闞清芳，王義凱，周 飛，劉 偉，賈瑞平

(1.亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453099)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增加，我國甲狀腺癌發(fā)病率由2005年的3.21/10萬上升至2015年的9.61/10萬[1]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方法，甲狀腺癌患者術(shù)后因?qū)δ[瘤復(fù)發(fā)的恐懼感到緊張、擔(dān)心、易怒和焦慮[2]，導(dǎo)致患者住院期間睡眠質(zhì)量明顯下降[2-3]。術(shù)后睡眠障礙對患者產(chǎn)生諸多不利影響，如術(shù)后疲勞綜合征、傷口恢復(fù)延遲、心血管意外事件發(fā)生率增加等，從而影響患者的康復(fù)[4]。如何改善甲狀腺癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量已成為臨床關(guān)注的問題。右美托咪定是α2受體高親和力的腎上腺素能激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，其鎮(zhèn)靜程度較淺，可保持一定程度的喚醒，在防治術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙等方面具有獨特優(yōu)勢[5]。應(yīng)用右美托咪定患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜時的腦電活動具有類似非快眼睡眠(non-rapid eye movement,NREM)的特點[6]。研究發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)術(shù)中使用右美托咪定可顯著改善老年患者術(shù)后第1晚的睡眠質(zhì)量[7]。食欲素A具有調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥患者血清食欲素A水平明顯高于正常睡眠者[9]。基于此，本研究探討行甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對其術(shù)后睡眠質(zhì)量以及食欲素A水平的影響，以期為臨床應(yīng)用右美托咪定改善行甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年6月在亳州市人民醫(yī)院行全身麻醉下甲狀腺癌根治術(shù)患者76例為研究對象，男36例，女40例；年齡27～58(44.7±9.15)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.2～27.3(22.1±3.42) kg·m-2；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級47例，Ⅱ級29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院擬診為甲狀腺癌，擇期行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實為甲狀腺癌；(2)ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；(3)精神狀況和認(rèn)知功能正常，語言及視聽功能正常；(4)心肺功能無異常；(5)術(shù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評分≤7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重精神類疾病者；(2)長期服用助睡眠藥物；(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)酗酒者以及有藥物濫用史者；(5)BMI>30 kg·m-2；(6)長期服用類固醇類藥物者；(7)術(shù)前6個月內(nèi)有重大手術(shù)史者；(8)術(shù)后出現(xiàn)切口感染者；(9)不能配合研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組 38 例。觀察組：男17例，女21例；年齡27～56(43.5±9.7)歲，BMI 18.2～26.8(22.68±3.56) kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；受教育年限5～12(8.15±2.48)a；手術(shù)時間115.7～145.2(132.6±16.1)min，術(shù)中出血量15.7～26.9(23.2±3.8)mL。對照組：男19例，女19例；年齡28～58(45.2±8.6)歲，BMI 18.7～27.3(21.59±3.47) kg·m-2；ASA 分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級13例；受教育年限5～12(8.65±2.56)a；手術(shù)時間 117.6～152.6(138.3±17.5)min；術(shù)中出血量16.2～28.1(21.7±4.3)mL。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、受教育年限、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得亳州市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法2組患者均采用全憑靜脈氣管插管全身麻醉，入手術(shù)室后開通上肢靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液8 mL·kg-1進(jìn)行擴(kuò)容，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、心電圖、心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)儀監(jiān)測BIS。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219)0.5 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至20 mL)，術(shù)中以0.5 μg·kg-1·h-1(速率為 5 mL·h-1)維持至手術(shù)結(jié)束；對照組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min泵入生理鹽水20 mL，術(shù)中以 5 mL·h-1持續(xù)泵注生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)：2組患者均給予利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024045)1.00 mg·kg-1、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.30～0.40 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360)1.50～2.00 mg·kg-1、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186)0.60 mg·kg-1依次靜脈推注，肌肉松弛效應(yīng)產(chǎn)生后行氣管插管。麻醉維持：2組患者均給予靜脈泵注丙泊酚6.0～8.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.2 g·kg-1·min-1，間斷推注羅庫溴銨 0.1 mg·kg-1維持肌肉松弛，術(shù)中保持BIS在40～50，吸入氧濃度70%，氧流量2 L·min-1，術(shù)中通過調(diào)整潮氣量和呼吸頻率使呼吸末二氧化碳分壓維持在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%時，靜脈注射去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175)0.7～1.2 μg·kg-1或麻黃素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412)5～10 mg；術(shù)中血壓高于基礎(chǔ)值20%時，靜脈注射硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289)50～100 μg。 HR<50次·min-1時靜脈注射阿托品(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021257)0.25～0.50 mg，HR>90次·min-1時靜脈注射艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991058)0.3～0.5 mg·kg-1?？p皮即刻停用瑞芬太尼，靜脈給予舒芬太尼10～15 μg，手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥物，行麻醉復(fù)蘇。2組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2.0 μg·kg-1+地塞米松(遂成藥業(yè)股份有限公司國藥準(zhǔn)字，國藥準(zhǔn)字H41021255)10 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷量5 mL，背景量 2.5 mL·h-1，患者追加量每次 2 mL，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血清食欲素A水平：分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d下午14:00抽取患者靜脈血5 mL，留置于乙二胺四乙酸抗凝試管，靜置后，4 500 r·min-1離心10 min，留取血清，置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中食欲素 A水平，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(2)睡眠情況：由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用PSQI量表評估患者術(shù)前 1 d 和術(shù)后1、3、5 d的主觀睡眠情況。PSQI評分：0～21分，>7分代表出現(xiàn)睡眠障礙[10]；計算2組患者睡眠障礙發(fā)生率，睡眠障礙發(fā)生率=術(shù)后睡眠障礙例數(shù)/總病例數(shù)×100%。(3)術(shù)后恢復(fù)情況：應(yīng)用40項恢復(fù)質(zhì)量評定量表(Global 40-item quality of recovery questionnaire-40，QoR-40)對患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1、3、5 d進(jìn)行評分，評估2組患者術(shù)后恢復(fù)情況。QoR-40量表包括情緒狀態(tài)評估、身體舒適度、自理能力、心理支持及疼痛5個維度，共40個條目，每個條目1～5分，總分40～200分，總分越高代表術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好[11]。(4)手術(shù)日睡眠總時間：記錄2組患者手術(shù)當(dāng)天20:00時至第2天8:00時的睡眠總時間。(5)記錄患者入復(fù)蘇室后的蘇醒時間(術(shù)畢至患者定向力恢復(fù)時間)、復(fù)蘇室停留時間、丙泊酚與瑞芬太尼用量；(6)不良反應(yīng)：記錄2組患者術(shù)后躁動、蘇醒延遲(停藥后患者超過 60 min 意識未恢復(fù))、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩發(fā)生率。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者躁動發(fā)生情況。1分：患者焦慮，躁動不安；2分：患者安靜具有定向力；3分：患者對指令有反應(yīng)；4分:患者嗜睡，對較高聽覺刺激迅速喚醒；5分：患者嗜睡，對較高聽覺刺激或輕扣眉間反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡,難以喚醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評分>1分者定義為躁動發(fā)生[12]

2 結(jié)果

2.1 2組患者PSQI評分和睡眠障礙發(fā)生率比較結(jié)果見表1和表2。術(shù)前1 d和術(shù)后5 d時，2組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d時，觀察組患者PSQI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)后1、3、5 d 時的PSQI評分顯著高于術(shù)前1 d，術(shù)后3、5 d 時PSQI評分顯著低于術(shù)后1 d，術(shù)后5 d時PSQI評分顯著低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1、3 d時，觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d時，觀察組與對照組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后1、3、5 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者術(shù)后 5 d 時睡眠障礙發(fā)生率低于術(shù)后1、3 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者術(shù)后1 d時與術(shù)后3 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者不同時間點PSQI評分比較

表2 2組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率比較

2.2 2組患者血清中食欲素A水平比較結(jié)果見表3。術(shù)前1 d、術(shù)后5 d時，2組患者血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d 時，觀察組患者血清中食欲素A水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組患者術(shù)后1、3 d時血清中食欲素A水平高于術(shù)前1 d和術(shù)后5 d時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組患者術(shù)后1 d時與術(shù)后3 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 d時與術(shù)前1 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者不同時間點血清中食欲素A水平比較

2.3 2組患者不同時間點QoR-40評分比較結(jié)果見表4。術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d時，2組患者QoR-40 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d時，觀察組患者QoR-40 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)后1 d時QoR-40 評分顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d時，對照組患者QoR-40評分顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d時，觀察組患者QoR-40評分與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d時，2組患者QoR-40評分顯著高于術(shù)后1 d時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組患者術(shù)后5 d時QoR-40評分高于術(shù)后3 d時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者術(shù)后5 d時與術(shù)后3 d時QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后5 d時與術(shù)前1 d時QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者不同時間點QoR-40評分比較

2.4 2組患者手術(shù)日睡眠總時間、蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間和麻醉藥用量比較結(jié)果見表5。觀察組患者手術(shù)日睡眠總時間顯著長于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組患者蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組患者手術(shù)日睡眠總時間、蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間和麻醉藥用量的比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果見表6。觀察組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后躁動、蘇醒延遲、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著快速康復(fù)理念的深入，高質(zhì)量的術(shù)后睡眠對患者手術(shù)恢復(fù)具有重要意義。術(shù)后睡眠障礙常表現(xiàn)為睡眠時間、睡眠結(jié)構(gòu)、生物體晝夜節(jié)律異常，其發(fā)生率高達(dá)74.1%[13]。臨床和實驗研究表明，睡眠障礙或睡眠中斷可導(dǎo)致疼痛加劇、術(shù)后疲勞、炎癥因子釋放增多、免疫力下降等[14-15]。甲狀腺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大、體位特殊、術(shù)后切口留置引流條、輔料包扎加之病房燈光及噪音影響均可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。本研究2組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后均行靜脈鎮(zhèn)痛治療，減少了干擾因素對睡眠的影響。

本研究采用PSQI量表評估2組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，PSQI量表能夠有效評估日間睡眠和夜間睡眠質(zhì)量，具有較高的可行度與效度，同時臨床可操作性較強(qiáng)[16]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前1 d和術(shù)后5 d時，2組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3 d時，觀察組患者PSQI評分顯著低于對照組。2組患者術(shù)后1、3、5 d時的PSQI評分顯著高于術(shù)前1 d，術(shù)后3、5 d時PSQI評分顯著低于術(shù)后3 d，術(shù)后5 d時PSQI評分顯著低于術(shù)后3 d。術(shù)后1、3 d時，觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率顯著低于對照組；術(shù)后5 d時，觀察組與對照組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后1、3、5 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者術(shù)后5 d時患者睡眠障礙發(fā)生率低于術(shù)后1 、3 d，術(shù)后1 d時患者睡眠障礙發(fā)生率與術(shù)后3 d時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治術(shù)后睡眠質(zhì)量均有不同程度下降，隨著時間的發(fā)展這種影響逐漸減小，這種下降效應(yīng)在術(shù)后第5天時消失；而右美托咪定可改善術(shù)后早期睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮特性。右美托咪定提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量以及降低睡眠障礙的發(fā)生可能與增加N2期睡眠的百分比、提升總睡眠時間和主觀睡眠質(zhì)量有關(guān)[17]。張鴻燕等[18]研究右美托咪定對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有改善術(shù)后睡眠質(zhì)量的作用。王開等[19]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的作用，減少睡眠障礙的發(fā)生。

食欲素是食欲素能神經(jīng)系統(tǒng)分泌的肽類化合物，主要包括食欲素A和食欲素B，具有調(diào)控睡眠-覺醒周期、調(diào)節(jié)攝食行為等作用。研究發(fā)現(xiàn)，食欲素可通過神經(jīng)纖維投射加強(qiáng)皮質(zhì)促覺醒神經(jīng)元(去甲腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)元)的功能導(dǎo)致促覺醒作用增強(qiáng)[20]。食欲素A能夠及時反映機(jī)體的睡眠情況[21]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前1 d、術(shù)后5 d時，2組患者血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3 d時，觀察組患者血清中食欲素A水平低于對照組。對照組患者術(shù)后1、3 d時血清中食欲素A水平高于術(shù)前1 d和術(shù)后5 d時；對照組患者術(shù)后1 d時與術(shù)后3 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后5 d時與術(shù)前1 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后1、3、5 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明甲狀腺癌患者手術(shù)后食欲素A水平較術(shù)前明顯升高，在術(shù)后1 d達(dá)到峰值，在術(shù)后5 d 恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)中使用右美托咪定能夠通過減少血清中食欲素A的表達(dá)來改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。

QoR-40評分能較好地評估患者恢復(fù)狀態(tài)，張瑩等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用右美托咪定可提高行胃腸道腫瘤切除術(shù)老年患者術(shù)后QoR-40評分。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d時觀察組患者QoR-40評分高于對照組，術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d時觀察組與對照組患者的QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 d時2組患者QoR-40評分均顯著低于術(shù)前1 d，術(shù)后3 d時對照組患者QoR-40評分均顯著高于術(shù)后1 d，觀察組患者QoR-40評分與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后5 d時2組患者QoR-40評分均高于術(shù)后1 d；說明甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)的作用，可能與右美托咪定改善術(shù)后睡眠且減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[23]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)日睡眠總時間顯著長于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量顯著少于對照組，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組；2組患者麻醉蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間及躁動、蘇醒延遲、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；說明術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少術(shù)中麻醉藥物用量，從而更有利于術(shù)后恢復(fù)，且不良反應(yīng)小。

綜上所述，全身麻醉下行甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定能夠改善甲狀腺癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少睡眠障礙的發(fā)生，其機(jī)制可能與食欲素A表達(dá)減少有關(guān)。