高 為，張啟旺，柯磊磊，疏仁義

(池州市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 池州 247000)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率較高的一種疾病，患者的主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿、尿痛等，其中，位于輸尿管上段與周圍組織聯(lián)系較緊密或大于輸尿管腔直徑導(dǎo)致結(jié)石在局部不能移動(dòng)，并可能阻塞輸尿管的結(jié)石稱為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[1-2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石以往常采用體外沖擊波碎石術(shù)治療，但碎石效果不理想。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscopic lithotripsy,URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)等逐漸替代體外沖擊波碎石術(shù)而成為臨床治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式[3-5]，2種手術(shù)方式各有優(yōu)劣。本研究旨在比較URL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，為臨床選擇嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年12月池州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)靜脈腎盂造影、CT等檢查確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石者；(2)結(jié)石位于第1～5腰椎水平；(3)年齡20～70歲；(4)擇期行URL或MPCNL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(2)合并嚴(yán)重泌尿系感染；(3)入組前1個(gè)月內(nèi)有外傷、感染、手術(shù)史；(4)合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙，不能耐受手術(shù)治療者。本研究共納入嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者64例，根據(jù)治療方法將患者分為URL組(n=30)和MPCNL組(n=34)。MPCNL組：男25例，女9例；年齡21～70(48.25±7.58)歲；結(jié)石部位：左側(cè)輸尿管16例，右側(cè)輸尿管18例；結(jié)石直徑1.0～1.6(1.29±0.22)cm。URL組：男20例，女10例；年齡20～67(46.91±7.19)歲；結(jié)石部位：左側(cè)輸尿管13例，右側(cè)輸尿管17例；結(jié)石直徑1.0～1.7(1.33±0.24)cm。2組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 MPCNL組MPCNL組患者給予MPCNL治療。首先確定結(jié)石部位，于患側(cè)插入F4～F6輸尿管導(dǎo)管，在B超定位下，從肩胛下角線與腋后線間第11或第12肋下穿刺腎中盞，將通道擴(kuò)張至F16，找到腎盂后將輸尿管硬鏡插入輸尿管，使用鈥激光擊碎結(jié)石并取出，術(shù)后放置輸尿管支架管。

1.2.2 URL組URL組患者給予URL治療。首先確定結(jié)石部位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡插入患側(cè)輸尿管上行直至結(jié)石部位，定位結(jié)石后直接用狄激光擊碎結(jié)石，然后利用灌注泵脈沖水流沖洗結(jié)石，部分用取石鉗取出；若不能窺見結(jié)石，可先用激光切開周圍息肉組織，然后再按上述操作進(jìn)行碎石、取石，術(shù)后放置輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)結(jié)石清除率：患者術(shù)后第3天復(fù)查腹部X線片，記錄2組患者結(jié)石清除率。擊碎后的結(jié)石最大直徑≤4 mm即可認(rèn)為臨床無意義殘石，判定為結(jié)石清除，結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)血清炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：分別于術(shù)前及術(shù)后第1、5天抽取患者晨起空腹肘靜脈血約5 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(4)并發(fā)癥：觀察2組患者發(fā)熱、繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管穿孔、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較結(jié)果見表1。URL組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于MPCNL組，術(shù)中出血量顯著少于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

2.2 2組患者結(jié)石清除率比較URL組和MPCNL組患者的結(jié)石清除率分別為66.67%(20/30)、88.24%(30/34)，URL組患者的結(jié)石清除率顯著低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.338，P<0.05)。

2.3 2組患者血清炎癥因子水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清PCT和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后第1天血清PCT和IL-6水平顯著高于術(shù)前，術(shù)后第5天血清PCT和IL-6水平顯著低于術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MPCNL組患者術(shù)后第5天血清PCT和IL-6水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；URL組患者術(shù)后第5天與術(shù)前血清PCT和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、5天，URL組患者血清PCT和IL-6水平顯著低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清PCT和IL-6水平比較

2.4 2組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前血清MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第1天血清MDA水平顯著升高，血清SOD水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)后第1天比較，2組患者術(shù)后第5天血清MDA水平顯著降低，血清SOD水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后第5天血清MDA水平顯著高于術(shù)前，血清SOD水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、5天，URL組患者血清MDA水平顯著低于MPCNL組，血清SOD水平顯著高于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清MDA和SOD水平比較

2.5 2組患者并發(fā)癥比較URL組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，漏尿2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)；MPCNL組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，繼發(fā)性輸尿管狹窄1例，輸尿管穿孔1例，漏尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.051，P>0.05)。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石極易因結(jié)石嵌頓引起尿路梗阻，從而引發(fā)輸尿管感染、腎積水等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致不可逆性腎損傷，嚴(yán)重影響患者的身體健康[6]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度較大，目前針對該病的治療方案仍有較大爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。體外沖擊波碎石術(shù)、MPCNL、URL等均是臨床常用的治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法，但對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言，體外沖擊波碎石術(shù)極易引起輸尿管積水、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎衰竭，故URL和MPCNL已成為治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式[7-8]。

本研究對URL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，URL組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于MPCNL組，術(shù)中出血量顯著少于MPCNL組，提示URL可縮短嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)；但URL組患者的結(jié)石清除率顯著低于MPCNL組，這與楊勇等[9]研究結(jié)果一致。推測其原因可能有以下幾個(gè)方面[10]：(1)URL利用的是人體自然腔道，操作相對簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，所以患者術(shù)后恢復(fù)較快；(2)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石距離腎臟較近，URL術(shù)中產(chǎn)生的灌注壓比較大，且不易控制，加之結(jié)石上段輸尿管多有擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過程中較大的灌注壓可導(dǎo)致結(jié)石有向上漂回腎盂或腎盞內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，因而結(jié)石清除率降低；(3)輸尿管鏡進(jìn)入嵌頓性輸尿管上段結(jié)石部位難度較大，術(shù)中視野欠佳，故而影響碎石效果；(4)MPCNL采用的是經(jīng)皮腎入路的手術(shù)途徑，可經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段，從結(jié)石上方進(jìn)行碎石，避免了沖水時(shí)結(jié)石漂回腎盂或腎盞內(nèi)的弊端，此外，上方高壓沖水時(shí)可將碎石塊沖入膀胱，增加結(jié)石清除率，因此結(jié)石清除效果優(yōu)于URL，但MPCNL手術(shù)時(shí)間較長，對患者損傷較大，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求也較高。

正常情況下，機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等均是重要的應(yīng)激源，可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，抗氧化物質(zhì)被大量消耗，氧化產(chǎn)物急劇增加，促使大量炎癥因子釋放，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。MDA是重要的氧化產(chǎn)物，其水平與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)。SOD是重要的抗氧化物質(zhì)，SOD消耗越快，提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重[12-13]。PCT、IL-6是臨床常用的評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，在IL-6的刺激下炎癥因子大量釋放，PCT、IL-6水平越高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)越明顯[14]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第1天血清PCT和IL-6水平顯著升高，術(shù)后第5天有所下降；術(shù)后第1、5天，URL組患者血清PCT和IL-6水平顯著低于MPCNL組；2組患者術(shù)后第1天血清MDA水平顯著升高，血清SOD水平顯著降低，術(shù)后第5天有所恢復(fù)；術(shù)后第1、5天，URL組患者血清MDA水平顯著低于MPCNL組，血清SOD水平顯著高于MPCNL組；提示 MPCNL 和URL均可引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，但URL引起機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較輕微，這與石英等[15]研究結(jié)果一致。URL手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間較短，對患者的損傷較小，所引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激狀態(tài)也更輕微。

MPCNL、URL均屬于手術(shù)操作，URL通過尿道進(jìn)行取石，創(chuàng)傷相對更小，臨床操作相對簡便，但仍有引起輸尿管損傷、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；MPCNL采用經(jīng)皮腎徑路處理輸尿管上段結(jié)石，雖然增加了結(jié)石清除率，但手術(shù)操作過程復(fù)雜，對機(jī)體的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大，術(shù)后有發(fā)生繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這要求施術(shù)者具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明MPCNL、URL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石仍是較為安全的手術(shù)方式。

綜上所述，MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的碎石效果優(yōu)于URL，但URL操作簡單，手術(shù)時(shí)間較短，對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)也更輕微，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。