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        經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效比較

        2022-06-10 13:40:40張啟旺柯磊磊疏仁義
        關(guān)鍵詞:清除率輸尿管碎石

        高 為,張啟旺,柯磊磊,疏仁義

        (池州市人民醫(yī)院泌尿外科,安徽 池州 247000)

        輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率較高的一種疾病,患者的主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿、尿痛等,其中,位于輸尿管上段與周圍組織聯(lián)系較緊密或大于輸尿管腔直徑導(dǎo)致結(jié)石在局部不能移動(dòng),并可能阻塞輸尿管的結(jié)石稱為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[1-2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石以往常采用體外沖擊波碎石術(shù)治療,但碎石效果不理想。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscopic lithotripsy,URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)等逐漸替代體外沖擊波碎石術(shù)而成為臨床治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式[3-5],2種手術(shù)方式各有優(yōu)劣。本研究旨在比較URL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果,為臨床選擇嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年12月池州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)靜脈腎盂造影、CT等檢查確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石者;(2)結(jié)石位于第1~5腰椎水平;(3)年齡20~70歲;(4)擇期行URL或MPCNL治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證;(2)合并嚴(yán)重泌尿系感染;(3)入組前1個(gè)月內(nèi)有外傷、感染、手術(shù)史;(4)合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙,不能耐受手術(shù)治療者。本研究共納入嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者64例,根據(jù)治療方法將患者分為URL組(n=30)和MPCNL組(n=34)。MPCNL組:男25例,女9例;年齡21~70(48.25±7.58)歲;結(jié)石部位:左側(cè)輸尿管16例,右側(cè)輸尿管18例;結(jié)石直徑1.0~1.6(1.29±0.22)cm。URL組:男20例,女10例;年齡20~67(46.91±7.19)歲;結(jié)石部位:左側(cè)輸尿管13例,右側(cè)輸尿管17例;結(jié)石直徑1.0~1.7(1.33±0.24)cm。2組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬簽署知情同意書。

        1.2 治療方法

        1.2.1 MPCNL組MPCNL組患者給予MPCNL治療。首先確定結(jié)石部位,于患側(cè)插入F4~F6輸尿管導(dǎo)管,在B超定位下,從肩胛下角線與腋后線間第11或第12肋下穿刺腎中盞,將通道擴(kuò)張至F16,找到腎盂后將輸尿管硬鏡插入輸尿管,使用鈥激光擊碎結(jié)石并取出,術(shù)后放置輸尿管支架管。

        1.2.2 URL組URL組患者給予URL治療。首先確定結(jié)石部位,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡插入患側(cè)輸尿管上行直至結(jié)石部位,定位結(jié)石后直接用狄激光擊碎結(jié)石,然后利用灌注泵脈沖水流沖洗結(jié)石,部分用取石鉗取出;若不能窺見結(jié)石,可先用激光切開周圍息肉組織,然后再按上述操作進(jìn)行碎石、取石,術(shù)后放置輸尿管支架管。

        1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)結(jié)石清除率:患者術(shù)后第3天復(fù)查腹部X線片,記錄2組患者結(jié)石清除率。擊碎后的結(jié)石最大直徑≤4 mm即可認(rèn)為臨床無意義殘石,判定為結(jié)石清除,結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)血清炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平:分別于術(shù)前及術(shù)后第1、5天抽取患者晨起空腹肘靜脈血約5 mL,3 000 r·min-1離心10 min,取上層血清;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司),嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作;采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司),嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(4)并發(fā)癥:觀察2組患者發(fā)熱、繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管穿孔、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較結(jié)果見表1。URL組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于MPCNL組,術(shù)中出血量顯著少于MPCNL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

        2.2 2組患者結(jié)石清除率比較URL組和MPCNL組患者的結(jié)石清除率分別為66.67%(20/30)、88.24%(30/34),URL組患者的結(jié)石清除率顯著低于MPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.338,P<0.05)。

        2.3 2組患者血清炎癥因子水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清PCT和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后第1天血清PCT和IL-6水平顯著高于術(shù)前,術(shù)后第5天血清PCT和IL-6水平顯著低于術(shù)后第1天,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MPCNL組患者術(shù)后第5天血清PCT和IL-6水平顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);URL組患者術(shù)后第5天與術(shù)前血清PCT和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、5天,URL組患者血清PCT和IL-6水平顯著低于MPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表2 2組患者血清PCT和IL-6水平比較

        2.4 2組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前血清MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較,2組患者術(shù)后第1天血清MDA水平顯著升高,血清SOD水平顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與術(shù)后第1天比較,2組患者術(shù)后第5天血清MDA水平顯著降低,血清SOD水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后第5天血清MDA水平顯著高于術(shù)前,血清SOD水平顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、5天,URL組患者血清MDA水平顯著低于MPCNL組,血清SOD水平顯著高于MPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表3 2組患者血清MDA和SOD水平比較

        2.5 2組患者并發(fā)癥比較URL組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例,漏尿2例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30);MPCNL組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例,繼發(fā)性輸尿管狹窄1例,輸尿管穿孔1例,漏尿1例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34);2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.051,P>0.05)。

        3 討論

        輸尿管上段嵌頓性結(jié)石極易因結(jié)石嵌頓引起尿路梗阻,從而引發(fā)輸尿管感染、腎積水等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致不可逆性腎損傷,嚴(yán)重影響患者的身體健康[6]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,治療難度較大,目前針對該病的治療方案仍有較大爭議,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。體外沖擊波碎石術(shù)、MPCNL、URL等均是臨床常用的治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法,但對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言,體外沖擊波碎石術(shù)極易引起輸尿管積水、出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎衰竭,故URL和MPCNL已成為治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式[7-8]。

        本研究對URL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,URL組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于MPCNL組,術(shù)中出血量顯著少于MPCNL組,提示URL可縮短嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,有利于患者術(shù)后快速恢復(fù);但URL組患者的結(jié)石清除率顯著低于MPCNL組,這與楊勇等[9]研究結(jié)果一致。推測其原因可能有以下幾個(gè)方面[10]:(1)URL利用的是人體自然腔道,操作相對簡單,手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)中出血量少,所以患者術(shù)后恢復(fù)較快;(2)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石距離腎臟較近,URL術(shù)中產(chǎn)生的灌注壓比較大,且不易控制,加之結(jié)石上段輸尿管多有擴(kuò)張,進(jìn)鏡或碎石過程中較大的灌注壓可導(dǎo)致結(jié)石有向上漂回腎盂或腎盞內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),因而結(jié)石清除率降低;(3)輸尿管鏡進(jìn)入嵌頓性輸尿管上段結(jié)石部位難度較大,術(shù)中視野欠佳,故而影響碎石效果;(4)MPCNL采用的是經(jīng)皮腎入路的手術(shù)途徑,可經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段,從結(jié)石上方進(jìn)行碎石,避免了沖水時(shí)結(jié)石漂回腎盂或腎盞內(nèi)的弊端,此外,上方高壓沖水時(shí)可將碎石塊沖入膀胱,增加結(jié)石清除率,因此結(jié)石清除效果優(yōu)于URL,但MPCNL手術(shù)時(shí)間較長,對患者損傷較大,對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求也較高。

        正常情況下,機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等均是重要的應(yīng)激源,可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇,抗氧化物質(zhì)被大量消耗,氧化產(chǎn)物急劇增加,促使大量炎癥因子釋放,加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。MDA是重要的氧化產(chǎn)物,其水平與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)。SOD是重要的抗氧化物質(zhì),SOD消耗越快,提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重[12-13]。PCT、IL-6是臨床常用的評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo),機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),在IL-6的刺激下炎癥因子大量釋放,PCT、IL-6水平越高,提示機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)越明顯[14]。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后第1天血清PCT和IL-6水平顯著升高,術(shù)后第5天有所下降;術(shù)后第1、5天,URL組患者血清PCT和IL-6水平顯著低于MPCNL組;2組患者術(shù)后第1天血清MDA水平顯著升高,血清SOD水平顯著降低,術(shù)后第5天有所恢復(fù);術(shù)后第1、5天,URL組患者血清MDA水平顯著低于MPCNL組,血清SOD水平顯著高于MPCNL組;提示 MPCNL 和URL均可引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),但URL引起機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較輕微,這與石英等[15]研究結(jié)果一致。URL手術(shù)操作簡單,手術(shù)時(shí)間較短,對患者的損傷較小,所引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激狀態(tài)也更輕微。

        MPCNL、URL均屬于手術(shù)操作,URL通過尿道進(jìn)行取石,創(chuàng)傷相對更小,臨床操作相對簡便,但仍有引起輸尿管損傷、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);MPCNL采用經(jīng)皮腎徑路處理輸尿管上段結(jié)石,雖然增加了結(jié)石清除率,但手術(shù)操作過程復(fù)雜,對機(jī)體的創(chuàng)傷較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大,術(shù)后有發(fā)生繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),這要求施術(shù)者具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧,以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且并發(fā)癥發(fā)生率均較低,說明MPCNL、URL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石仍是較為安全的手術(shù)方式。

        綜上所述,MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的碎石效果優(yōu)于URL,但URL操作簡單,手術(shù)時(shí)間較短,對患者的創(chuàng)傷較小,術(shù)中出血量少,引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)也更輕微,有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

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