袁空軍，趙創(chuàng)藝，楊 媛，周光清

1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，血脂異常呈現(xiàn)出高患病率且逐年增高的特點(diǎn)[1-2]，并伴有年輕化傾向和地區(qū)差異性[3]。已有研究表明，血脂異常是引起心血管病的重要危險(xiǎn)因素之一，且在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和種族間具有不同的流行特點(diǎn)，已成為全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題[4]。在我國(guó)，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為特點(diǎn)的血脂異常已成為繼高血壓和高鈉飲食后的心血管疾病死亡第三大歸因危險(xiǎn)因素[5]，因此，對(duì)血脂異常的防治尤為重要。體質(zhì)指數(shù)（BMI）升高是血脂異常的主要影響因素之一[6-7]，可進(jìn)一步增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外BMI 與血脂異常相關(guān)性研究多采用傳統(tǒng)多因素分析方法或?qū)MI 作為分類變量探索二者之間的關(guān)系，可能會(huì)因原始數(shù)據(jù)基線不齊造成研究結(jié)果與事實(shí)存在偏差，且分類變量不能反映BMI 連續(xù)變化對(duì)血脂異常的影響。傾向性評(píng)分匹配法（propensity score matching，PSM）是一種可以處理非隨機(jī)數(shù)據(jù)、控制和平衡混雜偏倚的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，能有效均衡混雜因素，減少其對(duì)結(jié)局效應(yīng)估計(jì)造成的干擾[8]；限制性立方樣條(restricted cubic spline，RCS)模型可以將自變量細(xì)微變化對(duì)結(jié)局的影響直觀地用連續(xù)性曲線呈現(xiàn)出來，是探索連續(xù)性暴露與結(jié)局間劑量-反應(yīng)關(guān)系的有效工具[9]。本研究基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數(shù)據(jù)庫(kù)，先用傾向性評(píng)分匹配法匹配BMI＜24 kg/m2者和BMI≥24 kg/m2者相關(guān)協(xié)變量以平衡兩組基線水平，再利用匹配后數(shù)據(jù)探索BMI 升高對(duì)血脂異常發(fā)生的影響，以期為血脂異常的預(yù)防和健康干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從2015 年CHARLS 數(shù)據(jù)庫(kù)中選取中老年人。CHARLS 數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)是一套高質(zhì)量的微觀數(shù)據(jù)，內(nèi)容不僅包括詳細(xì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，還包括高質(zhì)量的健康指標(biāo)（如體檢和血氧采集等），能較全面、準(zhǔn)確地描述中國(guó)45 歲及以上居民的生活健康狀況及其所處家庭、社會(huì)、政策和自然環(huán)境[10]。CHARLS 采用多階段分層概率比例規(guī)模（PPS）隨機(jī)抽樣，覆蓋全國(guó)28 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），共150 個(gè)縣、450 個(gè)村，約1 萬戶家庭中的1.7 萬人，具有較好的全國(guó)代表性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45 歲，戶籍不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有任一變量缺失；正在服用降脂藥物。最終獲得有效樣本11 653 人。

1.2 相關(guān)定義

1.2.1 血脂異常 將CHARLS 數(shù)據(jù)庫(kù)家戶問卷中對(duì)慢性病的詢問“是否有醫(yī)生曾告訴過您有以下這些慢性?。俊焙腕w檢信息數(shù)據(jù)中的血脂四項(xiàng)作為血脂異常與否的判斷依據(jù)。

1.2.2 自變量 結(jié)合體格檢查（身高、體重）結(jié)果，利用公式BMI=體重（kg）/身高（m2）計(jì)算BMI 作為自變量，并將中老年人分為超重/肥胖組（BMI≥24 kg/m2）和體重正常組（BMI＜24 kg/m2）。

1.2.3 協(xié)變量 結(jié)合健康社會(huì)決定因素模型和數(shù)據(jù)特征，選取個(gè)體特征（年齡、性別、受教育程度和自評(píng)健康狀況）、社會(huì)支持（婚姻狀況）、個(gè)體行為（吸煙、飲酒和每日睡眠時(shí)長(zhǎng)）、體格檢查（腰圍和血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查[血糖、血清尿酸（AU）]項(xiàng)目為協(xié)變量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血脂異常：參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[1]，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即可診斷為血脂異常，即總膽固醇（TC）≥6.20 mmol/L（240 mg/dL），三酰甘油(TG)≥2.30 mmol/L（200 mg/dL），LDL-C≥4.10 mmol/L（160 mg/dL），高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.00 mmol/L（40 mg/dL）和（或）既往明確診斷為血脂異常者。②高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）既往明確診斷為高血壓者[11]。③糖尿?。嚎崭寡牵‵BG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）和（或）既往明確診斷為糖尿病者[12]。④高尿酸血癥（HUA）：男性UA≥7.0 mg/dL（420 μmol/L），女 性UA≥6.0 mg/dL（360 μmol/L）[13]。⑤中心性肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 和Stata 16.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（當(dāng)方差不齊時(shí)用t'檢驗(yàn)）；定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將中老年人分為超重/肥胖組（BMI≥24 kg/m2）和體重正常組（BMI＜24 kg/m2），對(duì)兩組行1∶1 傾向性評(píng)分匹配，采用最鄰近匹配法將性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、自評(píng)健康狀況、吸煙、飲酒、每日睡眠時(shí)長(zhǎng)、SBP、DBP、FBG 和UA 等作為協(xié)變量進(jìn)行匹配，卡鉗值設(shè)定為0.02。采用多因素Logistic 回歸分析探索BMI 對(duì)血脂異常的影響。用RCS 模型，選取BMI 的4個(gè)百分位數(shù)（P5，P25，P75，P95）為節(jié)點(diǎn)，以P5為參考值繪制BMI 與血脂異常的RCS 曲線，探究BMI 與血脂異常的劑量-效應(yīng)關(guān)系。若BMI 與結(jié)局呈線性關(guān)系，則采用4 分位數(shù)法對(duì)UA 進(jìn)行分組；若二者為非線性關(guān)系，則采用截點(diǎn)對(duì)UA 進(jìn)行分段分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配前后中老年人特征比較 傾向性評(píng)分匹配后，共1 820 對(duì)完成匹配。匹配結(jié)果顯示，匹配后除性別、吸煙、DBP、TG 和HDL-C 外，其余協(xié)變量在BMI＜24 kg/m2和BMI≥24 kg/m2兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明各變量在兩組間分布相對(duì)均衡，兩組協(xié)變量基線基本相同，匹配效果良好。詳見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后中老年人特征比較

2.2 匹配后血脂正常和血脂異常中老年人一般特征比較 傾向性評(píng)分匹配后，共1 820 對(duì)完成匹配，包括3 640 人，其血脂異常率為37.8%（1 375/3 640）。血脂異常和血脂正常中老年人群性別、受教育程度、婚姻狀況、月均飲酒頻次和自評(píng)健康狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、吸煙、每日睡眠時(shí)長(zhǎng)、中心性肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥和BMI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 血脂正常和血脂異常中老年人一般特征比較 單位：人

2.3 BMI 和血脂異常關(guān)系的多因素回歸分析 以是否血脂異常為因變量，以BMI、性別、年齡、受教育程度、自評(píng)健康狀況、吸煙、月均飲酒頻次、婚姻狀況、每日睡眠時(shí)長(zhǎng)、中心性肥胖、高血壓、糖尿病和高尿酸血癥為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，變量賦值方式見表3，結(jié)果顯示，校正上述協(xié)變量后，BMI≥24 kg/m2者患血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜24 kg/m2者的1.194 倍[OR=1.194，95%CI（1.039，1.373），P=0.013]。血脂異常影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表4。

表3 變量賦值方式

表4 血脂異常影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 中老年人BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的劑量-反應(yīng)關(guān)系 應(yīng)用RCS 分析連續(xù)性暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，RCS 模型中節(jié)點(diǎn)數(shù)量的選擇往往比節(jié)點(diǎn)位置更為關(guān)鍵，且節(jié)點(diǎn)數(shù)選擇3～7 個(gè)為宜，而4 個(gè)節(jié)點(diǎn)可以使許多數(shù)據(jù)充分?jǐn)M合[9]。根據(jù)樣條回歸系數(shù)和赤池信息準(zhǔn)則（AIC 準(zhǔn)則），本研究發(fā)現(xiàn)4 個(gè)節(jié)點(diǎn)模型擬合效果較好，因此選取BMI 的4 個(gè)百分位數(shù)（P5，P25，P75，P95）為節(jié)點(diǎn)，以P5為參考值繪制BMI 與血脂異常的RCS 曲線。由圖可直觀看出，中老年人BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)呈顯著的線性劑量-反應(yīng)關(guān)系（非線性檢驗(yàn)P＞0.05）。模型中調(diào)整了年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、自評(píng)健康狀況、每日睡眠時(shí)長(zhǎng)、吸煙、月均飲酒頻次、高血壓、糖尿病、中心性肥胖和高尿酸血癥 后，BMI 的4 個(gè) 節(jié) 點(diǎn)（20.7 kg/m2、22.8 kg/m2、25.2 kg/m2、27.5 kg/m2）的OR（95%CI）分別為1.00（1.00，1.00）、1.17（0.98,1.40）、1.34（1.08,1.65）和1.54（1.23,1.94）。RCS 模型結(jié)果顯示，BMI 和血脂異常患病之間大致呈正相關(guān)，隨著BMI 增高，血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)上升，BMI 升高為血脂異常的危險(xiǎn)因素。我國(guó)中老年人BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的劑量-反應(yīng)曲線見圖1。

圖1 我國(guó)中老年人BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的劑量-反應(yīng)曲線

2.5 我國(guó)中老年人BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性分析 基于RCS 模型的分析結(jié)果，采用4 分位數(shù)法將BMI分成4組（BMI＜22.8 kg/m2組、BMI為22.8～＜24.0 kg/m2組、BMI 為24.0～＜25.2 kg/m2組、BMI≥25.2 kg/m2組），對(duì)BMI 各亞組進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，BMI≥25.2 kg/m2組吸煙者、中心性肥胖者血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)分別為BMI＜22.8 kg/m2組不吸煙者、非中心性肥胖者的1.906 倍和2.036 倍；BMI≥25.2 kg/m2組高血壓者、糖尿病者、高尿酸血癥者血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)分別為BMI＜22.8 kg/m2組非高血壓者、非糖尿病者、非高尿酸血癥者的2.300 倍、4.633 倍和3.495 倍。調(diào)整人群一般特征、吸煙、月均飲酒頻次、是否患相關(guān)慢性病等可能的混雜因素，依次對(duì)BMI 進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析，單因素分析結(jié)果顯 示，與BMI＜22.8 kg/m2組 相 比，BMI 為22.8～＜24.0 kg/m2組、BMI 為24.0～＜25.2 kg/m2組、BMI≥25.2 kg/m2組血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)均增加；多因素分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了可能的混雜因素后，BMI為24.0～＜25.2 kg/m2組的血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)為BMI＜22.8 kg/m2組 的1.233 倍（P=0.035）；BMI≥25.2 kg/m2組的血脂異常風(fēng)險(xiǎn)為BMI＜22.8 kg/m2組的1.470倍（P＜0.001）。我國(guó)中老年人BMI 與血脂異常患病關(guān)系的分層分析結(jié)果見表5。我國(guó)中老年人BMI 與血脂異常關(guān)系的Logistic 回歸分析結(jié)果見表6。

表5 我國(guó)中老年人BMI 與血脂異?；疾￡P(guān)系的分層分析結(jié)果

表6 我國(guó)中老年人BMI 與血脂異常關(guān)系的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 中老年人血脂異常患病現(xiàn)狀不容樂觀 本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)≥45 歲中老年人血脂異常率為37.8%，高于2012 年—2015 年中國(guó)≥35 歲居民患病率（34.7%）[15]和遼寧省≥40 歲農(nóng)村居民患病率（31.0%）[16]，低于遼寧省城市居民患病率（49.53%）[17]，說明我國(guó)中老年人血脂異常率已經(jīng)處于一個(gè)較高水平。城市居民生活水平較高，以及高熱、高脂肪等不健康飲食習(xí)慣可能是造成其患病率較高的重要原因。中老年人是血脂異常的易患群體，一項(xiàng)基于CHARLS 數(shù)據(jù)的研究表明，中老年人最常見的3 種慢性病共病模式中前2 種包含了血脂異常，形勢(shì)不容樂觀，需引起重視[18]。已有研究預(yù)測(cè)，人群TC 水平升高將導(dǎo)致2030 年我國(guó)心血管事件增至約920 萬例[19]，LDL-C 升高與心血管危害呈“累積暴露”效應(yīng)[20]，而HDL-C 與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[21]。因此，應(yīng)針對(duì)性地加強(qiáng)健康教育，定期檢測(cè)，及時(shí)控制，尤其是在改善中年男性這一高患病群體不良生活方式的同時(shí)也要對(duì)絕經(jīng)后女性這一重點(diǎn)人群加以關(guān)注。若能較好地控制血脂異?；疾∥ｋU(xiǎn)因素，可有效減少因血脂異常造成的心血管事件疾病負(fù)擔(dān)。部分國(guó)家已針對(duì)膽固醇管理做出了有益嘗試，如美國(guó)的“ABCS”策略將膽固醇管理與血壓管理、阿司匹林和戒煙共同作為預(yù)防心血管病的重要策略[22]。我國(guó)部分研究者也提出，應(yīng)將血脂異常與高血壓、高血糖共同納入健康管理，實(shí)現(xiàn)“三高共管”[23]，這或許能改善我國(guó)中老年人血脂水平偏高的不利局面。

3.2 BMI 與中老年人血脂異常的相關(guān)性 在眾多血脂異常危險(xiǎn)因素中，BMI 升高是較為主要的影響因素之一。關(guān)于BMI 與血脂異常關(guān)系的研究較多。研究者發(fā)現(xiàn)，BMI 與血脂異常風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)，超重/肥胖者過多的脂肪堆積會(huì)改變脂蛋白脂肪酶活性，從而加速總膽固醇合成，造成血脂異常[7]。但相關(guān)研究多采用傳統(tǒng)的多因素分析方法，可能存在混雜因素控制不足的問題。

傾向性評(píng)分匹配法在消除混雜偏倚方面具有較好效果。該方法的主要原理是根據(jù)已知協(xié)變量的取值計(jì)算研究對(duì)象被分入試驗(yàn)組的條件概率，從而將試驗(yàn)組和對(duì)照組評(píng)分相同或相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，以達(dá)到兩組協(xié)變量基本平衡，使觀察性研究呈現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效果，能更好地獲得研究變量與結(jié)局變量之間的關(guān)系[8,24]。因此，本研究通過傾向性評(píng)分匹配法匹配BMI＜24 kg/m2和BMI≥24 kg/m2兩組的血脂異常影響因素以均衡兩組基線水平，更準(zhǔn)確地反映BMI 與血脂異常的相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，匹配前兩組基線不平衡，此時(shí)，BMI≥24 kg/m2組TG、TC、LDL-C 水平高于BMI＜24 kg/m2組，HDL-C水平低于BMI＜24 kg/m2組。經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后，BMI≥24 kg/m2組TG 水平仍高于BMI＜24 kg/m2組，且HDL-C 水平仍低于BMI＜24 kg/m2組；同 時(shí)，多 因 素Logistic 分 析 結(jié) 果 也顯示，BMI≥24 kg/m2人群發(fā)生血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜24 kg/m2者的1.194 倍。BMI 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的劑量-反應(yīng)關(guān)系顯示，隨著BMI 升高，血脂異常風(fēng)險(xiǎn)增大。提示要倡導(dǎo)BMI 過高者改善不良生活方式、增強(qiáng)體育鍛煉，對(duì)超重/肥胖等重點(diǎn)人群的血脂水平給予更多關(guān)注。

3.3 多因素協(xié)同管理是控制血脂水平的重要途徑本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、中心性肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、BMI 與血脂異常高患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，表明血脂異常受多種因素共同影響，與已往研究結(jié)果[6-7,25]基本一致。分層分析結(jié)果表明，BMI 較高且伴有以上危險(xiǎn)因素者血脂異?；疾〉腛R 值更大，提示應(yīng)加強(qiáng)多因素協(xié)同管理以有效控制血脂水平。吸煙是血脂異常的重要危險(xiǎn)因素，可能與尼古丁可影響脂質(zhì)代謝，促使血液中脂肪酸和膽固醇增加有關(guān)[26]。高血壓和血脂異常相互影響、相互促進(jìn)已經(jīng)得到證實(shí)，血脂異常會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化和血管舒縮障礙，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓。而高血壓者眾多器官異常又會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)堆積，引發(fā)血脂異常[27]。雖然糖尿病和血脂異常之間相互影響的機(jī)制尚不明確，但既往研究已證明二者密切相關(guān)[28]。已有研究表明，高尿酸血癥和LDL-C 升高高度相關(guān)，可能與尿酸在脂肪生成和阻斷脂肪酸氧化中起到了重要作用有關(guān)[29]。有效控制血脂水平可顯著減少心血管病復(fù)發(fā)率和死亡率。一項(xiàng)預(yù)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，在2016 年—2030年開展調(diào)脂治療可避免782 萬例腦卒中和972 萬例急性心肌梗死事件，并可避免336 萬例心血管病死亡事件[20]。因此，應(yīng)盡早篩查、監(jiān)測(cè)血脂異常患病危險(xiǎn)因素，對(duì)各因素進(jìn)行協(xié)同干預(yù)，必要時(shí)可對(duì)重點(diǎn)人群采取藥物治療。加強(qiáng)血脂異常防控知識(shí)宣傳，提高居民的健康意識(shí)，倡導(dǎo)其戒煙限酒、合理膳食、增強(qiáng)體育鍛煉，從而有效預(yù)防心血管病的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)中老年人血脂異常已經(jīng)處于較高水平，血脂異常受多種因素影響，其中BMI 升高與血脂異常高患病風(fēng)險(xiǎn)存在高度關(guān)聯(lián)。應(yīng)加強(qiáng)血脂相關(guān)教育和防控知識(shí)宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式和飲食習(xí)慣，重點(diǎn)針對(duì)危險(xiǎn)因素暴露人群進(jìn)行篩查，盡早采取降脂措施，從而有效減緩或阻止血脂異常發(fā)展進(jìn)程，進(jìn)而降低心血管病等慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高中老年人生存質(zhì)量。