王銳 代鳳 王英劍

不規(guī)則抗體是指除抗A、抗B 以外的血型抗體，多經(jīng)妊娠或輸血免疫產(chǎn)生。它是引起ABO 血型鑒定困難和配血困難的主要原因。而引起臨床疑難交叉配血最常見(jiàn)的抗體是Rh 血型系統(tǒng)的相關(guān)不規(guī)則抗體，該系統(tǒng)不規(guī)則抗體可單獨(dú)存在，也可以聯(lián)合抗體的形式存在，而有臨床意義的不規(guī)則抗體會(huì)導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)[1]。目前，臨床工作中不規(guī)則抗體的篩查已經(jīng)作為輸血前的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以避免輸血反應(yīng)和輸血無(wú)效等情況的發(fā)生。本院輸血科在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)不規(guī)則抗體篩查中，發(fā)現(xiàn)1 例抗-M合并抗-Mur抗體的案例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，31 歲，血型O 型，Rh 分型為ccDEE，臨床診斷為重度肺動(dòng)脈高壓，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)生育史。術(shù)前常規(guī)不規(guī)則抗體篩查，分別以試管法室溫鹽水直接離心、37 ℃孵育15 min 后離心和4 ℃孵育15 min 后離心進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)抗體篩查均陽(yáng)性。通過(guò)對(duì)照不規(guī)則抗體篩查譜，4 ℃明顯增強(qiáng)，可能存在劑量效應(yīng)，懷疑為抗M 抗體。在4 ℃下，用10 譜細(xì)胞對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行抗體特異性鑒定，1-10 號(hào)譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度結(jié)果為0、3+、0，3+、2+、3+、0，2+、0、3+，在37 ℃下，用10 譜細(xì)胞對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行抗體特異性鑒定，1～10號(hào)譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度結(jié)果為0、2+、0、2+、0、2+、0、w、w、2+。同時(shí)在4 ℃下，用16 譜細(xì)胞對(duì)該標(biāo)本抗體特異性鑒定，1～16 號(hào)譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度結(jié)果為2+、3+、3+、w、2+、2+、3+、0，2+、4+、1+、3+、0、0、3+、3+。使用O 型，Rh 表型為ccDEE（與病人同型）的獻(xiàn)血員，檢測(cè)細(xì)胞表面M 抗原，選擇抗原陽(yáng)性的細(xì)胞，與病人血清1∶1 混勻，在25 ℃吸收1 h 后，取出上清液與M 抗原陽(yáng)性細(xì)胞再次吸收：25 ℃1 h。使用吸收后血清在4 ℃下做重新進(jìn)行抗體鑒定（10譜細(xì)胞）。1～10 號(hào)譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度結(jié)果為0、0、0、1+、0、0、0、0、0、4+。先不考慮較弱的凝集，10 號(hào)強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)照抗原譜，鑒定結(jié)果符合抗-Mur 格局。對(duì)照16 譜細(xì)胞抗原譜，發(fā)現(xiàn)Mur 陽(yáng)性的10 號(hào)細(xì)胞，與血清反應(yīng)也為強(qiáng)陽(yáng)性：4+，隨即使用吸收后的剩余血清，與16 譜細(xì)胞中的10 號(hào)細(xì)胞在4 ℃反應(yīng)，結(jié)果也為4+。血清中很可能存在抗M 合并抗-Mur。應(yīng)用抗-M 抗體檢測(cè)病人紅細(xì)胞表面M 抗原，結(jié)果為陰性，同時(shí)該病人紅細(xì)胞洗滌后與抗-Mur 試劑反應(yīng)，結(jié)果為陰性。

2 討論

MNS 血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一，其復(fù)雜程度僅次于Rh血型系統(tǒng)，也是最具多樣性的血型系統(tǒng)之一[2]。Mur 抗原是MNS 系統(tǒng)變異抗原中最常見(jiàn)的一種抗原[3]，作為臨床最為重要的稀有血型之一，目前受到國(guó)內(nèi)臨床輸血界的重視。Mur 陽(yáng)性血型在白種人中相當(dāng)少見(jiàn)[4]，但在亞洲人群中卻有著相當(dāng)高的陽(yáng)性頻率[5]。有研究顯示泰國(guó)人群Mur 抗原頻率約為10%。我國(guó)香港、廣州和臺(tái)灣地區(qū)人群分別為6.28%、6.59%和7.3%[6]。

人體內(nèi)抗-Mur 多數(shù)是在無(wú)紅細(xì)胞刺激的情況下天然產(chǎn)生的，一般為IgM 性質(zhì)，較少數(shù)為IgG 性質(zhì)，兩者可單獨(dú)或者同時(shí)存在[1]。目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道的抗-Mur 引起的溶血性輸血反應(yīng)并不少見(jiàn)，大多數(shù)為IgM 型天然抗體或者為IgM+IgG 型混合抗體，但是由于在低溫麻醉情況下，且紅細(xì)胞的保存溫度為2 ℃～6 ℃，輸入的紅細(xì)胞較易與高效價(jià)抗-Mur 結(jié)合并吸附補(bǔ)體，從而引起抗-Mur 溶血。然而單獨(dú)在抗人球蛋白介質(zhì)中IgG 型抗-Mur 引起的溶血性輸血反應(yīng)很少[7]。

在本例案例中，在4 ℃與37 ℃下用10譜細(xì)胞對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行抗體特異性鑒定，將實(shí)驗(yàn)結(jié)果與抗原譜中M 抗原進(jìn)行比對(duì)結(jié)果顯示，除9號(hào)細(xì)胞外，其余細(xì)胞抗原存在情況與4 ℃鑒定結(jié)果均吻合。通過(guò)比較4 ℃與37 ℃鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于M+N-細(xì)胞，4 ℃結(jié)果均增強(qiáng)（2+→3+）；對(duì)于M+N+細(xì)胞，37 ℃結(jié)果為陰性（1 孔）、w（1 孔），2+（1 孔）；4 ℃分別增強(qiáng)到2+、2+、3+。M 陰性細(xì)胞，除9 號(hào)細(xì)胞外，其余結(jié)果均為陰性。9 號(hào)細(xì)胞陽(yáng)性，除了抗-M 抗體外，是否合并其他抗體，為再次驗(yàn)證結(jié)果，本次研究用新購(gòu)的10譜細(xì)胞，抗原譜和前一批相同，再次與9 號(hào)細(xì)胞進(jìn)行反應(yīng)，結(jié)果顯示陰性。故是譜細(xì)胞原因還是合并其它未知抗體，由于涉及樣本量問(wèn)題，還需要進(jìn)一步證明。

在4 ℃下，用16 譜細(xì)胞對(duì)該標(biāo)本抗體特異性鑒定，將實(shí)驗(yàn)結(jié)果與抗原譜進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)，M+N-細(xì)胞，凝集效價(jià)均為3+；M+N+細(xì)胞，凝集效價(jià)為2+（4孔），4+（1孔，10號(hào)細(xì)胞）；M陰性細(xì)胞，4號(hào)凝集效價(jià)為w，11 號(hào)為1+。其余結(jié)果均為陰性。檢測(cè)結(jié)果與10 孔抗體鑒定基本一致。懷疑為抗-M 抗體合并其它抗體。應(yīng)用抗-M 抗體檢測(cè)病人紅細(xì)胞表面M 抗原，結(jié)果為陰性。

在吸收實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，先不考慮可能由于吸收不夠充分而產(chǎn)生的較弱的凝集，10 號(hào)強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)照抗原譜，鑒定結(jié)果符合抗-Mur 格局。但由于涉及樣本量問(wèn)題，可能還需進(jìn)一步補(bǔ)充4 ℃條件下做吸收試驗(yàn)。對(duì)照16 譜細(xì)胞抗原譜，發(fā)現(xiàn)Mur 陽(yáng)性的10 號(hào)細(xì)胞，與血清反應(yīng)也為強(qiáng)陽(yáng)性。4+，隨即使用吸收后的剩余血清，與16譜細(xì)胞中的10號(hào)細(xì)胞在4 ℃反應(yīng)，結(jié)果也為4+。血清中很可能存在抗-M 合并抗-Mur。在16譜細(xì)胞抗體特異性鑒定結(jié)果中，M陰性細(xì)胞，4 號(hào)凝集效價(jià)為w，11 號(hào)為1+，不能排除除抗-M 和抗-Mur 外的其它高頻抗體，但由于實(shí)驗(yàn)條件有限，無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的抗體特異性鑒定。

在本院這例抗-M 合并抗-Mur 的案例中，該患者紅細(xì)胞洗滌后與抗-Mur 試劑反應(yīng)，結(jié)果為陰性。理想狀態(tài)下，應(yīng)使用M 陰性、Mur 陽(yáng)性細(xì)胞，對(duì)血清進(jìn)行吸收，使用吸收后的血清，重做抗體鑒定。并將吸收到細(xì)胞上的抗體放散下來(lái)，與Mur 陽(yáng)性細(xì)胞反應(yīng)，以此來(lái)確定Mur 抗體的存在。但由于實(shí)驗(yàn)條件不足，只能選擇M 陽(yáng)性細(xì)胞吸收后檢測(cè)。在本次案例檢測(cè)中使用4 ℃來(lái)提高抗-M 活性，但可能會(huì)受到冷凝集素干擾。可使用酸化血清（pH 6.0）在18 ℃條件下反應(yīng)，也可增強(qiáng)凝集強(qiáng)度。除了抗-M與抗-Mur，抗體鑒定中10 孔細(xì)胞和16 孔細(xì)胞兩套試劑均檢測(cè)出有其他非預(yù)期的凝集。條件滿(mǎn)足的情況下，或許可用M+，Mur+的細(xì)胞進(jìn)行吸收后再測(cè)。另外，Mi 系統(tǒng)相關(guān)抗體與表型之間存在交叉反應(yīng)的問(wèn)題，本次實(shí)驗(yàn)細(xì)胞的Mi 系列其他抗原并不明確，不能確定非預(yù)期凝集是否是Mi 系列其他抗原的原因。

在Mi 系列中，1 種糖蛋白表型紅細(xì)胞表面往往表達(dá)多種低頻抗原，當(dāng)該表型紅細(xì)胞輸入患者體內(nèi)后，容易刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)多種低頻抗原的混合抗體。然而，由于多數(shù)實(shí)驗(yàn)室缺乏Mi 系列表型明確的紅細(xì)胞，同時(shí)該系列相關(guān)抗體與表型之間存在交叉反應(yīng)的問(wèn)題，所以這類(lèi)混合抗體的鑒定工作一直難以開(kāi)展，這也是該系列混合抗體很容易產(chǎn)生卻罕有報(bào)道的主要原因。我國(guó)目前只有少數(shù)廠家的譜細(xì)胞含有“Mia”抗原[8]，所以抗-“Mia”經(jīng)常會(huì)被漏檢。該患者在本院治療期間，并未輸血，但為了提高輸血安全性，抗體篩選譜細(xì)胞中包含Mi 系列的紅細(xì)胞非常重要。