因此不將其納入亞組分析。心力衰竭等級(jí)因素亞組分析結(jié)果表明亞組間異質(zhì)性可以接受（I2=0%，P=0.61），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，不同Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽影響均不明顯（均P＞0.05）。見表6。

表6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽影響的亞組分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析 通過(guò)繪制漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人治療效果的漏斗圖左右兩側(cè)基本對(duì)稱，散點(diǎn)大多集中在中上位置，有幾篇文獻(xiàn)存在偏倚，但偏倚較小，不會(huì)對(duì)整體結(jié)果產(chǎn)生較大影響。見圖3～圖6。

圖3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人6MWT 影響的漏斗圖

圖4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人VO2 peak 影響的漏斗圖

圖5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人MLHFQ評(píng)分影響的漏斗圖

圖6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心力衰竭病人血清利鈉肽影響的漏斗圖

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)利于心力衰竭病人康復(fù)的機(jī)制分析 已有研究表明，心力衰竭期的鈣超載可能與鈉泵α2亞型參與鈉鈣交換有關(guān)，其次心肌肌漿網(wǎng)在心力衰竭期經(jīng)歷結(jié)構(gòu)變化，T 管腫脹并逐漸失去縱向分支，這種心肌結(jié)構(gòu)的重塑也可能會(huì)導(dǎo)致異常的鈣超載[43]。缺血再灌注致心力衰竭過(guò)程會(huì)激活鈣蛋白酶引起心肌鈣超載，從而對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生一系列有害效應(yīng)，這種鈣蛋白酶的上調(diào)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)蛋白降解，心肌線粒體功能障礙，心肌鈣泵和蘭尼定受體蛋白水解[44]。最新研究發(fā)現(xiàn)，在心肌缺血再灌注過(guò)程中，鈣/鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）可能同時(shí)扮演著激酶和載體的雙重角色，從而促進(jìn)鈣蛋白酶的膜移位和激活[45]，進(jìn)而破壞心肌細(xì)胞膜架構(gòu)。而已有研究顯示，運(yùn)動(dòng)可以改善心肌鈣調(diào)節(jié)能力，抑制鈣蛋白酶激活，保護(hù)鈣泵結(jié)構(gòu)完整性[46-47]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭心肌也具有保護(hù)作用，這種保護(hù)作用可能是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的鈣蛋白酶活性改善膜的通透性實(shí)現(xiàn)。

慢性炎癥反應(yīng)可能是引起心力衰竭的另一個(gè)潛在病理機(jī)制，慢性炎癥通過(guò)心肌重構(gòu)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷和心功能不全加劇[48]。而運(yùn)動(dòng)可以緩解機(jī)體的慢性炎癥，使機(jī)體抗炎作用增強(qiáng)[49]。心力衰竭腸道假說(shuō)是目前新發(fā)現(xiàn)的心力衰竭病理機(jī)制，心力衰竭相關(guān)的體循環(huán)改變導(dǎo)致腸道灌注減少和黏膜缺血，進(jìn)而導(dǎo)致腸道屏障破壞，腸道通透性、細(xì)菌易位及循環(huán)內(nèi)毒素增加[4]。運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)改善腸道菌群增加機(jī)體短鏈脂肪酸并降低支鏈氨基酸水平，從而提高葡萄糖代謝和胰島素敏感性，促進(jìn)機(jī)體健康代謝[49]?？梢姡\(yùn)動(dòng)利于心力衰竭病人康復(fù)的機(jī)制尚不完全清楚，可能涉及多個(gè)因素和途徑。

3.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人的影響 VO2peak 與心力衰竭預(yù)后有關(guān)[50]。6MWT 與VO2peak 顯著相關(guān)，對(duì)心力衰竭病人的日?；顒?dòng)、死亡率和存活率具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[51-53]。臨床穩(wěn)定性心力衰竭病人的顯著癥狀包括運(yùn)動(dòng)耐量降低、出現(xiàn)VO2peak 下降。已有研究顯示，運(yùn)動(dòng)是一種安全、有效的治療方法，可以改善心力衰竭病人的6MWT、VO2peak 及生活質(zhì)量[54-55]。

NYHA 心功能分級(jí)可對(duì)心力衰竭病人的活動(dòng)能力進(jìn)行劃分，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病人活動(dòng)僅受到輕度受限，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人活動(dòng)受到明顯限制[56]。已有研究表明，NYHA 心功能分級(jí)與6MWT 呈負(fù)相關(guān)[57]，即心力衰竭等級(jí)越高6MWT 越短。本次Meta 分析顯示，針對(duì)6MWT，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心力衰竭病人占比＞80%的合并效應(yīng)量最小[MD=25.25，95%CI(13.93，36.57)，Z=4.37，P＜0.000 1]，提示運(yùn)動(dòng)可能更有利于改善心力衰竭等級(jí)較高病人的身體功能。這可能與運(yùn)動(dòng)在改善心力衰竭病人身體功能的同時(shí)也改善了NYHA 心功能分級(jí)有關(guān)[33]。

NT-proBNP 和BNP 是心力衰竭診斷和預(yù)后標(biāo)志物。我國(guó)最新心力衰竭防治專家共識(shí)將NT-proBNP和BNP 作為心力衰竭診斷和預(yù)后的最高證據(jù)等級(jí)[56]。本次Meta 分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)并不能降低心力衰竭病人血清利鈉肽水平。這可能與病人運(yùn)動(dòng)周期較短有關(guān)，本次納入的研究訓(xùn)練周期大多為6 個(gè)月左右，可能不足以使心力衰竭病人血清利鈉肽水平發(fā)生顯著變化。此外，已有證據(jù)表明，心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要影響外周肌肉，從而改善身體功能[58]，可能不會(huì)對(duì)血清利鈉肽水平產(chǎn)生影響。另有研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效改善心力衰竭病人6MWT，但不會(huì)影響血清利鈉肽水平[59]。

運(yùn)動(dòng)利于心力衰竭病人康復(fù)，但在實(shí)際生活中，病人常做不到長(zhǎng)期堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員過(guò)分強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)開始，而忽略了長(zhǎng)期干預(yù)策略[60]，也不利于心力衰竭病人的康復(fù)。為了增加運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人的積極影響，醫(yī)護(hù)人員需要了解有效運(yùn)動(dòng)方式，以維持運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期有效性。本次Meta 分析結(jié)果顯示，在改善病人身體功能及生活質(zhì)量方面，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、耐力運(yùn)動(dòng)、瑜伽、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法、北歐式健走能達(dá)到較好的干預(yù)效果，因此在以后的臨床運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案中，可以考慮將多元化的運(yùn)動(dòng)方式融入其中。

3.3 研究的局限性 ①在對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)各組間研究數(shù)量相差較大，這可能造成最優(yōu)運(yùn)動(dòng)方式選擇偏倚；②本研究?jī)H根據(jù)NYHA 心功能分級(jí)中輕度病人占比探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最適心力衰竭人群，可能忽略了運(yùn)動(dòng)對(duì)不同心力衰竭表型的影響；③納入研究男性病人占比較高，應(yīng)謹(jǐn)慎看待當(dāng)前研究結(jié)果對(duì)女性病人的普遍適用性；④納入研究運(yùn)動(dòng)周期較短，只能獲取運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人身體功能及生活質(zhì)量的短期效應(yīng)數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期效應(yīng)還需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可以最大效益地延長(zhǎng)心力衰竭病人6MWT；瑜伽可以最大限度提高心力衰竭病人VO2peak；在提高生活質(zhì)量方面?zhèn)鹘y(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法效果最優(yōu)；運(yùn)動(dòng)干預(yù)并不能改善心力衰竭病人血清利鈉肽水平；同時(shí)運(yùn)動(dòng)可能更有利于改善NYHA 心功能等級(jí)較高病人的身體功能。目前，針對(duì)心力衰竭病人的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案尚未確定，運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期干預(yù)療效也未知，后續(xù)研究在探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)心力衰竭機(jī)制的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注最佳運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的建立及長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)療效的追蹤。