蔣美超，胡長(zhǎng)青*，連 勇，丁思廣，張 羽，王保申，郝志偉

（1.保定市第一中心醫(yī)院骨5科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院心血管外科，河北 保定 071000；3.保定市第一中心醫(yī)院普外2科，河北 保定 071000）

手指末節(jié)指腹缺損是一種常見(jiàn)的手外傷，多數(shù)由機(jī)械、交通事故等原因造成，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致永久性功能障礙[1-3]。皮瓣移植和修復(fù)是治療手指末節(jié)指腹缺損的首選方法，主要包括靜脈皮瓣修復(fù)、鄰指皮瓣修復(fù)、指背筋膜皮瓣修復(fù)、動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)、指背島狀皮瓣修復(fù)、游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)等[4]。臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)，靜脈皮瓣常用于治療手指伴動(dòng)脈缺損，但由于其創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且皮瓣成活率不高。鄰指皮瓣修復(fù)需要二次斷蒂手術(shù)，其使用受到了極大的限制。動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的皮瓣成活率較高，但僅適用于損傷一側(cè)指固有動(dòng)脈[6]。指背筋膜皮瓣修復(fù)多為帶蒂皮瓣，其操作較為復(fù)雜，暴露供區(qū)，不能滿足美觀和指功能恢復(fù)等要求[7]。橈動(dòng)脈掌淺支是肱動(dòng)脈的終支之一，其對(duì)手指感覺(jué)神經(jīng)具有重要的支配作用[8-9]。研究[10]表明，通過(guò)游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，可有效提高皮瓣成活率，還可避免創(chuàng)面外露、皮瓣臃腫等問(wèn)題。本研究分析游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)治療手指末節(jié)指腹缺損的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月－2021年4月我院治療的手指末節(jié)指腹缺損患者64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各32例。觀察組，男21例，女11例；年齡20～56歲，平均（36.85±4.21）歲；受傷手指：拇指4例、食指12例、中指8例、環(huán)指6例，小指2例；受傷原因：擠壓傷11例，割傷15例，砸傷6例；缺損面積1.9 cm×1.4 cm～3.4 cm×2.5 cm。對(duì)照組，男19例，女13例；年齡21～54歲，平均（36.17±4.02）歲；受傷手指：拇指3例、食指14例、中指7例、環(huán)指4例，小指4例；受傷原因：擠壓傷15例，割傷13例，砸傷4例；缺損面積2.0 cm×1.5 cm～3.4 cm×2.3 cm。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)過(guò)臨床診斷確診為手指末節(jié)指腹缺損；2）符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；3）臨床病理資料完整；4）年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）受傷時(shí)間＞5 h；2）不符合手術(shù)指征者；3）手指末節(jié)皮膚脫套傷者；4）合并凝血功能障礙者；5）合并長(zhǎng)期高血壓和動(dòng)脈硬化者；6）合并免疫系統(tǒng)疾病者；7）意識(shí)障礙或精神疾病者。

1.3 治療方法

所有患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并常規(guī)消毒鋪巾。逐步清理污染以及挫傷組織，并沖洗傷口，測(cè)量軟組織缺損面積。解剖游離近端指固有動(dòng)脈、指背神經(jīng)及指背靜脈，并標(biāo)記備用。對(duì)照組予指背島狀皮瓣修復(fù)治療：根據(jù)缺損面積在手指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣（皮瓣面積一般＞創(chuàng)面10%），沿軸心線切開(kāi)蒂部組織，并向兩側(cè)分離，保留指背靜脈。解剖皮瓣近側(cè)緣指背神經(jīng)，于近端游離5 mm處切斷，在伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣，保留皮瓣指動(dòng)脈和指神經(jīng)背側(cè)支，并向遠(yuǎn)端解剖皮瓣至末節(jié)指間關(guān)節(jié)以近1.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣轉(zhuǎn)移至指腹創(chuàng)面，在顯微鏡下將指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面神經(jīng)斷端接合，松開(kāi)止血帶。待皮瓣血運(yùn)良好后止血縫合。觀察組予游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)治療：根據(jù)缺損面積在橈骨莖突1.0 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至舟骨結(jié)節(jié)連線做血管體表投影，設(shè)計(jì)皮瓣平行于腕部橫紋，皮瓣面積大于創(chuàng)面10%。在皮瓣橈側(cè)緣切開(kāi)，切除近側(cè)緣兩條皮下靜脈，并結(jié)扎備用。向下顯露橈動(dòng)脈，在橈動(dòng)脈尺側(cè)分離顯露橈動(dòng)脈掌淺支，將皮瓣完整游離切取，并將供區(qū)直接拉攏縫合。在顯微鏡下將標(biāo)記的指動(dòng)脈、指神經(jīng)、皮下靜脈接合，松開(kāi)止血帶，待皮瓣血運(yùn)良好后止血縫合，寬松包扎。術(shù)后所有患者給予抗感染、抗痙攣、抗凝等常規(guī)治療，并對(duì)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)分析2組血液循環(huán)評(píng)分和皮瓣成活率。皮瓣成活判定：皮瓣高出正常皮面＜5 mm，且膚色正常無(wú)壞死。參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[11]評(píng)估患者血液循環(huán)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示血液循環(huán)狀態(tài)越好。2）統(tǒng)計(jì)分析2組術(shù)后6個(gè)月近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3）統(tǒng)計(jì)分析2組術(shù)后6個(gè)月手指感覺(jué)恢復(fù)狀況。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估手指感覺(jué)恢復(fù)：S0，手指無(wú)任何感覺(jué)；S1，手指皮膚恢復(fù)深痛覺(jué)；S2，手指淺感覺(jué)和觸覺(jué)稍微恢復(fù)；S3，手指淺感覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)存在；S4，手指感覺(jué)恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨覺(jué)＜6 mm。4）統(tǒng)計(jì)分析2組手指外觀評(píng)分[11]。手指外觀總分為20分，分?jǐn)?shù)越高表明手指外觀越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，皮瓣成活率資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異，采用秩和檢驗(yàn)分析2組手指感覺(jué)恢復(fù)狀況；血液循環(huán)、手指外觀評(píng)分、近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度等資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)組間差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后血液循環(huán)評(píng)分比較

觀察組治療后血液循環(huán)評(píng)分（7.54±1.64）分，對(duì)照組治療后血液循環(huán)評(píng)分（6.37±1.05）分。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組術(shù)后皮瓣成活率比較

觀察組手術(shù)后皮瓣成活率93.75%（30/32），對(duì)照組手術(shù)后皮瓣成活率75.00%（24/32）。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

見(jiàn)表1。

表1 2組近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=32） ℃

表1 2組近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=32） ℃

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組 107.41±16.95# 71.84±9.57#對(duì)照組 94.16±14.32 59.64±7.35

2.4 2組手指感覺(jué)恢復(fù)狀況比較

觀察組手指感覺(jué)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組手指感覺(jué)恢復(fù)狀況比較（n= 32）

2.5 2組治療后手指外觀評(píng)分比較

觀察組治療后手指外觀評(píng)分（18.52±3.20）分，對(duì)照組治療后手指外觀評(píng)分（16.14±2.88）分。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手指指腹為手指抓、持、握等動(dòng)作的重要功能區(qū)，指腹缺損對(duì)工作和生活造成諸多不便[13]。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)方法不能滿足肌腱和神經(jīng)功能的修復(fù)，需要多次手術(shù)斷蒂手術(shù)，其使用受到限制[14]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展及人類生活水平的不斷提升，傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)不能滿足以最小供區(qū)獲得最佳修復(fù)效果的需要[15-16]。

橈動(dòng)脈掌淺支是肱動(dòng)脈的終支之一，與受區(qū)在同一手術(shù)區(qū)域，具有切取方便，無(wú)需增加多余刀口等優(yōu)點(diǎn)[17]。本研究中，觀察組血液循環(huán)評(píng)分高于對(duì)照組，提示應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可促進(jìn)手指血液循環(huán)恢復(fù)。橈動(dòng)脈掌淺支直徑與指動(dòng)脈直徑相近，通過(guò)將供區(qū)橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈接合，供區(qū)皮瓣內(nèi)兩條靜脈與受區(qū)兩條靜脈接合，確保手指末端供血需求。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)對(duì)供區(qū)的損傷較小，不影響供區(qū)的血流，可促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)[17]。觀察組手術(shù)后皮瓣成活率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可提高皮瓣成活率，與湯浩等[18]研究結(jié)果一致。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可通過(guò)接合將供區(qū)動(dòng)靜脈直接與受區(qū)接合，直接對(duì)皮瓣進(jìn)行供血，可促進(jìn)皮瓣恢復(fù)，提高皮瓣成活率。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可獲得與指動(dòng)脈直徑相似的恒定起始與走行[8]。

觀察組近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可有效提高近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)通過(guò)將供區(qū)前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支及指神經(jīng)接合，有效接合患者的指神經(jīng)，進(jìn)而提高指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究結(jié)果顯示，觀察組手指感覺(jué)恢復(fù)高于對(duì)照組（P＜0.05），提示游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可有效促進(jìn)手指痛覺(jué)、感覺(jué)、觸覺(jué)的恢復(fù)，可能是因?yàn)闃飫?dòng)脈掌淺支與指背神經(jīng)吻合，以便重建良好的感覺(jué)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手指外觀評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)可有效改善手指外觀。指背島狀皮瓣相對(duì)較薄，不能有效地恢復(fù)指腹的飽滿度。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣與手指皮膚更為相近，質(zhì)地飽滿，薄厚適宜，故移植修復(fù)術(shù)后美觀性較好。供受區(qū)在同一手術(shù)區(qū)域，優(yōu)化皮瓣利用率，有效地減少創(chuàng)傷和疤痕[19]。

綜上所述，應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)治療手指末節(jié)指腹缺損的療效顯著，可提高皮瓣成活率、血流循環(huán)、近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)手指功能恢復(fù)，改善手指外觀。但該方法也有一定的局限性，游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣解剖涉及諸多神經(jīng)，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者顯微外科操作技能要求較高。