徐雯珺，華文進(jìn)，陳 慧，張 亮

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214122)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)與甲狀腺功能亢進(jìn)癥是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，二者可以同時發(fā)病也可以相繼發(fā)生，可誘發(fā)機體代謝紊亂[1-2]?，F(xiàn)階段糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥多采用控制血糖的治療方案，但是存在復(fù)發(fā)率高、服藥時間長等不足，主張分別針對糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)治療的兼治方案，在治療過程中易發(fā)生高滲性昏迷、預(yù)防酮癥酸中毒以及低血糖等不良反應(yīng)，兩種方案臨床療效均不理想[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，糖尿病病機為肝失疏泄、肝氣郁結(jié)[5]。甲狀腺功能亢進(jìn)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，其病機為情志不調(diào)、肝郁化火，進(jìn)而使肝腎陰虛、氣滯痰凝，誘發(fā)癭病[6]。糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的基本病機為肝氣郁結(jié)、氣血凝滯，目前中醫(yī)治療糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥多從肝氣郁結(jié)、氣血凝滯病機入手，以疏肝解郁、清心瀉火為治療原則，臨床取得較好療效[7-8]。本研究旨在分析糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者聯(lián)合應(yīng)用滋水清肝飲合二冬湯加減治療對臨床效果、內(nèi)分泌代謝的影響，為后續(xù)臨床研究提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120例糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機分為研究組、常規(guī)組，每組各60例。研究組：男32例，女28例；年齡24～67歲，平均(51.32±2.31)歲；病程為1～11年，平均(4.71±1.23)年；吸煙史24例，飲酒史32例。常規(guī)組：男33例，女27例；年齡25～65歲，平均(52.29±2.29)歲；病程為1～12年，平均(4.69±1.22)年；吸煙史28例，飲酒史34例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，各項研究流程均符合《赫爾辛基礎(chǔ)宣言》相關(guān)要求。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；臨床、實驗室檢查等資料保存完整者；同意并簽署《受試知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究使用的滋水清肝飲加減、二冬湯加減存在過敏史者；合并惡性腫瘤者；肝腎功能衰竭者；1個月內(nèi)接受降糖藥物治療者；不配合治療、出院后無法聯(lián)系或拒絕隨訪者；1個月內(nèi)服用過其他試驗藥物或正在參與其他臨床研究。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組：予二冬湯加減，組成如下：天冬、麥冬、荷葉各15 g，黃芩、知母、人參各10 g，天花粉20 g，甘草6 g。上述中藥加水至1000 ml煎煮，煮至300 ml，分早晚2次服用，每日1劑。

1.2.2 研究組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用滋水清肝飲加減治療。滋水清肝飲組方：地錦草、地骨皮各30 g，山藥20 g，丹參、生地黃、酸棗仁、白芍各15 g，梔子、當(dāng)歸、柴胡、酒萸肉、牡丹皮各10 g。上述中藥加水至1000 ml煎煮，煮至300 ml，分早晚2次服用，每日1劑。兩組患者均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 糖代謝指標(biāo)：分別于患者治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min，離心半徑為7 cm，離心10 min，取血清，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血葡萄糖(2 hour fasting plasma glucose，2 hPG)水平。甲狀腺功能指標(biāo)：分別于患者治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，離心后取上清，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫法檢測患者游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、總甲狀腺素(Total thyroxine，TT4)、甲狀腺素(Thyroxine，T4)水平。并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者惡心嘔吐、甲狀腺代謝紊亂、低血糖發(fā)生率。相關(guān)性分析：采用Pearson相關(guān)性分析甲狀腺功能指標(biāo)T4、FT4、TT4與糖代謝指標(biāo)FPG、2 hPG的相關(guān)性。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療后患者臨床癥狀完全消失，靜心脈率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4指標(biāo)恢復(fù)正常水平，甲狀腺區(qū)域血管雜音及震顫消失。顯效：治療后患者臨床癥狀基本消失，靜心脈率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4指標(biāo)得到明顯改善，甲狀腺區(qū)域血管雜音及震顫消失。有效：治療后患者部分臨床癥狀好轉(zhuǎn)，靜心脈率減慢，F(xiàn)PG、2 hPG、T4、FT4、TT4指標(biāo)明顯改善，甲狀腺區(qū)域血管雜音及震顫減輕。無效：治療后患者臨床癥狀、靜心脈率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4、甲狀腺區(qū)域血管雜音及震顫無變化甚至加重[10]?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。研究組患者總有效率93.33%，高于常規(guī)組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.33，P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較 見表2。治療前，兩組患者FPG、2 hPG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者FPG、2 hPG均較治療前降低，且研究組FPG、2 hPG均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組患者T4、FT4、TT4比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者T4、FT4、TT4水平均較治療前降低，且研究組以上指標(biāo)均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)1例惡心嘔吐、1例低血糖，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(2/60)。常規(guī)組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例低血糖、1例甲狀腺代謝紊亂，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(4/60)；兩組并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.702，P>0.05)。

2.5 甲狀腺功能指標(biāo)與糖代謝指標(biāo)相關(guān)性分析 T4、FT4、TT4與FPG水平呈正相關(guān)，且T4、FT4、TT4均與2 hPG呈正相關(guān)(圖1、2)。

圖1 FPG與T4、FT4、TT4相關(guān)性分析

圖2 2 hPG與T4、FT4、TT4相關(guān)性分析

3 討 論

DM的發(fā)病機制主要是胰島素分泌異常，誘發(fā)胰島功能障礙[11]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病機制主要是甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致甲狀腺功能障礙，糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病理機制較為復(fù)雜，可能與肝臟葡萄糖異常代謝、免疫功能異常、腸道葡萄糖吸收異常等相關(guān)，但具體的發(fā)病機制尚未明確[12-13]。中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴”“尿濁”“水腫”“腎消”等范疇，基本病機為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，火熱熾盛，怫郁結(jié)滯形成熱毒，火熱內(nèi)盛，灼傷陰津，津液虧損，發(fā)為消渴[14]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥基本病機為先天肝腎不足，肝陰虛損，進(jìn)而使腎陰虛耗，臟腑失濡，后天因憂思惱怒，郁久不解致情志不遂，氣機不暢，郁久化火，氣滯痰凝，火旺灼津成痰，氣痰瘀互結(jié)致病[15]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組患者糖代謝指標(biāo)與甲狀腺功能均得到明顯改善，提示二冬湯治療糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥中可獲得良好功效。分析其作用機制如下，二冬湯君藥為天冬、麥冬，具有養(yǎng)陰潤燥、益胃生津、清心除煩的功效，加入具有強化清熱生津、清肺潤燥作用的天花粉以及疏肝清熱作用的知母、黃芩，多藥合用發(fā)揮養(yǎng)陰潤肺、清熱化痰的作用。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，二冬湯可明顯降低血糖、血脂水平，促進(jìn)胰島素分泌，增強抗氧化酶活性，有效改善糖代謝和脂代謝紊亂[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者T4、FT4、TT4、FPG、2 hPG均低于常規(guī)組，提示滋水清肝飲聯(lián)合二冬湯加減在改善糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者內(nèi)分泌糖代謝以及甲狀腺功能方面效果較好。分析其作用機制如下，滋水清肝飲中地錦草具有活血化瘀、涼血止血的功效，地骨皮具有生津止渴作用，山藥可發(fā)揮補脾益氣養(yǎng)陰的效果，丹參可祛瘀活血，生地黃可發(fā)揮養(yǎng)陰生津、清熱涼血的作用，酸棗仁具有斂汗安神、養(yǎng)心益肝作用，白芍可以發(fā)揮平抑肝陽、柔肝止痛的作用，梔子具有涼血解毒、清熱利濕的效果，當(dāng)歸補血活血，柴胡疏肝解郁、解表退熱，酒萸肉收斂固澀、補益肝腎，牡丹皮活血祛瘀、清熱涼血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，地錦草對糖尿病患者的胰島素、血糖水平均具有一定的調(diào)控作用，并可保護(hù)胰島β細(xì)胞；地骨皮可以有效調(diào)節(jié)糖脂代謝，緩解肝臟脂肪細(xì)胞組織的破壞程度；山藥可提升免疫力，通過刺激胰島素分泌達(dá)到降低血糖的作用；丹參可改善血脂水平并促進(jìn)胰島素分泌，穩(wěn)定患者血糖；生地黃中含量較高的地黃苷D成分﹑低聚糖成分、梓醇成分均具有較強的降糖活性，在改善患者胰島素抵抗方面效果顯著；梔子中的環(huán)烯醚菇類梔子苷成分可保護(hù)胰島β細(xì)胞，激活高血糖素樣肽-l受體信號通路，從而調(diào)控代謝、降低血糖；當(dāng)歸可促進(jìn)骨骼肌葡萄糖攝取量增加；酒山萸肉可增加組織的葡萄糖消耗；以上藥物合用，可以通過保護(hù)胰島β細(xì)胞促進(jìn)胰島素分泌，增強胰島素敏異性，抑制糖原異生，有效控制患者血糖水平[17]。另外，白芍中白芍總苷、芍藥苷等成分可發(fā)揮鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)免疫功能的效用，有效改善患者的甲狀腺功能[18]。

安云[19]研究表示，甲狀腺功能指標(biāo)參與糖尿病發(fā)病過程，糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者甲狀腺功能指標(biāo)水平升高，促進(jìn)機體腸道葡萄糖的吸收效率，進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平異常升高，加快糖原異生、肝糖原分解過程，降低患者的糖耐量，進(jìn)一步升高血糖，加重患者病情。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)可增加患者低鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而誘發(fā)胰島β細(xì)胞變性，加快胰島素降解，影響胰島素分泌、合成過程，從而導(dǎo)致患者血糖水平失控[20]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的糖代謝血糖指標(biāo)FPG、2 hPG水平與T4、FT4、TT4均呈正相關(guān)，提示可通過甲狀腺功能指標(biāo)T4、FT4、TT4改善糖代謝指標(biāo)。本研究樣本量僅120例，樣本量相對較小會增加數(shù)據(jù)偏差的發(fā)生風(fēng)險，另外脂代謝可能與甲狀腺功能存在一定關(guān)聯(lián)，糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者內(nèi)分泌代謝水平可從脂代謝方面進(jìn)行研究探索，但本研究未在該方面進(jìn)行深入探究，可作為后續(xù)臨床研究的方向。