付進(jìn)杰， 高 寧， 令國興， 郝 征△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)， 天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 天津 300193；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 天津 300193；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617)

《金匱要略》黃芪建中湯是健脾補(bǔ)虛、扶助陽氣之劑，而在原文方后注加減中張仲景提出：“及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩。”通常半夏并不具有補(bǔ)氣的作用，為何張仲景在此處強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)氣加半夏”？對此歷代醫(yī)家持不同見解。陳修園在《金匱要略淺注》言:“補(bǔ)氣加半夏，更為匪夷所思，今之醫(yī)師，請各陳其所見。[1]”筆者通過考究半夏的藥性，從肺臟特點入手，探求張仲景“補(bǔ)氣加半夏”的組方思路，以揭示黃芪建中湯中的新意所在。

1 《金匱要略》注家對“補(bǔ)氣加半夏”的見解

對于“補(bǔ)氣加半夏”的認(rèn)識，不同注家有不同見解。有醫(yī)家認(rèn)為半夏自身并無補(bǔ)氣之功效，而是通過間接作用促成補(bǔ)氣效果。如徐彬在《金匱要略論注》稱:“氣不順加半夏去逆即所以補(bǔ)正也。[2]”肺氣以降為順，氣逆則氣不和，半夏可通過下氣降逆作用，順應(yīng)肺氣之勢以達(dá)補(bǔ)氣之效。李彣也認(rèn)為：“療肺虛補(bǔ)氣，加半夏運(yùn)樞機(jī)以行補(bǔ)劑也。[3]”并認(rèn)為半夏旨在調(diào)運(yùn)樞機(jī)來達(dá)補(bǔ)氣之效。曹穎甫《金匱發(fā)微》言:“補(bǔ)氣所以加半夏者，肺為主氣之臟，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去其水，水濕下降，則肺氣自調(diào)。[4]”他認(rèn)為半夏燥濕化痰去除肺虛所生之痰，以促補(bǔ)氣之效，體現(xiàn)了祛邪以安正的思路。還有醫(yī)家則認(rèn)為“補(bǔ)氣加半夏”非張仲景之言，應(yīng)當(dāng)刪之。如陸淵雷《金匱要略今釋》稱此注文“系后人據(jù)《刪繁》建中湯的主治補(bǔ)入”[5]；譚日強(qiáng)《金匱要略淺述》也認(rèn)為“乃后人據(jù)《刪繁》增入”[6]。也有很多醫(yī)家對此未做解釋，如趙以德、汪昂、沈明宗、魏荔彤、尤怡、吳謙、黃元御、日本丹波元簡、唐容川、王渭川等，眾多醫(yī)家各持己見，終無定論。筆者考究此句認(rèn)為，詮釋“補(bǔ)氣加半夏”內(nèi)涵當(dāng)從“半夏的本草功效”“肺臟特征及肺虛損的病機(jī)”“黃芪建中湯加減配伍”三個關(guān)鍵方面入手，結(jié)合張仲景組方規(guī)律和臨床實際加以分析，才能揭示其真諦。

2 考究半夏本草功效記載

半夏為天南星科植物Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的干燥塊莖，主要產(chǎn)自四川、湖北、河南、安徽等地，其喜溫和濕潤的氣候和蔭蔽的環(huán)境，常生長于山野、林溪之間。夏秋兩季采挖，通常去其外皮和須根，以干燥的塊莖入藥[6]。因其生于夏至日前后，夏天剛好過半，古人認(rèn)為此乃陽陰交變之時，故取名為半夏。

筆者對主要本草古籍有關(guān)半夏的功效進(jìn)行了詳細(xì)的梳理，現(xiàn)歸納如下(詳見表1)。

表1 關(guān)于部分本草古籍中半夏藥性的歸納比較

表1示，《神農(nóng)本草經(jīng)》中最先明確提出半夏具有“下氣”作用，而歷代本草古籍中也繼承了這一觀點，將其“下氣”的功效列于首位。夏至之后，天地間陽降陰升，故半夏順應(yīng)此氣而主“下氣”。肺氣通于秋，夏之后即是秋，故半夏入肺經(jīng)以和肺氣?！侗静菥V目》將“咳、喘、嘔”等肺氣上逆之證作為半夏主治范圍，突出體現(xiàn)了半夏下氣降逆以順應(yīng)肺氣的特點。至于半夏祛痰的功效，在《神農(nóng)本草經(jīng)》并未提及，至《本草經(jīng)集注》言半夏能“消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)”[7]才有闡發(fā)。因此，對于半夏的藥效古人更加側(cè)重于“下氣”功效而非化痰。

半夏生于天氣陰陽交變之時，故還能引陽入陰、調(diào)和陰陽的平衡?！侗窘?jīng)疏證》云：“半夏生于三陽開泰之后，成于一陰才姤之時，則其鐘陰氣達(dá)初陽可知矣。能達(dá)初陽，則雖陰而不能潤；惟鐘陰氣，故雖燥而仍能入陰，稟此陰陽相間之德、滑燥悉具之能，又何得不從陽入陰，治踞于陽位之邪哉？[8]”因此，古人也常用半夏調(diào)和陰陽以復(fù)肺氣。

3 肺虛損與虛勞的密切關(guān)系

《素問·五臟生成篇》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃鳉?，不僅主呼吸之氣且主一身之氣，因此氣的生成、氣機(jī)的運(yùn)行均與肺密切相關(guān)。肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動對全身水液及水谷之精的輸布與排泄起到至關(guān)重要的作用。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄笆硽馊胛?，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。脾氣轉(zhuǎn)輸至肺的水液及水谷精微，通過肺氣的宣發(fā)將清輕部分向上向外輸布，濡潤頭面諸竅，皮毛腠理；稠厚部分通過肺氣的肅降向內(nèi)向下輸送，濡潤其他臟腑。所以說肺的虛損不足會影響營養(yǎng)物質(zhì)的輸布，表現(xiàn)出神疲乏力、聲低懶言甚至形體消瘦的全身虛損癥狀。另一方面，土金相生，母虛及子，長期的脾胃虛損也會導(dǎo)致肺的虛損不足。張仲景在脾胃陰陽兩虛且偏于氣虛的證型中提及“肺虛損不足”，突出了肺虛損與虛勞關(guān)系密切而不可忽視。黃芪建中湯雖有建立中氣、甘溫扶陽之效，但本身就寓有“培土生金”之意，可見黃芪建中湯本就是補(bǔ)益肺氣的妙方，后世醫(yī)家用此療肺虛損多有效驗。從此角度入手探討“補(bǔ)氣加半夏”，則張仲景之意躍然紙上。

4 補(bǔ)氣加半夏的意義

4.1 “補(bǔ)氣加半夏”乃順肺氣以降為和

肺雖主宣發(fā)肅降，但肺氣以降為和?！鹅`樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也。”而肺為陽中之陰，所以肺氣下降如同“天道下濟(jì)而光明”(《周易·謙·彖》)。肺五行屬金，四季應(yīng)秋，其氣肅降。肺氣肅降不僅能向下敷布水谷之精與水液榮養(yǎng)臟腑，同時將水液代謝產(chǎn)物下輸膀胱。肺與大腸相表里,肺氣肅降能夠通達(dá)腸道氣機(jī),幫助糟粕與矢氣排出體外。肺氣下降對臟腑氣機(jī)調(diào)暢也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。肝主升，肺主降，肝肺調(diào)氣機(jī)升降，龍虎回環(huán)。肝氣借助于肺氣的肅降而不至于升發(fā)太過，若肺失肅降使金不制木，則使肝疏泄失常。心火下炎以溫腎，腎水上濟(jì)以潤心，古人稱為心腎相交，水火既濟(jì)。而其中“心火下炎以溫腎”的實現(xiàn)是借助于肺氣肅降來完成的。肺氣不降，則心火獨亢，腎水失養(yǎng)?？梢姺螝庖越禐楹停附禎?，助腎封藏。因此，喻嘉言在《醫(yī)門法律》云：“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行。[9]”

張仲景于療“諸不足”黃芪建中湯之中，特別點出“療肺虛損不足,補(bǔ)氣加半夏”可謂用意深刻。所謂“諸不足”即是“在內(nèi)營衛(wèi)精血俱損，在外形氣色脈皆不足；五臟體用俱虛，陰陽氣血不足”。張仲景治療“諸不足”立建中湯之法，建立中氣使陽氣化而上行，陰氣化而下降，并于其中加黃芪一兩半，突出補(bǔ)氣在療“諸不足”中關(guān)鍵作用。肺乃主氣之臟，補(bǔ)氣者，肺首為當(dāng)職之臟。張仲景點出“療肺虛損不足”，一是突出肺虛損在“諸不足”病機(jī)中的重要地位，二是也在啟迪醫(yī)者療“諸不足”不可忽視補(bǔ)肺氣?？梢呻y在于“補(bǔ)肺氣”，張仲景偏不強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣藥，而是突出“補(bǔ)氣加半夏”。補(bǔ)氣藥黃芪已在方中明示，不必在方后注贅述，突出半夏是在啟示后世，補(bǔ)氣的同時還要順應(yīng)肺臟氣機(jī)功能。若僅明了肺虛損，補(bǔ)肺氣加補(bǔ)氣藥而不注意順應(yīng)氣機(jī)的運(yùn)行，反而會適得其反，變證百出，達(dá)不到療諸不足的效果。

4.2 “補(bǔ)氣加半夏”乃調(diào)和肺之陰陽

在臟腑的陰陽屬性中，五臟為陰六腑為陽，而在五臟之中又可分陰陽。《靈樞·陰陽系日月》云:“其于五臟也, 心為陽中之太陽, 肺為陽中之少陰。”肺為嬌臟，其性為陰而居于陽位，內(nèi)寄陰陽，故稱為“陽中之少陰”。肺臟自身兼有陰陽之性，肺虛損病證也有偏于陰證和偏于陽證之分。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中張仲景列虛寒性肺痿甘草干姜湯證，即是偏于陽虛者，而虛熱性肺痿、咳嗽上氣之麥門冬湯證者，便是偏于陰虛的類型。因此肺的虛損不足，勢必會影響肺陰陽的動態(tài)平衡。

半夏生于夏至陰陽交變之時，夏至之后陽降陰升。四季變化是連續(xù)的、漸變的，是在原有基礎(chǔ)上發(fā)展的，沒有溫暖也無所謂寒冷，沒有生長也無所謂收藏。正如《素問·至真要大論篇》云：“故《大要》曰：彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。謹(jǐn)按四維，斥候皆歸。其終可見，其始可知。”人與天地之氣相應(yīng)，心氣通于夏，肺氣通于秋，腎氣通于冬?？梢娗餁饽讼亩?，則肺氣乃心腎之媒。肺乃陽中之陰，其氣可引陽達(dá)陰。半夏味辛屬陽，又有下氣的作用，入肺經(jīng)，正可順應(yīng)肺氣之勢，助肺氣引陽入陰，以達(dá)到調(diào)和陰陽的作用。

5 《金匱要略》“補(bǔ)氣加半夏”之法的例證

張仲景立黃芪建中湯“補(bǔ)氣加半夏”之法，在《金匱要略》其他補(bǔ)氣方中也均有體現(xiàn)。黃芪建中湯中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，歸脾肺二經(jīng)，重在補(bǔ)脾肺之氣，與小建中湯相伍補(bǔ)中焦之陰陽益脾肺之氣，加下氣之半夏調(diào)暢氣機(jī)，使其補(bǔ)而不滯，以助肺氣恢復(fù)。除黃芪之外，補(bǔ)氣方中張仲景還常用人參與半夏配伍。在《傷寒論》與《金匱要略》中半夏和人參同用者就有十八方，如麥門冬湯。喻昌在《醫(yī)門法律》中比較了麥門冬湯與黃芪建中湯，指出麥門冬湯“于大建中氣大生津液隊中。增入半夏之辛溫一味，其利咽下氣，非半夏之功，實善用半夏之功，擅古今未有之奇矣”[9]307—308！喻嘉言認(rèn)為麥門冬湯取小建中湯之意，其“大逆上氣”乃肺氣虛損、氣化不利、氣陰兩傷所致。故用麥門冬滋陰生津，人參健脾補(bǔ)肺為“補(bǔ)氣第一要藥”，甘草、粳米、大棗培土生金；而黃芪建中湯中黃芪甘溫補(bǔ)氣，小建中湯補(bǔ)益脾胃、益氣生血、調(diào)和陰陽。兩者方藥在療“肺虛損不足”時，均有“培土生金”之法，均以半夏與補(bǔ)氣藥相配伍，所以二者在治法方藥上有著異曲同工之妙。又如治療嘔吐胃反病的大半夏湯。《金匱要略心典》云：“胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也。故以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中”[10]，胃氣與肺氣相應(yīng)，以降為和。半夏與人參配伍，順應(yīng)肺胃之氣，降逆止嘔的同時調(diào)暢氣機(jī)，使人參補(bǔ)而不滯。同樣，在半夏瀉心湯、小柴胡湯、竹葉湯、澤漆湯、溫經(jīng)湯、干姜人參半夏丸等中，也有半夏與人參配伍亦是此意[11]。

后世醫(yī)家繼承了張仲景“補(bǔ)氣加半夏”之法，使半夏與補(bǔ)氣藥配伍均有顯效。如全國首批名老中醫(yī)“董氏兒科”第三代傳人董廷瑤，運(yùn)用此法治療7歲腹痛患兒。該患兒二三年來時有陣發(fā)性腹痛，近40 d來尤為加劇，表現(xiàn)為日夜腹痛，每餐拒食，僅喜熱飲，徹夜難眠，精神疲憊，面色蒼白，腹膨而軟，二脈沉細(xì)而數(shù)，舌苔薄白。一診：董廷瑤擬小建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩急。二診：原方桂枝易桂心加陳皮、沉香曲2劑。三診：擬黃芪建中湯加半夏3劑，服藥后汗止便調(diào)[12]。該患兒中焦虛寒，土虛木乘，故長期腹中時痛，時發(fā)時止，喜溫喜按。中焦虛寒，化源不足，陰陽俱虛。二診服藥后存在大便略帶酸臭、夜眠汗出較多、舌淡苔薄膩等癥狀，此時患兒在脾胃陰陽兩虛的基礎(chǔ)上偏于氣虛且衛(wèi)陽不固。三診擬黃芪建中湯加半夏收功。患兒長期中焦虛寒必然會導(dǎo)致土不生金，肺臟虛損。兒童本就臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故此處黃芪建中湯加半夏，正符合“及療肺虛損不足,補(bǔ)氣加半夏”之說。

又有醫(yī)家彭憲彰在其所著的《葉氏醫(yī)案存真疏注》中記載運(yùn)用此法治療肺虛咳嗽的案例?；颊哐δ?，男，59歲，主訴咳嗽反復(fù)發(fā)作已幾年。近幾天咳嗽加劇，咳吐泡痰，胸滿，飲食減少，口淡無味，形體消瘦舌苔薄白，質(zhì)淡紅，脈緩無力，二便正常。處方擬黃芪建中湯加半夏4劑[13]?；颊咧薪蛊⑽戈庩柌蛔銓?dǎo)致肺氣不足、脾肺氣虛，從而影響水濕運(yùn)化而生痰涎。彭憲彰并非側(cè)重止咳化痰，而是以黃芪建中湯加半夏治之，重在補(bǔ)益脾胃以達(dá)培土生金之效。