何雅娟 杜俊

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”試點工作方案》的通知，提出在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的背景下，探索適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的管理制度、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范以及運行機制[1]。2019年5月，浙江省衛(wèi)生健康委出臺了《浙江省“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”工作實施方案(試行)》[2]、《浙江省護士區(qū)域注冊實施辦法》[3]等配套文件。提出要結(jié)合城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體建設(shè)，建立二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作機制，為縣域醫(yī)共體內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的實施提供了政策依據(jù)。為了更好地開展居家護理服務(wù)，充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體建設(shè)平臺的作用，我院在2020年10月正式開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。通過建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”信息平臺，構(gòu)建以牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源為依托，以各成員單位經(jīng)培訓(xùn)后符合條件的臨床護士為主體的居家護理服務(wù)團隊，規(guī)范居家服務(wù)模式，完善服務(wù)流程及標準，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺以“線上申請，線下服務(wù)”的模式為95例患者開展了居家護理服務(wù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 縣域醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理模式

1.1構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)平臺 對接浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，由省平臺統(tǒng)一監(jiān)管。在省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的基礎(chǔ)上，與軟件公司共同合作開發(fā)適合我市醫(yī)共體實際的互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)平臺。充分整合醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、醫(yī)惠系統(tǒng)、PACS影像系統(tǒng)、LIS檢驗系統(tǒng)等所有信息化系統(tǒng)，并且通過市衛(wèi)健局區(qū)域信息平臺，調(diào)取患者健康檔案，實現(xiàn)患者臨床信息數(shù)據(jù)和健康檔案數(shù)據(jù)的有效整合。建設(shè)集護理申請、護理預(yù)約、在線支付及服務(wù)評價等功能的患者服務(wù)端APP，集護理評估、護理安排、護理記費、護理執(zhí)行及護理記錄等功能的醫(yī)護服務(wù)端APP，同時利用后臺管理端對整個護理服務(wù)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，主要功能包括項目管理、護士管理、護士出行、耗材管理、用戶查詢、護理申請、護理預(yù)約、咨詢查詢、支付查詢、字典管理及參數(shù)管理等，建設(shè)集成平臺數(shù)據(jù)中心以及相應(yīng)的院內(nèi)支撐系統(tǒng)以保證平臺的正常運行。

1.2組建縣域醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理團隊 我院所屬醫(yī)共體共有1家牽頭醫(yī)院和10家成員單位。在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下成立6個?？菩〗M，分別為造口傷口護理小組(含造口、傷口、壓力性損傷)、管道護理小組(含導(dǎo)尿管、鼻飼管、引流管)、靜脈通路維護小組(含PICC、輸液港)、注射小組(含肌肉注射、皮下注射、血糖監(jiān)測)、母嬰護理小組(含新生兒護理、產(chǎn)后康復(fù)護理)及腹透護理小組。專科服務(wù)團隊由護理部直接管理，組長由牽頭醫(yī)院具認證資質(zhì)的?？谱o士或相應(yīng)?？谱o士長擔任。組員通過在醫(yī)共體內(nèi)招募產(chǎn)生，要求為工作5年以上、護師以上職稱、具備良好的應(yīng)急協(xié)調(diào)能力及具有相應(yīng)?？苹A(chǔ)，提供專科護理的護士應(yīng)取得省級?？谱o士證書并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗。所有報名人員需同時滿足牽頭醫(yī)院任責(zé)任組長2年以上，成員單位任護士長或帶教老師2年以上。經(jīng)過篩選、培訓(xùn)、考核后共納入符合資質(zhì)的網(wǎng)約護士93名(牽頭醫(yī)院83名，成員單位10名)；工作年限5～35年；職稱：主任護師6名，副主任護師24名(牽頭醫(yī)院23名，成員單位1名)，主管護師45名(牽頭醫(yī)院42名，成員單位3名)，護師18名(牽頭醫(yī)院12名，成員單位6名)。

1.3開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”崗前培訓(xùn) 按照《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案(試行)》[2]的要求，采用理論與實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，對網(wǎng)約護士進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)由牽頭醫(yī)院護理部負責(zé)，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)護理專家的資源共享作用。培訓(xùn)內(nèi)容包括(1)理論課程：包括“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)政策文件、管理制度、居家護理服務(wù)規(guī)范等。采用課堂講授、服務(wù)劇本演示、理論考試等形式進行。(2)實踐能力：包括知情同意告知、各?？谱o理評估、各專科技能操作、各專科健康宣教、互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)流程等。采用現(xiàn)場模擬、工作坊實踐、技能考核等形式進行。考核合格頒發(fā)證書，并在資格證書上注明服務(wù)項目，保障居家護理服務(wù)規(guī)范有序地開展。

1.4縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”團隊服務(wù)模式 團隊以“1+1+X”的模式進行服務(wù)。每個醫(yī)共體成員單位均安排1名護士長(經(jīng)培訓(xùn)考核合格的團隊成員)負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)以及與各專科小組之間的聯(lián)系，以牽頭醫(yī)院指導(dǎo)老師+成員單位網(wǎng)約護士的小組模式開展工作。遵循居家護理服務(wù)就近原則，由專科小組組長負責(zé)派單，若派給成員單位的單子，組長通知成員單位指導(dǎo)老師，與接單護士共同評估患者病情、上門服務(wù)條件、服務(wù)護士實踐經(jīng)驗與能力等，根據(jù)評估結(jié)果決定由接單護士單獨出診(“1”)、指導(dǎo)老師和接單護士共同出診(“1+1”)、指導(dǎo)老師和接單護士及專科護士共同出診(“1+1+1”)。

1.5“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”監(jiān)管機制 護理部安排專職人員審核護士出診的相關(guān)記錄，定期對出診護士進行考核和反饋。每季度組織專科小組組長召開1次會議，聽取和反饋運行過程中存在的問題，對于個性問題采取一對一的溝通，保證服務(wù)質(zhì)量。每半年組織全體網(wǎng)約護士召開1次座談會，集中反饋服務(wù)過程中的共性問題及整改措施，討論信息平臺的優(yōu)化改進，分享服務(wù)經(jīng)驗。

2 縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐

2.1明確服務(wù)對象 以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和各成員單位人口管轄范圍為依托，以家庭醫(yī)生簽約對象為主體，按照就近服務(wù)的原則，優(yōu)先選擇曾在牽頭醫(yī)院或成員單位有住院史并有居家護理服務(wù)需求的高齡或失能老年患者，并且患者或家庭照護者需能正確進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺患者服務(wù)端的操作。在出院前進行宣教和指導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺患者服務(wù)端的使用方法，并且通過簽約醫(yī)生和護士進行再次宣教和指導(dǎo)。部分子女長期在外的獨居老人，經(jīng)患者本人及子女同意，由簽約醫(yī)師綁定患者信息進行預(yù)約服務(wù)。

2.2確立服務(wù)項目 結(jié)合縣域醫(yī)共體工作實際情況，在充分評估執(zhí)業(yè)環(huán)境和醫(yī)療風(fēng)險的基礎(chǔ)上，遵循患者需求量大、容易操作實施、醫(yī)療風(fēng)險較低的原則，優(yōu)選牽頭醫(yī)院已成熟開展的項目為第1批確立項目。包括造口傷口護理、管道護理、靜脈通路維護、藥物注射、母嬰護理、血糖監(jiān)測及腹膜透析護理。

2.3確定服務(wù)價格和支付機制 參照已成熟開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合本市經(jīng)濟發(fā)展、人均收入等綜合因素，在綜合考慮護士技術(shù)價值和勞動報酬、信息技術(shù)成本、交通成本等因素的基礎(chǔ)上，制定不同服務(wù)項目的收費明細，包括出診費、交通費、信息服務(wù)費、治療費、耗材費等費用，并通過官網(wǎng)進行公示。充分考慮服務(wù)人群的知識層次及信息化接受度，建立多途徑(微信、支付寶)的線上支付方式，以滿足不同患者的需求。

2.4制定管理制度和服務(wù)流程 根據(jù)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案》[1]，結(jié)合本醫(yī)共體實際情況，制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度，內(nèi)容包含質(zhì)量管理、風(fēng)險防范、隱私保護、信息安全、文書記錄等內(nèi)容。制定服務(wù)流程：出院前宣教指導(dǎo)→身份證信息上傳確認收案→出院后申請服務(wù)項目→簽署知情同意書→?？平M長派單→護士評估后接單(平臺自動讀取患者住院期間病歷信息)→按照約定時間上門服務(wù)→完成服務(wù)后支付費用→進行服務(wù)評價→護士服務(wù)后隨訪。

2.5風(fēng)險防控

2.5.1人臉識別與實名認證 為了保障在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的過程中，護士的人身安全和患者的醫(yī)療安全，患者和主要照護人在注冊時需完成實名認證，包括身份證信息的上傳和人臉識別認證，確保身份的真實有效。

2.5.2定位跟蹤與一鍵報警 信息平臺支持護士端點擊“出門服務(wù)”后，開啟定位跟蹤裝置，反饋護士位置信息以及運行軌跡路線信息，同時護士配備服務(wù)記錄儀，實現(xiàn)服務(wù)過程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可查詢，可追溯，并在發(fā)生特殊情況時可以一鍵“SOS報警”，保障護士安全。

2.6實踐效果

2.6.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況 我院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺自2020年10月上線以來，已成功開展服務(wù)95例，其中管道護理小組44例、注射小組18例、造口傷口護理小組14例、靜脈通路維護小組11例、母嬰護理小組8例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛及意外事件。見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況(n=95,例)

續(xù)表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況(n=95,例)

2.6.2患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價 服務(wù)結(jié)束，在平臺自動跳出滿意度評價表，由患者(或照護對象)在平臺上進行滿意度評價，結(jié)果顯示患者對縣域醫(yī)共體內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價高，見表2。

表2 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價[n=95，例(百分率，%)]

3 小結(jié)

以縣域醫(yī)共體建設(shè)為平臺，運用互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的工作模式，充分考慮就近服務(wù)的原則，最大化利用醫(yī)共體內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護理資源，為廣大人民群眾特別是失能老人提供居家護理服務(wù)，可以推動醫(yī)共體資源整合，提升縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的一體化水平，滿足人們多元化的健康需求，充分發(fā)揮專科護士的職業(yè)價值，增強社區(qū)護士的職業(yè)認同感。同時，也是對縣域醫(yī)共體發(fā)展方向及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作模式的新探索。目前，居家護理服務(wù)需求最多的是高齡和失能老人，這部分人群大多家中無智能設(shè)備或不會操作智能設(shè)備，造成“線上申請”過程的極大不便[4]。而我院開展的縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服”新模式，可以充分利用家庭簽約醫(yī)師團隊的平臺，幫助部分老年患者解決這一問題。同時，護士的上門服務(wù)也可得到家庭醫(yī)師的支持和指導(dǎo)，患者的居家護理安全也可得到更好的保障[5]。

“線上申請、線下服務(wù)”模式的居家護理服務(wù)，雖然為眾多有需求的患者提供了便利，但服務(wù)費用的醫(yī)保報銷問題仍然是限制“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”工作推進的一大障礙。2020年10月和12月，國家和浙江省醫(yī)療保障局相繼發(fā)布了《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》[6]和《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的通知》[7]的文件。希望在政府統(tǒng)籌下，盡快將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的各項費用納入醫(yī)保報銷范圍，也可以列入長期護理保險范圍，給予一定比例的費用補助。同時，要加快推進相關(guān)法律法規(guī)的完善和修訂，推進護士多點執(zhí)業(yè)以及處方權(quán)的開放，從法律層面上明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的合法性，以更好地推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展[8]。