胡海蓉 解晟權(quán) 宋建國 洪芳芳 張婷 劉如輝

妊娠期高血壓疾病（以下簡稱妊高癥）是妊娠期常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在懷孕20 周以后，發(fā)病率5%～10%，由本病造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡的10%～16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[1]。妊高癥性心力衰竭是妊高癥嚴重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。目前臨床上其對診斷及嚴重程度進行判斷的實驗室指標(biāo)尚少。尤其新疆等少數(shù)民族地區(qū)由于地處偏遠，可借鑒數(shù)據(jù)更少。應(yīng)變及應(yīng)變率顯像技術(shù)（strain rate imaging，SRI）能描述心肌受力后的形變能力，可定量評價心肌的局部收縮和舒張功能。本次研究旨在檢測不同心功能分級之間妊高癥性心力衰竭患者血漿中的腦鈉肽水平，同時結(jié)合組織多普勒超聲獲得應(yīng)變率數(shù)據(jù)，分析其臨床特點，為妊高癥性心力衰竭的診斷及其嚴重程度的臨床判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年1 月兩家醫(yī)院收治的妊娠高血壓性心力衰竭患者共181 例，其中89 例來自于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，92 例來自于克拉瑪依市中心醫(yī)院；平均年齡（25.42±9.60）歲；初產(chǎn)婦134 例，經(jīng)產(chǎn)婦47 例；單胎170 例、雙胎11 例；平均孕周（36.80±1.61）周。所有心力衰竭患者均為重度妊娠高血壓綜合征，血壓平均值為160/106 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全、全身免疫系統(tǒng)疾病的患者；②伴擴張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病的患者；③患者不能夠完成隨訪（如旅行、言語或精神障礙等）；④患者或家屬一方配合度和應(yīng)答低，不愿參加此研究。按照紐約心臟協(xié)會（Naw York heart association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級，所有患者分為心功能Ⅱ級76 例、心功能Ⅲ級55 例、心功能Ⅳ級50 例。三組的基線資料見表1，三組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 不同心功能分級患者臨床特征及生化指標(biāo)等比較

1.2 方法

1.2.1 腦鈉肽水平 入選對象均在心力衰竭控制前于清晨空腹條件下抽取肘靜脈血，加入乙二胺四乙酸抗凝試管中，離心15 min，取血漿，采用化學(xué)發(fā)光法測定腦鈉肽水平。

1.2.2 二維超聲、頻譜多普勒及應(yīng)變/應(yīng)變率成像技術(shù)檢查 采用荷蘭飛利浦IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸S3-1 探頭，頻率1.0～3.0 MHz，內(nèi)置QLAB 分析軟件包。彩色增益調(diào)至無雜波干擾為準(zhǔn)，聲束與血流束方向夾角＜20°。條件設(shè)定：SR Scale：±10/s，SRSmoothing：2 cm，Green Tag：SR Below 0.05/s；心電圖R 波頂點時刻應(yīng)變設(shè)置為0。受檢者均采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，充分暴露前胸，同步連接心電圖。于胸骨旁左室長軸切面，利用M 型超聲心動圖在心室波群及心底波群測量左室舒張末期前后徑，左房收縮末期前后徑、心率；二維及彩色多普勒超聲顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，應(yīng)用Simpson’s 雙平面法計算左室射血分數(shù)；于心尖四腔（前間隔、左室側(cè)壁），心尖兩腔（前壁、下壁），左室短軸（前間隔、下壁、后壁）清晰顯示左室各壁，在心電圖清晰連續(xù)無干擾前提下連續(xù)采集三個心動周期的動態(tài)圖像并存儲圖像，存儲后以左室各壁（前壁、前間隔、后間隔、下壁、后壁、側(cè)壁）中段為觀察目標(biāo)，應(yīng)用QLAB 軟件包TMQ 分析軟件進行應(yīng)變率成像在機分析，分別測量左室各壁心肌心動周期的收縮期應(yīng)變率（strain rate systolic，SRs）、舒張早期應(yīng)變率（early diastolic strain rate，SRe）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級患者血漿腦鈉肽水平比較心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級組患者血漿腦鈉肽水平分別為（252.70±22.55）pg/ml、（360.50±26.90）pg/ml、（479.50±32.75）pg/ml。心功能越差，血漿腦鈉肽水平越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.18，P＜0.05）。

2.2 不同心功能分級患者心肌左室組織多普勒多參數(shù)比較見表2

表2 三組組織多普勒各參數(shù)比較/%

由表2 可見，三組前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRs 和SRe 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=5.24、47.86；24.84、66.11；9.15、33.58；4.63、16.13；4.34、20.87；11.24、30.83，P均＜0.05）。心功能Ⅱ級組左室前壁、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe與心功能Ⅲ級組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.88、1.07、0.93、1.01、0.99，P均＞0.05）；心功能Ⅳ級組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe較心功能Ⅱ級組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=22.34、34.07、25.06、19.93、20.72、18.13，P均＜0.05）。心功能Ⅲ級組左室前間隔SRe 明顯低于心功能Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=33.03，P＜0.05）。心功能Ⅳ級組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRs 均低于心功能Ⅱ級、心功能Ⅲ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=24.56、21.38；36.03、33.04；18.92、16.81；20.21、17.31；23.47、21.37；19.62、16.95，P均＜0.05）。

3 討論

目前，心臟疾病的影像學(xué)檢查包括：靜息心電圖、動態(tài)心電圖、血管造影、心臟斷層掃描檢查、放射性核素心肌斷層顯像、核磁共振檢查、心臟超聲心動圖檢查等[2]。超聲心動圖作為一種無創(chuàng)傷、無痛苦、方便、快捷、廉價、可重復(fù)性好的檢查方法深受廣大醫(yī)生和患者的青睞。SRI 是評價心臟舒縮功能和室壁運動的新方法[3]。應(yīng)變率反映心肌本身特性，可定量顯示局部心肌的功能狀態(tài)，且不受心臟前后負荷、整體運動和相鄰節(jié)段牽拉的影響[4]。同時時間分辨率和空間分辨率明顯提高，可明確心肌收縮過程及心肌運動的協(xié)調(diào)性[5]。SRI 用于評價妊高癥患者左心功能報道甚少，本次研究旨在評價SRI 在評估妊高癥患者左心功能中的價值，為及早發(fā)現(xiàn)妊高癥心力衰竭發(fā)生及判斷程度提供診治依據(jù)。

正常妊娠母體血容量及心輸出量增加而外周血管阻力減低，伴左室重量、重量指數(shù)、左室壁厚度及舒縮末期內(nèi)徑均增加，左室收縮功能無明顯變化，妊娠中晚期存在左室舒張功能的輕度降低[4]。妊高癥重度子癇前期左室舒張功能損害，重度妊高癥左心室向心性重構(gòu)和向心性肥大與不良妊娠結(jié)果有關(guān)[6]。心臟泵血參數(shù)如射血分數(shù)、縮短分數(shù)、射血量等作為評價左室的整體收縮功能的傳統(tǒng)指標(biāo)有很多不足之處：容易受到心臟前、后負荷和心率的影響，難以發(fā)現(xiàn)早期妊娠期高血壓心臟收縮功能的改變[7，8]，左室整體舒張功能、收縮功能和心電圖等的異常改變已被證實晚于左室局部舒張功能異常，SRI 可作為早期診斷心臟疾病的有力證據(jù)。SRI能夠定量分析局部心肌變形，直接反映心肌局部功能，可以識別不同節(jié)段之間心肌變形，是一個敏感、簡便而可靠的評價心肌舒縮功能的指標(biāo)。

本次研究所選研究對象均為心功能不正常妊高癥患者，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別對應(yīng)輕中重度心力衰竭，輕度心力衰竭妊高癥組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe較中度組沒有差異；重度妊高癥心力衰竭組左室各室壁SRe 較兩組均明顯減低。研究結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者報道[9,10]相近。中度妊高癥心力衰竭組左室前間隔SRe 較輕度組明顯減低，余各室壁沒有明顯差異，提示妊高癥患者的左室心肌局部舒張功能改變早于局部收縮功能，可能與心肌細胞肥大，結(jié)締組織增生，左室僵硬度增加，導(dǎo)致舒張期心肌松弛性延緩，順應(yīng)性減低有關(guān)。這表明SRe 是一個很敏感的指標(biāo)，能在心肌整體舒張功能減低前，檢測出心肌局部舒張功能變化[11，12]。妊高癥重度心力衰竭組左室各室壁SRs 較輕中度心力衰竭組均明顯減低，這與以往研究結(jié)果[13]相符，證實妊高癥重度心力衰竭時患者左室收縮功能與舒張功能均減低。本次研究表明，SRI 作為近年來提出的評價心肌功能的新指標(biāo)，有其獨到優(yōu)點，能夠定量分析室壁的舒縮變形，成為評價妊高癥孕婦心功能的有效方法。

妊高癥心力衰竭患者左心室收縮力下降，與其它病因?qū)е碌穆猿溲孕牧λソ呦啾?，病程更短，心肌組織在神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的心臟重構(gòu)上相對較輕，但發(fā)生心力衰竭心室負荷尤其是左心前后負荷明顯增加，理論上能夠引起血漿腦鈉肽分泌增加。腦鈉肽是反映左心室功能的敏感指標(biāo)。借鑒目前慢性心力衰竭患者中應(yīng)用腦鈉肽水平進行病情嚴重程度評估經(jīng)驗，本次研究顯示，妊高癥性心力衰竭患者血漿中腦鈉肽水平明顯升高，并且在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級心力衰竭組間依次遞增，提示腦鈉肽可以同步反映妊高癥合并心力衰竭患者的心功能，為心力衰竭分級診斷提供參考。

但本次研究存在較大不足，一是雖然分采兩地數(shù)據(jù)，但樣本量仍不足，無法成為多中心隨機對照研究；二是由于篇幅及技術(shù)限制，應(yīng)變率亦僅采用SRs 及SRe 兩種指標(biāo)，說服力有限。后期將繼續(xù)深入研究，廣泛采取二尖瓣血流E 峰/A 峰比值及舒張晚期應(yīng)變率等多參數(shù)綜合分析，得出更加詳盡真實可靠的結(jié)論。