肖　伊　劉　真　李　洵

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100700)

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疏肝清肝法治療變應性鼻炎

肖伊1劉真1李洵2

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100700)

摘要研究表明，古今醫(yī)家治療變應性鼻炎，多從肺脾腎論治。臨床中作者發(fā)現(xiàn)，部分患者的病機與肝有關，屬于肝氣郁結或肝經風熱，作者從肝論治，治以疏肝解郁，益氣固表，或清肝瀉火，疏風止癢，療效滿意。文章分析了肝病引發(fā)變應性鼻炎的病機，探討了相應的治療方法和用藥特點，為變應性鼻炎的治療拓寬了思路。

關鍵詞變應性鼻炎；鼻鼽；疏肝；清肝

變應性鼻炎，屬于中醫(yī)鼻鼽范疇，為多發(fā)病，難治病，累及全世界10%～25%的人口[1]。研究表明，歷來治療變應性鼻炎，醫(yī)家多從肺脾腎入手，認為鼻鼽的病因多為“風、寒、熱”，病位在“肺、脾、腎”，病證多分為肺虛感寒型、火熱犯肺型、肺脾氣虛型和元陽虛弱型等，治療原則為益氣固表、祛風散寒、溫陽固表和溫脾補腎等[2]。但有效有不效者。究其原因，我們認為，部分患者病位在肝，若從肺脾腎論治，藥成無的之矢。臨床中，從肝論治，療效滿意。下面就其病因病機、治療方法進行探討，并列舉驗案2則。

1病因病機

1.1肝失疏泄，氣機不暢，鼻竅失其清空之性《三因極一病證方論·卷一十六·鼻病證治》謂：“鼻為清氣道”，《臨證指南醫(yī)案》謂：“頭面諸竅皆清陽游行之所”[3]，《醫(yī)學入門·卷四》謂：“鼻乃清氣出入之道”。故鼻為清空之竅，必須令其局部氣血暢達，清陽之氣上達充塞，才能保持清空之性，發(fā)揮司呼吸，主嗅覺，御邪毒，助發(fā)音之功。既往對鼻部清竅清陽相關學說的研究，多強調與脾胃、心肺、腎元的關系，認為清陽根源于腎元，滋生于脾胃，宣發(fā)于心肺；病理表現(xiàn)氣虛為本，濁陰上犯為標；治療以扶正祛邪為法，補益脾胃、心肺、腎元為主，配合降濁之法[4]。

但我們認為，鼻竅的清空之性與肝臟亦有關。肝之經脈，循喉嚨，入頏顙，頏顙為鼻之后部，故肝臟與鼻竅通過經絡直接發(fā)生聯(lián)系。又肝與鼻梁相應，故肝臟與鼻部關系密切。

鼻之能保持清空之性，維持正常生理功能，除與肺脾腎相關，亦有賴于肝經的氣機條達。王永欽認為：“肝膽的疏泄功能有協(xié)助鼻道通利，鼻息通暢之能[5]?！备沃魇栊?，調暢周身氣機，疏通氣道；若肝氣條達，氣機條暢，則鼻竅通暢，鼻息通利，嗅覺靈敏；肝氣條達亦有助于肺氣的宣降，肺開竅于鼻，肺宣降正常，鼻則通利。若情志不遂，肝郁氣滯，氣機不暢，頏顙氣血不通，水道不利，鼻竅失其清空之性，導致水濕瘀血上犯，停聚鼻竅；或肝郁化火，循經上擾鼻竅，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀。肝失疏泄，氣機不暢，亦可以通過影響肺之宣降功能，導致津液輸布不利，壅滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。

王行寬教授認為，腠理是廣泛存在人體各個組織的間隙紋理的總稱，因此鼻腔黏膜亦屬腠理，腠理不獨歸肺所轄，亦由肝所主[6]。肝氣不疏，鼻竅腠理為濁陰所犯，發(fā)為頻頻而嚏的鼻鼽。

1.2木郁土虛，鼻竅失養(yǎng)肝之疏泄失?？捎绊懫⑽腹δ?，從而進一步引發(fā)鼻鼽。《素問·玉機真臟論》曰：“中央土以灌四旁，……其不及，則令人九竅不通[7]?！逼馓撊?，運化無權，鼻竅失養(yǎng)，寒濕凝滯鼻竅，而致鼻塞、噴嚏、流涕。肝之疏泄，實為保持脾胃正常消化功能的重要條件?！堆C論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！盵8]脾胃氣機的升降功能受到肝氣疏泄功能的調節(jié)，正如《素問·寶命全形論》謂：“土得木而達”[7]。若肝失疏泄，脾胃失和，運化失常，清陽不生，濁陰不降，鼻竅失養(yǎng)，痰濁水濕上犯，發(fā)為鼻鼽。

1.3肝不藏血，鼻失濡養(yǎng)肝主藏血的功能亦與變應性鼻炎有關。肝能調節(jié)周身血液運行，鼻為清竅，需得氣血濡養(yǎng)，若肝之疏泄功能正常，周身血液運行如常，則能通過肝經上濡鼻竅，使鼻竅通利[9]。在春季，肝的疏泄功能增強，肝能條達升發(fā)而又不剛暴太過，全賴肝血收斂。若肝血不足，或疏泄失常，血不能上行濡養(yǎng)于鼻，致鼻竅失于通利，而出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀。

1.4木郁不發(fā)，衛(wèi)陽不布肝還可以通過衛(wèi)氣的敷布影響鼻竅功能。肺主氣，衛(wèi)氣亦為肺所主，衛(wèi)氣行于脈外，分布全身，主要功能是護衛(wèi)肌表，抗擊外邪，《靈樞·本臟》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”[7]。鼻為肺竅，肺衛(wèi)充足，鼻竅得之溫煦，則鼻息通暢，嗅覺靈敏，御邪力強；肺衛(wèi)虛弱，鼻失溫養(yǎng)，御邪力弱，則鼻易受外邪侵襲，遇到溫度變化或異味刺激即出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀。一般認為，衛(wèi)氣本源于腎中陽氣，賴脾胃之氣化生水谷精微的不斷補充，又通過肺氣的宣發(fā)布散于肌表，即衛(wèi)氣與肺脾腎相關[8]。但我們認為，衛(wèi)氣的敷布不僅靠肺氣的宣發(fā)，還有賴于肝的疏泄。肝之疏泄功能正常，全身氣道通達，衛(wèi)氣才能布于脈外，周流肌表。劉渡舟教授對此有精辟的論述：“疏泄有包括肝敷布陽和之氣以運行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脈外的衛(wèi)氣，則充皮膚，肥腠理，司開合，溫分肉以候外，故《靈樞·師傳》云：‘肝者，主為將，使之候外’……說明肝有抵御外侮的功能，而這一功能的產生是通過敷布衛(wèi)氣來實現(xiàn)的[10]?！彼?，衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮，與肺脾腎肝均有關。即使肺脾腎功能正常，衛(wèi)氣充足，但若肝失疏泄，氣機不暢，氣道不通，衛(wèi)氣不得敷布，也可見衛(wèi)氣不足的表現(xiàn)。所以臨床中，遇到衛(wèi)外失常，遇溫度變化或異味刺激則鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕者，我們要四診合參，仔細辨別，究竟是衛(wèi)氣生成不足，還是肺氣宣發(fā)無力，或是肝失疏泄，敷布不利。

1.5肝風內動，上擾清竅變應性鼻炎的風動特征與內風密切相關，肝臟最易產生內風。肝風內動多是體內陽氣亢逆所致，如肝氣郁結，郁久化火上擾；暴怒傷肝，肝氣上逆；肝陰不足，無以制陽，陽亢生風[11]，風邪上擾鼻竅，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏等風動之癥。

1.6外風侵襲，邪閉清竅不僅肝臟功能失調可引起變應性鼻炎，六淫侵襲肝經，亦可致病。風氣通于肝，風氣為厥陰肝木之主氣。一般認為，春季自然界陽氣生發(fā)，風氣漸盛，肝與春季相通應，人體肝氣順應自然生發(fā)特點，疏泄功能旺盛，易產生內風，外風引動內風則春季多發(fā)與風邪相關的過敏性疾病[12]。變應性鼻炎的病變部位位于頭面陽位，其起病急，消失快，鼻癢、眼癢、噴嚏等癥狀正是風邪致病的特點。劉渡舟教授認為：“一般而言，肝風屬內風范疇，因風氣通于肝，外風亦可因營衛(wèi)空疏招致內客于肝……其他五淫，濕、熱、寒邪，每多以風邪兼挾而發(fā)病于肝[10]?！迸R床常見于春季，風熱之邪客于肝經致病。春季應肝，肝開竅于目，故春季變應性鼻炎多伴有目赤眼癢等癥狀?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“東風生于春，病在肝，俞在頸項；南風生于夏，病在心，俞在胸脅；西風生于秋，病在肺，俞在肩背；北風生于冬，病在腎，俞在腰股；中央為土，病在脾，俞在脊。故春氣者，病在頭；夏氣者，病在藏；秋氣者，病在肩背；冬氣者，病在四肢。故春善病鼽衄[7]”。若患者素體肝經熱盛，同氣相求，故春季風熱之邪易襲肝經，借春季生發(fā)之勢，上擾頭面五官清竅，易出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕、目赤眼癢等癥狀。

2治則治法

治療中，以疏通氣血，調達為要，以順肝木喜條達而惡抑郁之性，復其自然生理之態(tài)。《素問·至真要大論》曰：“疏其血氣，令其調達，而致和平[7]”，故治療中應始終注意疏肝理氣，使氣機暢達，衛(wèi)陽得以敷布肌表，清陽得以上達頭面諸竅，鼻竅得氣血濡養(yǎng)，恢復正常功能。但應注意不可疏散太過，以免耗傷肝陰。素體肝經熱盛，又招致風熱之邪客于肝經者，屬肝用太過，治宜清肝，瀉肝用之有余，但用藥不可過于苦寒，以防反而壅遏氣機，或損傷脾胃，宜中病即止。治療中注意標本同治，不忽視通竅法的應用，調理肝體肝用的同時，加入蒼耳子、辛夷、白芷等藥，通利鼻竅，且可引領群藥上達鼻竅。

3病案舉隅

病例一：某，男，32歲。初診：2014年11月11日。主訴：陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、流清涕3年?，F(xiàn)病史：發(fā)作無季節(jié)性，晨起及遇風冷明顯，無鼻塞，但鼻根脹悶感，頭昏，輕度畏寒，入睡難，納食可，大便不暢，1～3 d 1行，小便正常。檢查：鼻黏膜輕度充血，腫脹；舌質淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；中醫(yī)辨證：肺脾氣虛，衛(wèi)外不固。治法：補益肺脾，固表通竅。方藥：黃芪20 g，生白術30 g，防風10 g，黨參10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，白蒺藜10 g，升麻5 g，柴胡5 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后服。二診：分泌物減少，其他癥狀緩解不明顯。追問病史，得知其情緒低落，抑郁，外院診為“抑郁狀態(tài)”?？紤]其鼻根部脹悶感亦為氣機不暢，治以疏肝解郁，益氣固表。柴胡疏肝散合玉屏風散加減：柴胡15 g，香附15 g，白芍20 g，川芎10 g，炒枳實20 g，青皮10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，生白術20 g，防風10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，茯神20 g，炒酸棗仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d。三診：鼻癢、噴嚏明顯減輕，鼻根部脹悶感減輕，入睡較快，情緒隨之好轉。效不更法，原方加減續(xù)服56劑，鼻部癥狀基本消失，睡眠基本正常，情緒明顯好轉。

按：患者鼻部癥狀特點為晨起及遇風冷發(fā)作，故初診辨證為肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，但療效不明顯。追問病史，患者有情緒低落，結合鼻根部脹悶，考慮肝氣郁滯，氣機不暢，改治法為疏肝解郁，益氣固表，終獲顯效?；颊吒螝獠皇?，肺氣不降，氣機不暢，故見鼻根脹悶、鼻癢、噴嚏、流涕等癥。肝氣郁滯，可使六腑傳化失常，造成大便不暢，用枳實以行氣通便，大腸通亦利于肺氣宣發(fā)肅降。從患者鼻部癥狀特點分析，其病機確實為衛(wèi)外不固，但其根源亦在于肝失疏泄。故初診單純從益氣固表治療，未能求本，療效不佳。二診抓住主要病機，疏肝解郁，配合益氣固表，使周身氣機流暢，則陽和之氣得以敷布體表，發(fā)揮其衛(wèi)外而為固的生理功能。通過調暢氣機，全身和鼻部癥狀都得到緩解。

病例二：患者，女，36歲。初診：2014年3月4日。主訴：春季發(fā)作變應性鼻炎5年?，F(xiàn)病史：每年立春后開始，即出現(xiàn)陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞，伴有目赤眼癢，持續(xù)到5月中下旬方止。既往使用抗組胺藥及鼻噴激素，尚可控制癥狀，刻下效果不明顯。平時急躁易怒，心煩口苦，納食正常，大便偏干，小便黃，月經正常。檢查：鼻黏膜鮮紅，輕度腫脹，鼻腔潔。舌邊尖紅，有粟點兒，苔白微膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；中醫(yī)辨證：肝經風熱，上擾清竅。治法：清肝瀉火，疏風止癢。方藥：桑菊飲合清肝泄火湯[9]加減。桑葉10 g，菊花20 g，桔梗10 g，薄荷6 g，炒苦杏仁10 g，生甘草6 g，牡丹皮12 g，炒梔子12 g，夏枯草10 g，白芍12 g，鉤藤12 g，生地黃12 g，炒蒺藜10 g，蟬蛻6 g。7劑，水煎服，1劑/d。二診：鼻癢減輕，噴嚏次數(shù)減少一半以上，偶有分泌物，眼癢明顯減輕，時覺干澀，已停止使用抗組胺藥。檢查：鼻黏膜充血減輕，舌尖紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。上方去炒苦杏仁，加女貞子10 g，續(xù)服7劑。三診：患者飲酒后，癥狀反復，晚上鼻塞。檢查：鼻黏膜充血腫脹略加重，舌脈同前。上方夏枯草加至20 g，7劑。四診：癥狀基本消失。原方去夏枯草，加枸杞子10 g，7劑。五診：諸癥不明顯，每天以蒼耳子30 g，煎水，分2次沖洗鼻腔，至5月下旬。囑其來年立春前2周以菊花、綠萼梅花、玳玳花各3 g，或以決明子6～10 g，代茶飲。

按：患者平時急躁易怒，素體肝經熱盛，春季招致風熱侵襲肝經，上擾清竅。治以清肝瀉火，疏風止癢，療效顯著。

桑菊飲為疏散風熱之首選方，其中桑葉、菊花、薄荷均入肝經，故又善散肝經風熱。清肝泄火湯是劉渡舟教授治療肝火上炎清竅之方，以“輕清涼泄”為法，用藥輕清辛寒宣散于上，以散上炎之火。葉天士說：“辛寒清上，頭目可清”。兩方合用，辛以向外宣散，寒可直抑火炎之勢，風邪得散，熱邪得清，癥狀得消。二診時加入女貞子，是取其補肝明目之效，且其藥性偏涼，不致助火。四診時，因其熱勢已退，故去夏枯草，以防寒涼傷氣，加枸杞子，加強補肝明目之功。五診時諸癥已消，但花粉季節(jié)未過，以外治法鞏固療效。

來年立春前飲用藥茶，疏肝理氣，清肝瀉火，可防止風熱之邪侵入肝經，預防復發(fā)。

4結語

歷代著作中論及肝與鼻病關系的很少，《諸病源候論》和《太平圣惠方》中的論述，只涉及鼻衄一病[13]。變應性鼻炎歷來多從肺脾腎論治，國醫(yī)大師干祖望教授亦然[14]。但我們應不泥于古，要有宗古創(chuàng)新的勇氣，對于前賢的經驗要有繼承，有發(fā)展，不可膠柱鼓瑟。我們從肝應春、風氣通于肝的特性和肝主生發(fā)、疏泄、藏血和敷布衛(wèi)氣的功能分析，認為肝與變應性鼻炎關系密切，肝郁氣滯，肝經熱盛，均可直接或間接引起變應性鼻炎。臨床中，我們根據(jù)患者癥狀特點，治以疏肝解郁，益氣固表；或清肝瀉火，疏風止癢，療效滿意。也為變應性鼻炎的治療拓寬了思路。

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(2015-12-03收稿責任編輯：洪志強)

Soothing and Clearing Liver Method in Treating Allergic Rhinitis

Xiao Yi1,Liu Zhen1,Li Xun2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DongzhimenHospitalofChinesemedicine,Beijing100700,China)

AbstractResearch shows that ancient Chinese doctors tend to treat allergic rhinitis by strengthening the functions of lung,spleen and kidney.In clinic practice,the writer found in some cases,the pathogenesis is related to liver function,and the major symptoms are liver-qi depression and wind-heat in liver meridian.This can also be treated from the liver aspect:soothing liver and relieving depression combined with replenishing qi and consolidating exterior,clearing liver and draining fire as well as dispersing wind and relieving itchiness.These treatments have achieved satisfying results.This paper outlines the mechanism of allergic rhinitis and discusses the medication and treatment,and thus providing a broader perspective for treating allergic rhinitis.

Key WordsAllergic rhinitis; Soothing liver; Cearing liver

通信作者：李洵(1963.12—)，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：變應性鼻炎的治療，E-mail：lx1606@sina.cn

中圖分類號：R242

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.031