朱雨杉，周樂汀，王 涼

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 無錫 214000）

膿毒癥是宿主感染后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病后易引起多器官功能障礙，其中腎臟最常累及，可引起膿毒癥相關(guān)的急性腎損傷（acute kidney injury，SA-AKI）[1]。SA-AKI已被認(rèn)定為是膿毒癥的致命并發(fā)癥，并且其在膿毒癥患者中表現(xiàn)為較高發(fā)病率及死亡率，可達(dá)60%～80%[2-4]。在SA-AKI中，革蘭氏陰性菌感染較為普遍。而多數(shù)革蘭氏陰性菌致病能力與其細(xì)胞壁最外層的成分——脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）相關(guān)[5]。Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）是參與LPS識別和信號啟動(dòng)的關(guān)鍵受體。本篇綜述主要講述LPS通過TLR4通路引起SA-AKI的分子機(jī)制，有望從此方向入手研究靶向藥物，對SA-AKI針對性治療，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。

1 LPS組成結(jié)構(gòu)

LPS，又稱內(nèi)毒素，位于革蘭氏陰性菌外壁最外層，毒性成分主要為脂質(zhì)A。其可啟動(dòng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起大量炎癥因子釋放，從而造成發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素血癥等一系列機(jī)體機(jī)能紊亂，甚至導(dǎo)致休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），進(jìn)而危及生命。

LPS是一種經(jīng)典的病原體相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMPs），它由脂質(zhì)A、短核心低聚糖和O抗原多糖三個(gè)不同區(qū)域組成，其中脂質(zhì)A結(jié)構(gòu)域是TLR4識別LPS時(shí)的主要部分。在不同結(jié)構(gòu)LPS中，有6個(gè)脂質(zhì)鏈的LPS最容易激活TLR4信號。單磷酸基脂質(zhì)A 較之去掉一個(gè)磷酸基，但是其炎癥活性較一般LPS明顯降低，表現(xiàn)出低毒性，但仍具有免疫刺激特性，可用作人類疫苗佐劑[6]。

2 LPS激活TLR4信號通路

LPS首先被LPS結(jié)合蛋白（recombinant lipopolysaccharide binding protein，LBP）識別，LBP通過復(fù)合物結(jié)合的形式把LPS傳遞給白細(xì)胞分化抗原CD14。CD14可將LPS聚集物分解成單體分子，并將LPS呈給TLR4-MD2復(fù)合物。TLR4-MD2復(fù)合物與LPS結(jié)合可以引起核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）、干擾素調(diào)節(jié)因子（interferon regulatory factor 3，IRF3）等與TLR4相關(guān)的多種信號通路成分的激活，進(jìn)而產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，引起一系列炎癥反應(yīng)，對機(jī)體造成損傷。

2.1 LBP被識別

當(dāng)LPS進(jìn)入宿主后，首先被血清中的LBP從細(xì)菌外壁和囊泡識別提取，形成LBP-LPS復(fù)合物。LBP是一種I型急性期蛋白，可在宿主感染、燒傷、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況下出現(xiàn)，其可迅速誘發(fā)機(jī)體以防御為主的非特異性反應(yīng)。其靈敏度較高，即急性炎癥反應(yīng)時(shí)，LPS濃度較低水平，LBP也會升高[7]。膿毒癥可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，而單獨(dú)LBP對組織損傷發(fā)展無較大影響，但其作為LPS載體，可反饋細(xì)胞及全身對LPS反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，并且腎臟及肝臟等多個(gè)器官部分類型細(xì)胞有助于LBP合成，從而將促進(jìn)局部炎癥擴(kuò)大，導(dǎo)致患者較易出現(xiàn)長期炎癥狀態(tài)，進(jìn)而擴(kuò)大膿毒癥對機(jī)體危害程度，引起患者發(fā)生SA-AKI[5]（見圖1）。

圖1 流程圖

2.2 LBP經(jīng)CD14傳遞

CD14是一種模式識別受體（pattern recognition receptor，PRR），被認(rèn)為是TLR4激活位點(diǎn)，有膜結(jié)合形式和可溶性形式兩種形式[8]。

LBP通過LBP-LPS復(fù)合物形式把LPS傳遞給CD14。CD14可將LPS聚合物轉(zhuǎn)變?yōu)閱误w分子，使LPS更易被識別[9]。隨后，結(jié)合CD14的單個(gè)LPS分子以TLR4依賴方式轉(zhuǎn)移至骨髓分化因子2（myeloid differentiation protein-2，MD2）上。CD14自身不會和LPS結(jié)合，也不會直接和LBP結(jié)合，只有在LPS存在情況下，CD14才對LBP表現(xiàn)為較高結(jié)合親和力。而在LPS轉(zhuǎn)移后，CD14會立即從LBP-LPS膠束復(fù)合物中分離，而LBP在多輪LPS轉(zhuǎn)移過程中仍會與LPS結(jié)合。LPS從CD14轉(zhuǎn)移到MD2是必需的，而若TLR4缺失，CD14也可將LPS轉(zhuǎn)移到MD2，但數(shù)量有限[10]。

在膿毒癥開始階段，血清可溶性CD14濃度升高，以防止感染擴(kuò)散[11]。有研究表明，即便在低濃度LPS中，若同時(shí)有可溶性CD14和LBP存在，近端小管細(xì)胞對LPS激活敏感性能高達(dá)100倍；而可溶性CD14和LBP的存在也是誘導(dǎo)管狀細(xì)胞凋亡的必要條件[12]。而在膿毒癥發(fā)生過程中，腎小管損傷可由AKI進(jìn)行傳播蔓延，并以腎小管發(fā)生急性損傷、腎小管細(xì)胞死亡及壞死細(xì)胞進(jìn)入腔內(nèi)為特征，造成腎小管細(xì)胞凋亡后，其胞內(nèi)線粒體功能發(fā)生異常，從而將導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙及氧化應(yīng)激，進(jìn)而可造成SA-AKI，同時(shí)因線粒體功能異常，將造成患者腎臟ATP合成異常，進(jìn)一步惡化患者病癥[13-14]。

2.3 LBP與TLR4-MD2復(fù)合物結(jié)合

在與LPS結(jié)合之前，MD2與TLR4胞外結(jié)構(gòu)域形成穩(wěn)定的異源二聚體。與LPS結(jié)合會引起TLR4-MD2復(fù)合物二聚化。MD2比TLR4小，是TLR4-MD2受體復(fù)合物的主要LPS結(jié)合模塊。它主要通過氫鍵、電荷等親水性相互作用與TLR4結(jié)合。參與這種相互作用的殘基突變會阻斷TLR4和 MD2結(jié)合以及LPS信號傳導(dǎo)，從而可降低炎癥因子釋放水平，改善患者膿毒癥癥狀，進(jìn)而避免或降低發(fā)生SA-AKI概率[6]。

TLRs是I型跨膜受體，其胞外區(qū)域有一個(gè)馬蹄形的螺線管結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)識別各種微生物分子的共同結(jié)構(gòu)模式。例如，TLR3可識別病毒雙鏈RNAs，TLR4-MD2復(fù)合物可識別LPS，TLR5可識別細(xì)菌鞭毛蛋白，TLR7或TLR8可識別病毒和細(xì)菌單鏈RNAs[15]。TLRs胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域與白細(xì)胞介素-1受體（IL-1R）家族具有大量的序列和結(jié)構(gòu)同源性，被命名為Toll/IL-1R同源性（TIR）域[6]。

膿毒癥發(fā)生過程中，患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)，主要為LPS與TLR-4相結(jié)合后，激活與TLR-4相關(guān)信號通路，從而引起趨化性細(xì)胞因子及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等量釋放，因TNF-α為觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)關(guān)鍵因子，可直接誘導(dǎo)多種炎性因子釋放，故其水平在機(jī)體內(nèi)大量升高，將觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)發(fā)生[16]。TAK-242是toll樣受體4介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)小分子抑制劑，可選擇性地結(jié)合TLR4細(xì)胞內(nèi)區(qū)域[17]，而干擾CD14與 TLR-4復(fù)合物介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，則可直接抑制LPS與TLR-4結(jié)合，從而可避免與TLR-4相關(guān)信號通路被激活，故可減緩炎性因子釋放，進(jìn)而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。在動(dòng)物模型中，TAK-242可以抑制血清TNF-α、IL-1、IL-6[18]，但是在臨床研究中，TAK-242不能抑制膿毒癥、休克或呼吸衰竭患者的細(xì)胞因子水平[19]。

一些具有4個(gè)脂質(zhì)鏈的脂質(zhì)A衍生物可與TLR4-MD2復(fù)合物競爭結(jié)合[6]，如脂質(zhì)IVa和Eritoran（E5564）。脂質(zhì)IVa是LPS的前體形式，是 MD2配體，可作為人TLR4 -MD2的拮抗劑。E5564是一種合成脂質(zhì)A拮抗劑，可與LPS競爭性結(jié)合TLR4 -MD2復(fù)合物。但是在目前臨床研究中，應(yīng)用E5564并沒有降低SA-AKI患者的死亡率，改善預(yù)后[20]。

2.4 LBP激活TLR4下游信號通路

與LPS結(jié)合的TLR4形成同源二聚體，并通過受體和配體之間的TIR結(jié)構(gòu)域相互作用，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)兩條信號通路：髓樣分化因子88（myeloiddifferentiationfactor88，MyD88）依賴信號通路和TRIF（Toll/IL-1受體結(jié)構(gòu)域接頭分子）依賴信號通路[21]。

在與LPS結(jié)合后，TLR4的TIR結(jié)構(gòu)域與MyD88的TIR結(jié)構(gòu)域相互作用，并與另一種含有TIR的接合蛋白（Mal）相互作用。MyD88參與除TLR3外所有TLRs啟動(dòng)的信號通路。在MyD88依賴通路中，只有那些涉及TLR2和TLR4的通路需要Mal來實(shí)現(xiàn)有效信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[6]。MyD88可與白介素-1受體激酶1（interleukin-1 receptor associated kinase-1，IRAK1）及白介素-1受體激酶4（interleukin-1 receptor associated kinase-4，IRAK4）形成復(fù)合物，進(jìn)而激活腫瘤壞死因子受體活化因子6（yumor necrosis factor-associated factor 6，TRAF6），導(dǎo)致下游NF-κB抑制蛋白激酶（ inhibitory nuclear factorkappa B kinase，IKK）復(fù)合物、絲裂原激活的蛋白激酶/MAP激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和 PI3K/Akt信號通路的激活。IKK的激活引起NF-κB核易位，從而引起炎癥因子的釋放。PI3K（磷脂酰肌醇激酶3）激活A(yù)kt，導(dǎo)致p65磷酸化從而激活NF-κB通路。NF-κB是多種炎性因子關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在膿毒癥過程中，其被激活可引起炎性級聯(lián)反應(yīng)。MAPK通路主要是JNK（c-Jun N端激酶）激活A(yù)P-1（激活因子l）引起炎癥因子的釋放。在TRIF依賴的信號通路中，TRIF相關(guān)的接頭分子（TRAM）識別TLR4的TIR結(jié)構(gòu)域，引起干擾素調(diào)控因子3（interferonregulatory factor 3，IRF-3）磷酸化，磷酸化的IRF-3轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)啟動(dòng)干擾素（interferon，IFN）基因的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)[6，22]。多種炎性介質(zhì)被釋放，發(fā)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，則會加重炎性反應(yīng)，從而易引起機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，其正是膿毒癥主要特征，同時(shí)炎癥級聯(lián)反應(yīng)可將炎性反應(yīng)信號逐步放大，從而引起機(jī)體細(xì)胞生理功能紊亂，進(jìn)而造成患者腎臟功能急性衰退，引發(fā)SA-AKI。

3 TLR4下游靶點(diǎn)及相關(guān)信號通路

除TLR4識別LPS過程中存在可考慮的靶點(diǎn)，其下游信號應(yīng)答也有些靶點(diǎn)需要注意。

3.1 核轉(zhuǎn)錄因子 κB（NF-κB）

NF-κB為多種炎性因子的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，能誘導(dǎo) TNF-α、IL-1、IL-6和 IL-8的合成和釋放[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明直接抑制NF-κB可以降低炎癥因子水平[24]。在大鼠原代近端小管上皮細(xì)胞上，NF-κB在LPS誘導(dǎo)的單核細(xì)胞趨化蛋白-1 （monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）轉(zhuǎn)錄中起關(guān)鍵作用，激活蛋白（activator protein 1，AP-1）和序列特異性轉(zhuǎn)錄因子（transcription factor Sp1，Sp1）在MCP-1的基礎(chǔ)表達(dá)中起關(guān)鍵作用。關(guān)于TLR4/NF-κB信號通路，在膿毒癥過程中，LPS經(jīng)感染部位或遠(yuǎn)端損傷部位通過腎小管濾過等作用進(jìn)入腎小管，隨后引起腎臟廣泛表達(dá)TLR4，并識別LPS，從而激活NF-κB，同時(shí)有研究表明NF-κB可誘導(dǎo)多種炎性因子轉(zhuǎn)錄，從而觸發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，造成腎臟炎癥環(huán)境[25]。NF-κB是經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum，ER）的信號途徑被激活，其中包括PKR樣ER應(yīng)激激酶、活化轉(zhuǎn)錄因子6及肌醇需求酶1等應(yīng)激信號通路，而該三種應(yīng)激信號通路均參與包含膿毒癥在內(nèi)的多種疾病[26]。此外，ER具備蛋白質(zhì)合成等作用，當(dāng)機(jī)體受到感染等有害刺激時(shí)，則會造成ER應(yīng)激反應(yīng)，即ER管腔紊亂，而改善機(jī)體ER應(yīng)激則有利于抑制機(jī)體早期炎癥反應(yīng)，從而改善SA-AKI預(yù)后[25]。但腎臟中炎性細(xì)胞因子的水平更可能是受到全身炎癥反應(yīng)，而不是局部反應(yīng)的影響[27]。因此降低全身的NF-κB相對來說更為重要。另有研究表明增加三結(jié)構(gòu)域蛋白27（tripartite motif 27，TRIM27）的表達(dá)可以顯著抑制TLR4/NF-κB信號通路的活性，從而發(fā)揮抗炎和抗凋亡作用，能有效緩解LPS誘導(dǎo)的HK-2細(xì)胞損傷和小鼠AKI[28]。

3.2 堿性磷酸酶（ALP）

外源性ALP最初用于治療膿毒癥不合并AKI的患者，但在膿毒癥動(dòng)物模型研究中，ALP可通過TLR4通路減弱先天免疫反應(yīng)，其優(yōu)勢有二，一是明顯降低炎癥因子水平，其中TNF-α的釋放可降低98%，這意味著預(yù)期治療效果較好；二是耐受量大，意味著治療區(qū)間大[29]。但有研究表明對于膿毒癥相關(guān)急性腎損傷，應(yīng)用ALP后血漿肌酐短期內(nèi)降低，AKI生物標(biāo)志物水平在短期內(nèi)得到改善，但未改善尿量減少問題?？偟膩碚f，ALP有一定的保護(hù)作用，但治療效果并未達(dá)到預(yù)期效果[30]。

3.3 轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）與內(nèi)皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EndMT）

TGF-β可誘導(dǎo)EndMT[31]。EndMT可促進(jìn)腎成纖維細(xì)胞出現(xiàn)，從而促進(jìn)腎纖維化，引起慢性腎功能不全[32]。暴露于LPS的內(nèi)皮細(xì)胞與TGF-β處理的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生相同表型變化，提示LPS在誘導(dǎo)EndMT中存有潛在作用[33]。此外，腎周細(xì)胞為管周毛細(xì)血管內(nèi)的常駐基質(zhì)細(xì)胞，可穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞，且其與膿毒癥相關(guān)血管不穩(wěn)定劑滲漏中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而膿毒癥過程中，將破壞腎周細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，從而造成微血管呈高通透性[34]。雖腎周細(xì)胞無特異性標(biāo)志物，但普遍認(rèn)為絡(luò)氨酸激酶為其分離的標(biāo)志物，且有研究表明，當(dāng)腎周細(xì)胞損傷后，絡(luò)氨酸激酶將從內(nèi)皮分離，從而促進(jìn)腎纖維化[5]。腎纖維化為組織修復(fù)常見過程，但在膿毒癥過程中，大量且持續(xù)性炎癥反應(yīng)將造成SA-AKI。

3.4 腫瘤壞死因子受體1（TNFR-1）與Caspase

研究表明TNFR-1基因敲除小鼠對LPS誘導(dǎo)膿毒癥性AKI具有耐藥性，與正常組相比，小鼠腎細(xì)胞凋亡、中性粒細(xì)胞浸潤均較少，提示TNFR-1在膿毒性AKI壞死和凋亡中起到直接作用。在TNFR-1下游，HK-2細(xì)胞凋亡可能部分依賴于Fas和Caspase表達(dá)。膿毒癥AKI患者血液中Fas、Caspase-3、Caspase-8和Caspase-9水平均顯著升高，通過樹脂吸附可下調(diào)上述炎癥物質(zhì)介導(dǎo)信號通路的激活，從而達(dá)到減少細(xì)胞凋亡及抑制炎癥來保護(hù)腎臟效果[35-36]。

TNFR-1/Caspase通路為促炎反應(yīng)重要信號通道，有研究表明，外周血單個(gè)核細(xì)胞（NLRP3）可激活此通道，故抑制NLRP3的激活，可對炎性反應(yīng)靶點(diǎn)進(jìn)行有效抑制[37]。TNFR-1與TNF-α相關(guān)，而TNF-α為一種促炎因子，其可促進(jìn)多種免疫因子表達(dá)，有研究表明其在炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生最快，且達(dá)峰時(shí)間最早，是促進(jìn)全身反應(yīng)綜合征的重要因素[38]。Caspase為細(xì)胞凋亡必要效應(yīng)蛋白酶，當(dāng)TNFR-1被激活產(chǎn)生炎癥因子時(shí)，其可通過作用于細(xì)胞凋亡及炎癥通路，從而參與細(xì)胞凋亡小體形成過程，造成腎臟細(xì)胞自噬及凋亡加劇，進(jìn)而引起腎損傷程度加深[39]。

3.5 其他

TLR4/MyD88信號通路是多種炎性反應(yīng)所經(jīng)途徑。高遷移率蛋白B1為一種促炎因子，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生損傷，其將被釋放到細(xì)胞外，從而識別TLR4受體并結(jié)合MyD88傳遞相關(guān)信息，以參與機(jī)體炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡[40]。此外，IL-33基因修飾的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow derived mesenchymal stem cells，BMSCs）可顯著改善膿毒癥AKI大鼠的腎功能，其機(jī)制可能與IL-33調(diào)控TLR4/MyD88信號通路、抑制腎臟炎癥反應(yīng)有關(guān)[41]。SA-AKI小鼠腎白介素-10表達(dá)增加，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖增加，同時(shí)存在大量免疫細(xì)胞凋亡，阻斷白細(xì)胞介素-10可挽減少膿毒癥小鼠急性腎損傷[42]。

4 小結(jié)

目前SA-AKI的防治以應(yīng)用抗生素、控制感染、液體治療及腎臟替代治療等對癥支持治療為主[2]，效果有限，尚缺乏靶向治療藥物。對于靶向藥物研究，TLR4識別LPS階段看似更具對腎臟保護(hù)作用，但是目前該類相關(guān)藥物在臨床上未能出現(xiàn)明顯治療作用，有效靶向治療藥物有待進(jìn)一步研發(fā)；對于TLR4通路下游信號研究較多，但是機(jī)制尚不清楚，TLR4/NF-κB通路方面研究最多，有些已經(jīng)面市藥物也被證明具備通過TLR4/NF-κB通路抑制炎癥的作用，但具體療效有待進(jìn)一步探尋。