趙新月，鄭曉，薛雅卿，鄔惟為，陸姣，張持晨，*

中國是世界上老年人口最多的國家［1］，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲老年人口約2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%［2］。身體的衰老使得老年人面臨諸多健康問題，我國近1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%［3］。慢性病在我國所造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，已經(jīng)成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民身體健康狀況的重大公共衛(wèi)生問題［4］。因此有必要去量化老年人的疾病負(fù)擔(dān)，以更好地了解慢性病給個(gè)人及社會(huì)造成的影響。疾病負(fù)擔(dān)可以通過質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）損失估算，QALY是綜合考量了疾病引起的生命年損失和生命效能降低的指標(biāo)，可用于不同疾病的疾病負(fù)擔(dān)比較，評(píng)價(jià)不同人群的健康狀況［5］。與傷殘調(diào)整生命年（DALY）相比，QALY可以通過患病率來計(jì)算疾病負(fù)擔(dān)，而不用獲取死亡率來計(jì)算。慢性病QALY損失是相較于健康人群，某地區(qū)人群1年因患某種慢性病造成的健康年損失，通過測(cè)量調(diào)查對(duì)象的健康效用值及患病率進(jìn)行計(jì)算［6-7］。本研究以山西省老年人為例，了解其常見慢性病患病狀況及其造成的QALY損失與經(jīng)濟(jì)損失，為有關(guān)部門配置衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)效果提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年6—8月，采用多階段隨機(jī)抽樣方法在山西省11個(gè)地市中抽取符合條件的老年人作為研究對(duì)象。首先，在山西省11個(gè)地市中采用隨機(jī)數(shù)表法從各地市隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)（縣）；然后，采用同樣方法從各區(qū)（縣）中抽取兩個(gè)社區(qū)（行政村）；最后，采用同樣方法從每個(gè)社區(qū)（行政村）中抽取2個(gè)居民小區(qū)（自然村）。共抽取22個(gè)區(qū)（縣）、44個(gè)社區(qū)（行政村）、88個(gè)居民小區(qū)（自然村）。從居民小區(qū)（自然村）中隨機(jī)抽取符合條件的老年人納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）在該社區(qū)或村中居住時(shí)間長(zhǎng)于半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有認(rèn)知功能障礙；（2）不愿意配合調(diào)查者。樣本量計(jì)算根據(jù)公式：N=μ2α/2P（1-P）/δ2［8］。 式中δ為 容 許 誤 差， 取0.02，μα/2=1.96，P為總體患病率（2017年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中指出，2013年全國≥65歲老年人慢性病患病率為539.9‰［9］），算得樣本量為2 386?？紤]10%的無應(yīng)答率及10%的問卷無效率，應(yīng)調(diào)查2 945人。本次研究共發(fā)放問卷3 266份，回收有效問卷3 250份，問卷有效回收率為99.51%。本研究由山西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018LL177），所有調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)問卷，由調(diào)研人員面對(duì)面地解釋問卷內(nèi)容并指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷填寫，調(diào)研人員在招募時(shí)被告知研究程序，并接受嚴(yán)格培訓(xùn)，以幫助調(diào)查對(duì)象準(zhǔn)確、完整地進(jìn)行問卷填寫。問卷內(nèi)容由3部分組成：一般人口學(xué)特征（性別、年齡、生活區(qū)域、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入）、疾病狀況（是否患有慢性病、患慢性病種類）、健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況。其中，文化程度分為：低（未接受過正規(guī)教育、小學(xué)）、中（初中、高中、中專）、高（大專/高職、本科及以上）。慢性病患病狀況由被調(diào)查者自我報(bào)告，需有半年內(nèi)經(jīng)醫(yī)院明確診斷的病歷或醫(yī)生的處方證明。健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況采用歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）測(cè)量，該量表包括行動(dòng)能力（mobility）、自我照顧能力（selfcare）、日?；顒?dòng)能力（usual activities）、疼痛或不舒服（pain/discomfort）、焦慮或沮喪（anxiety/depression）5個(gè)維度，每個(gè)維度又分為5個(gè)水平，分別是沒有任何困難、輕微困難、中度困難、嚴(yán)重困難、極其嚴(yán)重困難/不能［10］。采用基于中國的EQ-5D-5L積分體系將量表所表示的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換成健康效用值［11］，EQ-5D-5L量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.894，信度較好。本研究根據(jù)患病率從高到低選取常見的5種慢性病，測(cè)量患不同慢性病老年人EQ-5D-5L健康效用值。

QALY損失（該疾病所導(dǎo)致的QALY年度損失）=慢性病在人群中造成的健康相關(guān)生命質(zhì)量綜合指數(shù)（健康效用值）的降低值×慢性病患病率×人數(shù)［12］。慢性病患病率=（慢性病患病人數(shù)/調(diào)查總?cè)丝跀?shù)）×100%［13］。將QALY損失與人口數(shù)及人均地區(qū)生產(chǎn)總值［14］結(jié)合，來估算1年中由于慢性病患病所帶來的QALY損失與經(jīng)濟(jì)損失（將QALY損失與當(dāng)年該地區(qū)人均生產(chǎn)總值相結(jié)合，可以粗略估算此年全省范圍內(nèi)慢性病造成的經(jīng)濟(jì)損失）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸分析EQ-5D-5L效用值的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般人口學(xué)特征 3 250例被調(diào)查老年人中，男1 515例（46.62%），女1 735例（53.38%）；年齡 60～69歲1 769例（54.43%），70～79歲1 164例（35.82%），≥80歲317例（9.75%）；生活在城市1 453例（44.71%），農(nóng)村1 797例（55.29%），見表1。

2.2 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較 不同年齡、生活區(qū)域、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入老年人EQ-5D-5L效用值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

注：EQ-5D-5L=歐洲五維健康量表；a表示t值；文化程度低指未接受過正規(guī)教育或?yàn)樾W(xué)文化程度，文化程度中指為初中、高中、中專文化程度，文化程度高指為大專/高職、本科及以上文化程度

一般人口學(xué)特征 例數(shù) EQ-5D-5L效用值 F（t）值 P值性別 0.353a 0.724男1 515 0.873±0.006女1 735 0.870±0.005年齡（歲） 75.754 ＜0.001 60～69 1 769 0.905±0.005 70～79 1 164 0.854±0.007≥80 317 0.748±0.016生活區(qū)域 4.293a ＜0.001城市 1 453 0.890±0.006農(nóng)村 1 797 0.856±0.005文化程度 17.513 ＜0.001低1 639 0.845±0.006中1 324 0.893±0.006高287 0.922±0.012婚姻狀況 21.463 ＜0.001已婚 2 482 0.887±0.004未婚 50 0.929±0.032離異 54 0.826±0.039喪偶 664 0.813±0.010家庭人均月收入（元） 20.627 ＜0.001＜1 000 1 047 0.827±0.008 1 000～3 000 993 0.881±0.007＞3 000 1 210 0.902±0.006

2.3 老年人EQ-5D-5L效用值影響因素的多元線性回歸分析 以EQ-5D-5L效用值為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以一般人口學(xué)特征為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年人EQ-5D-5L效用值影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of EQ-5D-5L utility value in the elderly

2.4 老年人慢性病患病情況及QALY損失 3 250例老年人中，1 901例（58.49%）患慢性病。其中患病率排名前5的慢性病依次為：高血壓、糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍。其健康效用值均值依次為（0.847±0.231）、（0.847±0.231）、（0.801±0.240）、（0.772±0.289）、（0.837±0.216）。而本次調(diào)查中健康人群健康效用值均值為（0.915±0.194），5種慢性病所造成的健康效用值依次下降 0.068、0.068、0.114、0.143、0.078。以山西省總?cè)丝冢?7 292 223人）估算，2019年5種慢性病造成的居民QALY損失為2 078 685年。其中，由于患病率引起最大的QALY損失為高血壓（746 814年），最小的QALY損失為胃炎或消化性潰瘍（188 780年），見表3。

表3 老年人慢性病患病情況及QALY損失（n=3 250）Table 3 Prevalence of chronic diseases and QALY loss in the elderly

2.5 5種常見慢性病導(dǎo)致的QALY損失地區(qū)差異 山西省各地市因高血壓所造成的QALY損失較多的主要為西北、西南地區(qū)（運(yùn)城、忻州），因糖尿病所造成的QALY損失較多的主要為東部地區(qū)（大同、陽泉、長(zhǎng)治、晉中），因風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所造成的QALY損失較多的主要為北部、西部、西南地區(qū)（運(yùn)城、大同、呂梁），因聽力障礙所造成的QALY損失較多的地區(qū)主要為西部及西南地區(qū)（運(yùn)城、呂梁），因胃炎或消化系統(tǒng)潰瘍所造成的QALY損失較多的地區(qū)主要為北部地區(qū)（大同），見表4。

表4 2019年山西省5種常見慢性病導(dǎo)致的QALY損失地區(qū)差異（年）Table 4 Regional difference of QALY loss caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

2.6 5種常見慢性病所造成的經(jīng)濟(jì)損失 以山西省總?cè)丝诠浪悖?019年山西省5種常見慢性病造成的總經(jīng)濟(jì)損失為95 045 792 940元，占山西省2019年國內(nèi)生產(chǎn)總值（17 026億元［14］）的5.6‰。其中，高血壓、糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化系統(tǒng)潰瘍?cè)斐傻慕?jīng)濟(jì)損失依次為34 147 323 336、12 557 365 016、19 982 988 340、19 726 339 528、8 631 776 720元。在這5種常見慢性病中，高血壓所造成的總經(jīng)濟(jì)損失居于首位。對(duì)山西省不同地市老年人的慢性病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行比較，結(jié)果顯示高血壓、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、聽力障礙對(duì)運(yùn)城造成的經(jīng)濟(jì)損失最大，分別為5 164 693 541、3 739 391 413、4 478 819 094元；糖尿病、胃炎或消化性潰瘍對(duì)大同造成的經(jīng)濟(jì)損失最大，分別為1 658 169 220、1 895 050 538元（表5）。

表5 2019年山西省5種常見慢性病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失地區(qū)差異（元）Table 5 Regional differences of economic losses caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

3 討論

多元線性回歸結(jié)果表明，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影響因素。有收入是基本生活與日常開銷的保障，收入水平的高低直接影響老年人的生理健康及心理健康狀況［15］。處于已婚狀態(tài)老年人的健康效用值高于喪偶老年人，這是由于已婚老年人能夠更多地得到配偶的支持與關(guān)懷，良好的家庭氛圍有助于老年人的身心健康［16］。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體功能減退，各個(gè)器官逐漸衰弱，自理能力降低，社會(huì)活動(dòng)減少，致使健康效用值降低，這與預(yù)期結(jié)果相同。

本研究結(jié)果顯示，山西省老年人慢性病患病率為58.49%，與劉巧等［17］（57.5%）、孫艷等［18］（61.4%）的研究結(jié)果較為一致，低于全國平均水平（75%）［3］，這可能與調(diào)查對(duì)象所屬地域的人口結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，也可能與所采用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。山西省老年人慢性病患病率雖然低于國家平均水平，但慢性病防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。以山西省總?cè)丝诠浪悖?種常見慢性病造成的居民QALY損失為2 078 685年，總經(jīng)濟(jì)損失為95億元，提示慢性病雖然是非致命性的，但是其所帶來的后果已嚴(yán)重?fù)p害人口的整體健康狀況，阻礙了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［19］。既往研究表明，慢性病與年齡相關(guān)［20］，隨著人口老齡化的加重，由慢性病所造成的疾病負(fù)擔(dān)也在持續(xù)增加［21］。

本次研究調(diào)查對(duì)象患病率排名前5的慢性病依次為：高血壓、糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍。與錦州市［22］，河北省［23］等地關(guān)于老年人慢性病患病率順位排名基本一致，但山西省老年人聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍順位靠前，不同地市的慢性病患病率排序也存在差異，表明慢性病發(fā)病存在著空間異質(zhì)性，可能與自然與人文環(huán)境、生活行為方式、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)［24］。不同地區(qū)存在的常見慢性病與其患病率有所差異，所致QALY損失與經(jīng)濟(jì)損失存在差異。要根據(jù)不同地區(qū)慢性病流行特征和防治需求，確定針對(duì)性的優(yōu)先次序。如山西省全省應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高血壓和風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎帶來的疾病負(fù)擔(dān)，而東南、西部地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注聽力障礙，東部地區(qū)要注重糖尿病的防治，北部地區(qū)則應(yīng)更多關(guān)注老年人的胃炎和或消化系統(tǒng)潰瘍患病情況。針對(duì)不同地區(qū)設(shè)置特定的防治目標(biāo)，制定針對(duì)性策略，實(shí)施有效防控措施，明確健康管理的重點(diǎn)目標(biāo)與人群，可有效提升各地區(qū)慢性病防治水平。

此外，導(dǎo)致山西省老年人QALY減少的慢性病順位與患病率順位一致，高血壓、糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍分別造成746 814、274 634、437 035、431 422、188 780 年 QALY損失。據(jù)此，應(yīng)將此類慢性病健康管理與健康促進(jìn)工作作為慢性病防治工作的重點(diǎn)。高血壓是本次調(diào)查老年人患病率最高、造成QALY損失最多的慢性病，這與大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致［25-26］。目前全國有高血壓患者2.7億［27］，高血壓常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦卒中等疾?。?8］，在全國各地均為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。高血壓的防治可在個(gè)人方面注重定期監(jiān)測(cè)血壓、膳食合理搭配、適量運(yùn)動(dòng)等健康的生活方式。政府方面應(yīng)強(qiáng)化健康教育與健康促進(jìn)，打造健康的生活居住環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制。造成QALY損失第二嚴(yán)重的慢性病為風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎會(huì)通過限制關(guān)節(jié)活動(dòng)從而影響老年人的日常生活活動(dòng)能力，是老年人失能的重要危險(xiǎn)因素［29］。另外，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聽力障礙問題不容忽視，聽力障礙健康效用值（0.772）排在第5位，提示患有聽力障礙同樣會(huì)極大地影響生命質(zhì)量、降低健康水平。有研究指出，聽力障礙是全球第四大殘疾原因［30］，聽力障礙不僅會(huì)降低患者的生命質(zhì)量，還會(huì)增加癡呆和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)［31］，同時(shí)聽力障礙人群還會(huì)伴隨孤獨(dú)、抑郁與焦慮情緒［32］。因此，在慢性病防治中要著重關(guān)注這5種慢性病，做到三級(jí)預(yù)防，從早期預(yù)防抓起，開展“三減三健”等專項(xiàng)活動(dòng)，強(qiáng)化慢性病早期篩查與發(fā)現(xiàn)。對(duì)于存在慢性病的老年人，應(yīng)通過提供輔助性醫(yī)療器械、增加對(duì)老年人的人文關(guān)懷、采取有效的干預(yù)措施來提高其生命質(zhì)量，從而延長(zhǎng)其健康壽命。

由于本研究是基于老年人患病率計(jì)算QALY損失與經(jīng)濟(jì)損失，而老年人普遍慢性病患病率大于其他人群［33］，因此本研究所推算的QALY損失及經(jīng)濟(jì)損失比實(shí)際高。此外，本研究中調(diào)查對(duì)象疾病狀況的獲取是由受訪者自我報(bào)告，可能存在回憶和報(bào)告偏倚。未來研究中，將在結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，采取半結(jié)構(gòu)化的定性研究，對(duì)主要變量進(jìn)行全面的測(cè)量分析，以減少偏倚。

作者貢獻(xiàn)：趙新月、張持晨負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙新月負(fù)責(zé)文章撰寫及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；鄭曉、薛雅卿負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；鄔惟為、陸姣、張持晨負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。