劉 晨，張京蘭，王 非

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430050)

腦卒中是具有高致殘率的腦血管疾病，調(diào)查顯示，近80%的腦卒中患者發(fā)病后喪失獨立生活能力，且伴有程度不一的運動、認(rèn)知、平衡等方面的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。腦卒中在中醫(yī)中屬“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其常見病因有飲食不節(jié)、內(nèi)傷積損、情志所傷、外感風(fēng)邪，其主要病機為風(fēng)邪痰濕、外虛火旺、氣逆血瘀，針對其病機中醫(yī)對中風(fēng)后偏癱及認(rèn)知障礙有獨特療法[3-4]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用針刺夾脊穴，觀察其對腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年1月收治的230例腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者，按照隨機對照原則分為兩組，每組115例。觀察組：男59例，女56例；平均年齡(59.59±7.20)歲；平均病程(18.77±4.87)d；卒中性質(zhì)中腦出血52例，腦梗死63例。對照組：男63例，女52例；平均年齡(60.23±8.14)歲；平均病程(18.98±4.76)d；卒中性質(zhì)中腦出血54例，腦梗死61例。兩組性別、年齡、病程、卒中性質(zhì)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT或MRI等檢查確診；單側(cè)運動功能障礙；蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表評分低于26分；首次發(fā)病，且病情穩(wěn)定；病程不超過4周；年齡≥40歲；已簽署知情同意書；符合中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具備以下至少2項主癥或1項主癥、2項次癥即可診斷。主癥：偏癱、意識模糊、偏身感覺異常、言語不利、唇舌斜。次癥：目偏不瞬、眩暈、飲水嗆咳、頭痛、共濟失調(diào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙或癲癇的患者；嚴(yán)重臟器功能異常的患者；合并感染或壓瘡等并發(fā)癥的患者；腦卒中發(fā)病前已存在肢體功能障礙的患者；合并免疫系統(tǒng)疾病或出血傾向的患者；由腦外傷、腦腫瘤、心臟病等引起腦栓塞，或急性腦出血、多次腦梗死的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予常規(guī)藥物治療，包括調(diào)節(jié)血液、血糖、血脂及營養(yǎng)腦細(xì)胞等，在此基礎(chǔ)上進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。保持良好的肢體位置：患者取臥位，前伸肩關(guān)節(jié)，盡可能伸直肘關(guān)節(jié)，后旋前臂，背屈腕關(guān)節(jié)，同時伸展指關(guān)節(jié)，微屈膝關(guān)節(jié)。被動運動：在不引起疼痛的情況下，醫(yī)護人員指導(dǎo)患者將患者雙手交叉放置，健康一側(cè)手臂全力向上舉起，從而帶動患側(cè)上肢向上舉起，并進行肩部關(guān)節(jié)的屈曲動作及肘關(guān)節(jié)伸展運動。核心力量訓(xùn)練：鍛煉患者軀干肌、關(guān)節(jié)控制能力，指導(dǎo)患者進行起坐、翻身、坐位平衡、橋式運動。日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者穿衣服、進食等日常生活中常見動作的訓(xùn)練及手的精細(xì)運動。語言訓(xùn)練：循序漸進，從點頭、搖頭、應(yīng)答到復(fù)述、口型誘導(dǎo)等，從簡單字詞到復(fù)雜短語。每日訓(xùn)練1 h，5次/周，共訓(xùn)練4周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采取針刺夾脊穴治療。以華佗夾脊穴為主，患者取俯臥位，酒精局部消毒后，選用華佗牌GB2024-94型針灸針1寸半毫針，采用平補平瀉手法直刺進針約1寸左右，留針約30 min。根據(jù)患者實際情況加減針刺治療，若患者存在言語障礙，可針刺百會、四神聰、廉泉等穴，若患者存在吞咽障礙，可針刺項叢刺、廉泉等穴，若患者伴肩手綜合征，可于局部加溫針刺，1次/d，6次/周，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 證候積分：包括肢體困重、偏身麻木、手腳脹痛；參照相關(guān)文獻[6]根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評估，患者無癥狀計0分，癥狀輕微計2分，中度癥狀計4分，重度癥狀計6分，分值越高則代表患者癥狀越嚴(yán)重。肢體和認(rèn)知功能：軀干控制能力采用軀干控制測試(Trunk control test，TCT)進行評估，滿分100分，分值與軀干控制能力成正比[7]。采用Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA)[8]評定肢體運動功能，量表中共33個條目，每個條目2分，總分為66分，分值越高則代表患者肢體運動功能越優(yōu)；肢體痙攣程度采用改良Ashworth評定量表(Modified Ashworth scale，MAS)[9]進行分級評定，評定結(jié)果0級計1分，1級計1分，1加級計1.5分，2級計2分，3級計3分，4級計4分。認(rèn)知功能采用MoCA量表評估，共7個條目，總分30分，分值與認(rèn)知功能水平成正比[10]。血流變指標(biāo)：采集患者空腹外周靜脈血4 ml，使用北京Succedder公司SA-6000型全自動血液流變儀測定全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度。采用免疫比濁法測定D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)水平，試劑盒均購自上海斯信生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后證候積分比較 見表1。治療前，兩組患者在肢體困重、偏身麻木、手腳脹痛證候積分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組患者在肢體困重、偏身麻木、手腳脹痛證候積分方面的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后證候積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后肢體及認(rèn)知功能比較 見表2。治療前，兩組患者TCT、FMA、MAS、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組TCT、FMA、MoCA評分均高于對照組，觀察組MAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后肢體及認(rèn)知功能比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及D-D、FIB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及D-D、FIB水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

腦卒中是由腦血管病變引起的突發(fā)性、局限性或全腦功能障礙，患者恢復(fù)期多存在不同程度運動、認(rèn)知功能障礙等后遺癥。因此，恢復(fù)期腦卒中患者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，以減輕后遺癥程度，改善預(yù)后[11]。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)為中風(fēng)的病機特點，而中風(fēng)后偏癱及認(rèn)知障礙的病因病機為氣血不足、陰陽失衡、營衛(wèi)不和、經(jīng)筋失養(yǎng)[12-13]。針灸是中醫(yī)調(diào)理中風(fēng)后偏癱的獨特療法，針刺穴位起緩解患肢痙攣、改善肢體功能的作用。夾脊穴具有理臟腑、調(diào)督脈、通利關(guān)節(jié)等作用。本研究主要探討針刺夾脊穴對腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者認(rèn)知及肢體運動功能產(chǎn)生的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肢體困重、偏身麻木、手腳脹痛證候積分及MAS評分均低于本組治療前及對照組治療后，TCT、FMA、MoCA評分高于本組治療前及對照組治療后，提示針刺夾脊穴對改善腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者認(rèn)知及肢體運動功能均具有較好的價值。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，人體五臟六腑之氣于此轉(zhuǎn)輸，可發(fā)揮調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。鄭愛軍等[14]研究顯示，夾脊穴通過經(jīng)絡(luò)與其他經(jīng)脈之氣相通，針刺夾脊穴能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)諸經(jīng)之氣、糾正陰陽平衡的功效。另有研究顯示，針刺相關(guān)穴位可提高大腦皮層興奮性，糾正神經(jīng)細(xì)胞抑制性泛化作用，改善患者認(rèn)知功能[15-17]?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，夾脊穴周圍存在較為豐富的神經(jīng)纖維，針刺夾脊穴可作用于周圍神經(jīng)分支，刺激脊神經(jīng)內(nèi)軀體感覺和運動纖維，并經(jīng)上行傳導(dǎo)束促進大腦皮質(zhì)功能重組，興奮大腦皮層，改善中樞神經(jīng)抑制情況，同時實現(xiàn)對骨骼、神經(jīng)、肌肉、筋膜的調(diào)節(jié)，進而改善患者肢體功能[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血液流變學(xué)指標(biāo)均低于治療前及對照組治療后，提示針刺夾脊穴能夠改善腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者血液循環(huán)。FIB、D-D是體內(nèi)纖溶過程的特異性分子標(biāo)記物，其水平過高可提示機體處于血液高凝狀態(tài)，血流緩慢，對腦卒中患者康復(fù)不利[21-23]。研究顯示，夾脊穴與經(jīng)脈相通，針刺夾脊穴可調(diào)和全身氣血，從而緩解肢體痙攣狀態(tài)[24-26]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，利用毫針直刺人體夾脊穴有利于擴張血管，促進腦卒中患者血液循環(huán)，促進機體神經(jīng)遞質(zhì)釋放，有利于對自由基代謝的調(diào)節(jié)，保護大腦細(xì)胞，改善患者認(rèn)知及軀體控制等方面能力，緩解各項臨床癥狀，促進肢體功能恢復(fù)[27]。夾脊穴分布于頸椎、胸椎及腰椎椎骨棘突連線兩側(cè)，該穴位周圍有從椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及與神經(jīng)伴行的靜脈、動脈，周圍神經(jīng)、血管豐富，針刺夾脊穴可有效促進血液循環(huán)，改善血流速度。張曉曉[28]研究認(rèn)為，腦卒中患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常是導(dǎo)致偏癱的重要因素，針刺夾脊穴能夠恢復(fù)肢體血流循環(huán)，促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，改善肢體功能，患者接受針刺夾脊穴治療后神經(jīng)傳導(dǎo)功能得到顯著改善。

綜上，針刺夾脊穴可有效促進腦卒中伴認(rèn)知障礙及偏癱患者血液循環(huán)，改善患者認(rèn)知及肢體運動功能。