劉夢婷，段艷霞，趙浩淼，李慧玉，劉臘梅*，Eirini Oikonomou

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000；2.鄭州大學(xué)數(shù)學(xué)與統(tǒng)計學(xué)院；3.University of Oxford

過渡期護(hù)理是指為確保病人因不同醫(yī)療照護(hù)需求在不同地點間轉(zhuǎn)移或同一地點不同級別護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換期間獲得及時、安全、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)而采取的一系列措施[1-3]，不僅可為病人提供專業(yè)、無縫隙的照護(hù)，還可有效減少病人再入院率，改善病人健康結(jié)局，降低醫(yī)療費用[4-5]。已有研究表明，多達(dá)五分之一的病人在醫(yī)院到家庭的過渡期間經(jīng)歷過用藥差錯、跌倒等不良事件而于1 個月內(nèi)再次入院[6]。過渡期護(hù)理作為實現(xiàn)更好健康結(jié)局的重要手段[7]，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、心力衰竭等老年慢性病病人的出院后健康管理[8-10]。而過渡期照護(hù)合作測評工具（Partners at Care Transitions Measure,PACT-M）則有利于全面、客觀地評價過渡期護(hù)理質(zhì)量，但其尚無漢化版，不利于我國研究者的應(yīng)用。鑒于此，本研究在系統(tǒng)文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，通過對現(xiàn)有評估工具的比較、分析，對PACT-M 進(jìn)行翻譯和跨文化調(diào)適，并評價其信效度，以期為我國過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價和照護(hù)合作效果評估提供客觀依據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員評估過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 PACT-M 漢化

1.1.1 量表翻譯 PACT-M由英國學(xué)者Oikonomou等[1,11]開發(fā)，是從老年慢性病病人角度評估其從醫(yī)院到家庭的過渡期間護(hù)理質(zhì)量與安全的工具，該量表由PACT-M1（9 個條目）和PACT-M 2（8 個條目）2 個部分、共17 個條目組成，其中，PACT-M 1 被用于評估病人對過渡期準(zhǔn)備的體驗；PACT-M 2 被用于評估病人對出院后居家健康照護(hù)的體驗。每個條目均采用Likert 5 級評分法評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，總分越高代表過渡期護(hù)理質(zhì)量越好。另有“不適用”選項，但不計入總分。該量表既可以評估病人出院即刻過渡期準(zhǔn)備的體驗、安全性和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，又可以評估病人出院1 個月后的居家自我管理情況，能較全面地反映過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。量表兩部分的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.84 和0.92，具有較好的內(nèi)部一致性。本研究在征得原作者同意并了解量表的編制與使用情況后，采取Brislin[12]模型對PACT-M 進(jìn)行正向翻譯、綜合、回譯。首先，由1 名課題研究者及1 名沒有醫(yī)學(xué)背景但精通中文、英文的譯者將PACT-M 分別翻譯為中文版T1、T2；由另1 名研究者將兩者的翻譯進(jìn)行合并和記錄，形成中文版T12；由另2 名不曾接觸和使用過原量表的翻譯者對T12 進(jìn)行獨立回譯，并將2 份回譯結(jié)果合并形成回譯版1。再將回譯版1 發(fā)給以上5 位譯者以及量表原作者，針對有疑問的地方進(jìn)行討論、修改，直至回譯版1 和原量表語義一致率達(dá)90%以上[13-14]，形成PACT-M 中文版1。

1.1.2 量表的跨文化調(diào)試 文化背景不同，語言表達(dá)也會有所差異，因此需對量表進(jìn)行跨文化調(diào)適[15-16]。邀請7 名護(hù)理專家對中文版1 的適用性、完整性和相關(guān)性進(jìn)行評價。7 名專家分別來自醫(yī)院、學(xué)校和社區(qū)，均具有高級職稱或碩士及以上學(xué)歷，具有豐富的過渡期護(hù)理及科研經(jīng)驗，工作年限為1～22（10.14±5.94）年，熟悉老年護(hù)理相關(guān)知識、測量工具發(fā)展與心理測量學(xué)特征的測定方法及量表內(nèi)容。編制專家調(diào)試咨詢表，包含4 個方面。①致專家信：說明此研究的目的、量表來源、適用人群以及構(gòu)成。②專家咨詢表：請專家對量表的2 個部分、17 個條目進(jìn)行相關(guān)性評分，共分為4 個等級，4 分為非常相關(guān)；3 分為相關(guān)，需要較小改進(jìn)；2 分為有點相關(guān)，需要較大改進(jìn)；1 分為不相關(guān)。③清晰性評價和綜合性評價：請專家對每個條目表述是否清晰、有無需要補(bǔ)充或刪除的條目等方面給出建議。④專家信息表：請專家填寫相關(guān)信息，以便研究人員對專家信息進(jìn)行統(tǒng)計。本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，第l 輪調(diào)試咨詢表回收后研究者對咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析形成第2 輪專家調(diào)試咨詢表。根據(jù)專家意見修改量表，形成PACT-M 中文版2。

1.1.3 預(yù)試驗 采用便利抽樣法于2020 年7 月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30 例病人進(jìn)行預(yù)試驗與半結(jié)構(gòu)訪談[17]。預(yù)試驗中量表PACT-M1和PACT-M2 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.792 和0.658。根據(jù)專家建議、病人意見及預(yù)試驗結(jié)果對量表進(jìn)行修訂，將量表題目“過渡期護(hù)理測量表”修訂為“過渡期照護(hù)合作測評工具”。在PACT-M1 中，將條目1“我覺得我可以向醫(yī)護(hù)人員咨詢有關(guān)回家后將要發(fā)生的事情”修訂為“對出院后可能發(fā)生的問題我可以咨詢醫(yī)護(hù)人員解決”；將條目2“在離開醫(yī)院之前我對如何進(jìn)行用藥管理有信心”修訂為“出院前我有信心掌握如何進(jìn)行用藥管理”；將條目3“在醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員幫我做好了出院后應(yīng)對可能出現(xiàn)困難的準(zhǔn)備（如走路、做飯、洗澡、購物或疼痛）”修訂為“住院期間，醫(yī)護(hù)人員幫我做好了出院后應(yīng)對可能出現(xiàn)困難的準(zhǔn)備（如走路、做飯、洗澡、購物或疼痛）”；將條目4、條目5、條目7 中的“在離開醫(yī)院之前”修訂為“出院前”；將條目6“在醫(yī)院時，當(dāng)我有憂慮時可以找到人傾訴”修訂為“住院期間，我有憂慮時可以找到人傾訴”。在PACT-M2 中，將條目1“我知道當(dāng)有任何健康和健康照護(hù)疑問時可以與誰聯(lián)系”修訂為“我知道遇到任何健康相關(guān)問題時可以與誰聯(lián)系”；將條目3“我有必要的支持來管理日常活動（如做飯、洗衣服、購物、洗澡、走路、穿衣）”修訂為“我的日?；顒庸芾砟軌颢@得必要的支持（如做飯、洗衣服、購物、洗澡、走路、穿衣）”；將條目4“我覺得我得到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的幫助（如醫(yī)生、護(hù)士、家庭護(hù)理員）”修訂為“我認(rèn)為我從社區(qū)得到了自己所需要的幫助（如醫(yī)生、護(hù)士、家庭護(hù)理員）”；將條目5“我對在家管理好自己的健康很有信心”修訂為“我對居家自我管理很有信心”；將條目6 中的“健康照護(hù)人員”修訂為“醫(yī)護(hù)專業(yè)人員”。最終形成中文版PACT-M。

1.2 PACT-M 信效度檢驗

1.2.1 研究對象 采用便利抽樣法選取河南省鄭州市及北京市三級甲等醫(yī)院的623 例65 歲及以上老年慢性病病人（PACT-M1），1 個月后對其進(jìn)行電話隨訪，有效隨訪人數(shù)為477 例（PACT-M2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從醫(yī)院到家庭過渡的老年慢性病病人；②知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、認(rèn)知障礙或因其他原因不能配合者。

1.2.2 資料收集方法 采用由研究者自行設(shè)計的一般資料問卷（包括病人的人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料等）及中文版PACT-M 進(jìn)行資料收集。征得醫(yī)院相關(guān)部門和科室負(fù)責(zé)人同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員采用PACT-M1 對即將出院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查。為保護(hù)調(diào)查對象隱私，調(diào)查對象均匿名填寫問卷，并自愿填寫聯(lián)系方式，以便后續(xù)電話隨訪。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的、問卷填寫方法和注意事項等。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回，對有遺漏部分，及時讓調(diào)查對象補(bǔ)充。用PACT-M1 調(diào)查1 個月后，采用PACT-M2 對參與第1 次調(diào)查的病人進(jìn)行電話隨訪，若無人應(yīng)答，則視為中途退出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將回收的問卷統(tǒng)一編號，采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)邏輯檢錯。使用SPSS 21.0 和AMOS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述；定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述。使用量表應(yīng)答率檢驗病人對中文版PACT-M 的接受度；使用臨界比率值法和相關(guān)系數(shù)法對量表進(jìn)行條目分析；使用專家測評法評定量表的內(nèi)容效度；使用探索性因子分析和驗證性因子分析檢驗中文版PACT-M 的結(jié)構(gòu)效度；使用Cronbach's α 系數(shù)、Spearman-Brown 分半系數(shù)檢驗量表的內(nèi)部一致性信度；使用重測信度檢驗量表的跨時間穩(wěn)定性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表應(yīng)答率 共發(fā)放中文版PACT-M 650 份，其中15 例病人中途退出，8 份問卷填寫不全且未能補(bǔ)填，4 份問卷不合格，最終623 例病人完成PACT-M1（有效回收率為95.85%），477 例病人完成PACT-M2（有效回收率為73.38%）。中文版PACT-M 的完成時間為15～28 min。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料（n=623）

2.2 中文版PACT-M 的條目分析 為檢驗中文版PACT-M 條目鑒別度，將量表按總分由高到低重新排序，將總分排在前27%的設(shè)為高分組，將總分排在后27%的設(shè)為低分組，然后將兩組各條目得分進(jìn)行t檢驗，臨界比率值的檢驗結(jié)果顯示，兩組各條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組量表各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.572～0.700 和0.480～0.692（P＜0.001），均＞0.400，故無條目被刪除。

2.3 中文版PACT-M 的效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度 由邀請的7 名文化調(diào)適專家對量表內(nèi)容效度進(jìn)行獨立評價。根據(jù)專家評定結(jié)果計算條目水平的內(nèi)容效度（item-level CVI，I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度（scale-level CVI,S-CVI），均為1.0。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 測得PACT-M1和PACT-M2的KMO 值 分 別 為0.883 和0.816，Bartlett's 球 形 檢 驗統(tǒng)計量χ2分別為1 642.415 和887.747（均P＜0.001），適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析和最大方差法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，PACT-M1 和PACT-M2 分別提取2 個公因子，其中，PACT-M1 的2 個公因子（因子1：了解居家健康管理的信息和支持；因子2：接收居家健康管理的信息和支持）分別解釋變異量的45.524%和11.114%；PACT-M2 的2 個公因子（因子1：出院后居家健康管理的感知支持；因子2：出院后居家健康管理）分別解釋變異量的41.410% 和13.750%，PACT-M1 和PACT-M2 的2 個 公 因 子 累 計方差貢獻(xiàn)率分別為56.638%和55.160%。進(jìn)一步應(yīng)用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子載荷分析，結(jié)果見表2、表3。

表2 PACT-M1 各條目因子載荷

表3 PACT-M2 各條目因子載荷

2.3.2.2 驗證性因子分析 使用AMOS 25.0 軟件構(gòu)建模型，運(yùn)用極大似然法對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證性因子分析，得到結(jié)構(gòu)方程模型，詳見圖1、圖2，適配度指數(shù)見表4。

表4 中文版PACT-M 驗證性因子分析擬合指數(shù)

圖1 PACT-M1 結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 PACT-M2 結(jié)構(gòu)方程模型

2.4 中文版PACT-M 的信度檢驗

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 PACT-M1 和PACT-M2 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.849 和0.793，各 因 子Cronbach's α 系數(shù)分別為0.798，0.754 和0.786，0.591；PACT-M1 和PACT-M2 的Spearman-Brown 分 半 系 數(shù)分別為0.791 和0.711，各因子的Spearman-Brown 分半系數(shù)分別為0.772，0.763 和0.781，0.574。

2.4.2 重測信度 本研究對30 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行第1 次調(diào)查后2 周進(jìn)行電話隨訪，請其再次填寫問卷，測得PACT-M1 和PACT-M2 的重測信度分別為0.885 和0.837。

3 討論

3.1 中文版PACT-M 鑒別度及條目與總分相關(guān)性較好 中文版PACT-M 條目分析結(jié)果顯示，PACT-M1和PACT-M2 各條目的統(tǒng)計值均達(dá)到顯著水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明該量表的鑒別度較好；PACT-M1 和PACT-M2 各條目與總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.572～0.700 和0.480～0.692，均＞0.400，表明各條目均能較好地測評過渡期間護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量與安全性[13]。

3.2 中文版PACT-M 具有良好效度 Polit 等[18]認(rèn)為條目水平內(nèi)容效度指數(shù)在0.9 以上才可認(rèn)為該量表內(nèi)容效度較好。本研究中中文版PACT-M 的I-CVI 和S-CVI 均為1.0，說明內(nèi)容效度較好[19]；對于因子分析，公因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少為40%且每個條目都應(yīng)在其中一個公因子上有絕對高的負(fù)荷值才可以認(rèn)為問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度[20]。本研究對中文版PACT-M進(jìn)行探索性因子分析，PACT-M1 和PACT-M2 分別提取2 個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率分別為56.638%和55.160%。PACT-M1 中，因子1 命名為“了解居家健康管理的信息和支持”，包括條目1（病人參與）、條目2（藥物管理）、條目6（提供心理和社會支持）、7（對緊急情況或病情惡化的預(yù)測和準(zhǔn)備）、條目8（安全感）、條目9（安全感）；因子2 命名為“接收居家健康管理的信息和支持”，包括條目3（出院安排）、條目4（與其他醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)）、條目5（給病人或家庭提供信息與指導(dǎo)）；條目6 在因子1 和因子2 上的載荷大致均衡，但考慮到“住院期間，我有憂慮時可以找到人傾訴”和“了解居家健康管理的信息和支持”專業(yè)內(nèi)容方面更相關(guān)，最終將其歸入因子1。PACT-M2 中，因子1 命名為“出院后居家健康管理的感知支持”，包括條目4、條目5、條目6、條目7、條目8；因子2 命名為“出院后居家健康管理”，包括條目1、條目2、條目3?？傮w來看，各條目因子載荷均＞0.4。驗證性因子分析顯示，擬合指數(shù)均達(dá)到統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，證實中文版PACT-M 的實際調(diào)查數(shù)據(jù)與結(jié)構(gòu)方程模型擬合度良好。通過探索性因子分析和驗證性因子分析證明中文版PACT-M 具有較好的結(jié)構(gòu)效度[20]。

3.3 中文版PACT-M具有良好信度 中文版PACT-M的2 個 部 分Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.849 和0.793，表明量表內(nèi)在一致性較好[21]。而PACT-M2 中的因子2 可靠性低的原因可能與條目少有關(guān)。重測信度反映測量工具的穩(wěn)定程度，中文版PACT-M 的2 個部分重測信度分別為0.885 和0.837，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性[22]。

4 小結(jié)

經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆g、文化調(diào)適和預(yù)試驗修訂形成的中文版PACT-M 適合我國國情并具有較好的信度和效度。量表條目數(shù)適中，易理解，具有較好的可操作性，可用于老年慢性病病人從醫(yī)院到家庭的過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量測評。但本研究也有一定局限性。為了保證合適的樣本量，本研究從河南省鄭州市及北京市三級甲等醫(yī)院收集病人數(shù)據(jù)，病人來源差異可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且適應(yīng)人群有一定限制，主要適用于65 歲及以上且沒有認(rèn)知功能障礙的病人。取樣的廣度和深度有待進(jìn)一步拓展，可考慮納入不同類型的老年人，如認(rèn)知功能障礙的老年人、獨居老年人等，以進(jìn)一步探討中文版PACT-M 在不同老年慢性病病人中的信效度及穩(wěn)定性。