林明生， 黃磊娟， 楊舒瑾， 葉霈智

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院， 福建 漳州 363000；2.國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院， 北京 100021)

放射性腸炎是腹部和盆腔腫瘤放療后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與放射線的強(qiáng)度及射線對(duì)腸道屏障的損傷有關(guān)[1]，近年來放射性腸炎的發(fā)生率逐漸升高[2]。中醫(yī)治療放射性腸炎以辨證論治為主，輔以辨病論治，具有安全有效、副作用小等特點(diǎn)，在臨床治療中常獲良效。

1 病機(jī)分析

放射性腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉” “痢疾”“便血”等范疇。《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由脾胃……若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣”[3]，提出泄瀉總與濕相關(guān)，關(guān)鍵在脾，脾虛濕盛是其基本病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，指出了由實(shí)熱導(dǎo)致的腹瀉，病情較為急重?！镀諠?jì)方》云：“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉。[4]”《醫(yī)方集解》載:“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃”[5]，說明命門火衰，火不暖土，亦可致泄瀉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤患者素體虧虛，放射線屬“火熱毒邪”，外來邪毒侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)陰分，耗傷氣血、津液，致脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，下注腸道，腸道傳導(dǎo)失司發(fā)為泄瀉。濕邪郁而化熱，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于腸腑，氣機(jī)不暢，熱邪灼傷腸絡(luò)則有腹瀉、肛門灼熱、便血；病久及腎，火不暖土，清陽(yáng)不升，濁氣下陷，可見久瀉不止，腰酸怕冷、完谷不化；久瀉不止，熱邪不去，日久可形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之象。由此可見，本病病位在腸，與脾胃腎密切相關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 辨證論治及組方特色

2.1 首重健脾滲濕，酌用風(fēng)藥

綜觀放射性腸炎發(fā)展過程，脾虛濕盛為其核心病機(jī)，當(dāng)以健脾滲濕立法，效法參苓白術(shù)散組方之意。重用炒白術(shù)30 g～60 g健脾益氣、滲濕止瀉。濕邪最易困脾，宜用蒼術(shù)強(qiáng)胃健脾、疏泄陽(yáng)明之濕，且蒼術(shù)氣味辛香，辟穢化濕和中，配白術(shù)則止瀉之功更佳。在健脾滲濕的基礎(chǔ)上配伍“風(fēng)藥”，常常能明顯提升止瀉效果。因?yàn)轱L(fēng)藥具有辛散升發(fā)、輕清上揚(yáng)等特性，一方面能解表外散，引濕邪從汗而解，一方面又可調(diào)氣機(jī)助氣化，升清降濁，以利濕濁從汗液、小便排出。再者風(fēng)藥具有一定調(diào)達(dá)肝氣之功，木舒則土不郁，脾胃健運(yùn)則濕氣得化，常用風(fēng)藥有防風(fēng)、藿香、葛根、羌活、獨(dú)活等藥物。腹痛者加烏藥10 g、延胡索10 g；腹脹者加木香5 g、檳榔10 g；噯氣者加黃連3 g、吳茱萸3 g。

2.2 急性期多從腸道濕熱論治

急性放射性腸炎通常發(fā)生在放療期間或放療結(jié)束后1～2周[6]，臨床以腹痛、里急后重、肛門灼熱、排膿血便等為主要表現(xiàn)。乃外來熱毒與內(nèi)濕相搏結(jié)，困于腸腑，氣機(jī)不暢，故見腹痛、里急后重，濕熱傷及腸道氣血，損傷腸絡(luò)而見肛門灼熱、膿血便，宜以清熱燥濕、涼血解毒為治法。筆者體會(huì)，此型患者用當(dāng)歸貝母苦參丸加味治療，配伍得當(dāng)常能取得較好療效。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，浙貝母清熱解郁，苦參泄熱燥濕，三藥合用共奏行血和營(yíng)、清熱除濕之功。當(dāng)歸用量宜偏小，苦參用量宜稍大，可配伍土茯苓、黃芩、生薏苡仁等解毒祛濕之品，佐以少量大黃瀉熱除積，意蘊(yùn)“通因通用”之法。熱重于濕者，瀉下急迫，口渴喜飲，舌紅苔黃，加白頭翁15 g、馬齒莧15 g；濕重于熱者，瀉而不爽，大便黏膩，舌苔白膩，加蒼術(shù)10 g、厚樸10 g。

2.3 慢性期可從脾腎陽(yáng)虛或陽(yáng)虛寒結(jié)論治

腫瘤患者素體虧虛，泄瀉遷延不愈，病久及腎，火不暖土，出現(xiàn)命門火衰、脾腎陽(yáng)虛，治宜溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，以腎虛為主者宜用四神丸加蓮子肉、肉桂交通心腎，兼顧補(bǔ)脾；若脾腎虧虛俱重者，可以四神丸與苓桂術(shù)甘湯合用溫腎補(bǔ)脾、滲濕止瀉之功尤勝。臨床有部分放射性腸炎患者病程反復(fù)，遷延日久，表現(xiàn)為大便黏滯不暢或干結(jié)，伴有腹部隱痛綿綿，偶有加重，此乃脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，寒氣留滯胃腸而凝陰固結(jié)，致陽(yáng)氣不通、水濕內(nèi)停，腸道失于傳導(dǎo)，出現(xiàn)燥屎與泄瀉并見。宜以溫里散寒、瀉下積滯為治法，用大黃附子湯加味治療。附子溫腎助陽(yáng)散寒，用量宜9 g～15 g；細(xì)辛溫經(jīng)散寒濕宜3 g～6 g；大黃瀉下積滯，用量宜3 g～6 g，三藥合用辛苦相合，通降寒結(jié)。

2.4 善用烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型泄瀉

放射性腸炎患者久瀉不止，致脾腎兩虛，加之放療熱邪不去，日久可形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之象。烏梅丸具有扶正祛邪、寒熱平調(diào)之功，臨床常用于治療寒熱錯(cuò)雜、正氣虛弱之久泄。方中烏梅酸斂收澀，澀腸止瀉，用量宜20 g～30 g；黃連、黃柏味苦性寒，苦能燥濕，寒能清熱，二藥相配有清熱燥濕、厚腸止瀉之功；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒為溫?zé)嶂?；附子大辛大熱通行諸經(jīng)，補(bǔ)火助陽(yáng)；干姜溫中焦，泄脾中寒濕之邪；桂枝溫通經(jīng)脈；花椒溫中散寒；細(xì)辛發(fā)少陰腎之陽(yáng)，助附子資命門之火，共奏溫陽(yáng)散寒之功；佐以人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，以顧正氣不足；諸藥合用，寒熱并調(diào)，邪正兼顧，溫臟祛寒，使血脈流暢，氣血調(diào)和，下利自止。

3 常用藥物

仙鶴草又名“瀉痢草”，性平，味苦澀，入肝、脾、肺、大腸經(jīng)，具有補(bǔ)虛、止血、止痢、解毒之功，主治咳血、便血、腹瀉、痢疾、勞力脫傷。《百草鏡》稱其：“治跌撲吐血，血崩，痢，腸風(fēng)下血。[7]”仙鶴草味澀而收斂，既能澀腸止滑泄，又有扶正、抗腫瘤的作用，故尤適合于治療放射性腸炎引起的久瀉、黏液膿血便，常配合黃連、地榆、槐花等清熱燥濕、涼血止血藥物同用，以促進(jìn)止瀉止血。臨床常規(guī)劑量15～30 g，大劑量可用至60 g以上，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

金櫻子味酸、甘、澀，性平，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)。《蜀本草》言其：“治脾泄下痢，止小便利，澀精氣。[8]”《滇南本草》記載：“治日久下痢，血崩帶下，澀精遺泄。[9]”金櫻子具有固精、縮尿、澀腸、止帶等功效，用于遺精滑精、遺尿尿頻、久瀉久痢、崩漏帶下，金櫻子常用于治療慢性腹瀉，多與參苓白術(shù)散、仙人養(yǎng)臟湯、四神湯等方配伍使用。久瀉患者多表現(xiàn)為滑泄不禁，非澀劑無以固之，金櫻子為固澀要藥，筆者體會(huì)臨床用量宜大，大劑量可用至60 g?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金櫻子根與金櫻子莖水提物具有良好抑制腹瀉作用[10，11]。

藿香味辛、性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，功效快氣、和中、辟穢、祛濕、止瀉?！侗静菡x》載：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能袪除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)、怠倦乏力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥。[12]”《珍珠囊》謂其：“補(bǔ)衛(wèi)氣，益胃氣，進(jìn)飲食，又治吐逆霍亂。[13]”臨床上脾虛濕盛是泄瀉發(fā)生的主要病機(jī)之一，健脾滲濕是泄瀉的基本治法，藿香芳香化濕善于祛濕，故筆者常與陳皮、茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕藥配合同用，常獲良效。現(xiàn)代藥理研究表明，藿香的主要成分藿香酮能夠緩解腸道炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)腸水腫、潰瘍、壞死，減少病變黏膜中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)黏膜愈合[14]。

葛根性涼，味甘、辛，歸脾、胃經(jīng)，功效解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽(yáng)止瀉?！队盟幏ㄏ蟆分^其：“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也。[15]”葛根具有升清舉陷，使脾氣健運(yùn)、濕濁得化而瀉止之功，常規(guī)劑量9 g～15 g,大劑量可用至30 g, 臨床常與黃連、黃芩配伍使用。研究表明，應(yīng)用葛根芩連湯可降低急性感染性腹瀉患者血液中C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及內(nèi)毒素含量[16]。

石榴皮味酸、澀，性溫,歸大腸經(jīng)。功效澀腸止瀉，殺蟲，收斂止血，善治久瀉久痢，蟲積腹痛，崩漏便血等?！侗静菥V目》稱其：“止瀉痢，下血，脫肛，崩中帶下。[17]”《藥性論》言：“主澀腸，止赤白下痢。[18]”石榴皮性溫，善治虛寒久瀉，亦可與白頭翁、黃連等清熱燥濕藥配伍，治療濕熱型泄瀉，臨床常在辨證遣方用藥的前提下，加入石榴皮對(duì)癥止瀉。現(xiàn)代藥理研究，石榴皮具有明顯止瀉功效，其止瀉作用可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制有關(guān)[19]。

雞冠花性涼，味甘、澀，歸肝、大腸經(jīng)，功效收斂止血、止痢、止帶，主治赤痢、便血、崩漏、帶下等癥?！兜崮媳静荨贩Q其：“止腸風(fēng)下血，婦人崩中帶下，赤痢。[20]”《本草綱目》載：“主治痔漏下血，赤白下痢，崩中。[21]”雞冠花性涼，味澀，既能收斂止血、澀腸固脫，又有抑制腫瘤和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[22]，臨床可與馬齒莧、白頭翁、地榆、槐花等配伍使用，用于治療放射性腸炎引起的便血、久瀉不止，配伍得當(dāng)，常獲良效。

4 典型病案

王某，女，65歲，2019年5月3日初診：主訴宮頸癌術(shù)后放療后1年，腹瀉近1年?；颊叻暖熀蟪霈F(xiàn)腹瀉，大便每日十余行，夾雜黏液鮮血，曾行腸鏡示腸黏膜水腫、充血，伴局部糜爛、出血。1年來西醫(yī)給予抗炎、修復(fù)腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，癥狀時(shí)有反復(fù)，遂尋求中醫(yī)治療。刻下癥見大便每日十余行，糞質(zhì)稀溏，偶夾黏液血便，肛門下墜感，下腹痛，納差，乏力，腰部酸困，畏寒喜暖，舌淡胖邊有齒印，苔白濁，脈弱。中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛證，以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)止瀉為治法。方用補(bǔ)中益氣湯合四神丸加減：黃芪60 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，柴胡3 g，升麻5 g，陳皮10 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸10 g，五味子10 g，附子6 g，地榆15 g，槐花10 g，仙鶴草60 g，金櫻子30 g，焦神曲20 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3個(gè)，7劑水煎服，每日1劑。

2019年5月10日二診：大便每日五六行，無夾黏液血便，肛門下墜感消失，畏寒、乏力減輕，舌淡胖邊有齒印，苔白濁，脈沉細(xì)?；颊咧T癥減輕，便血及肛門下墜感消失，中藥守上方去地榆、槐花，14劑水煎服，每日1劑。

2019年5月24日三診：大便每日一二行，便溏、腰酸、畏寒好轉(zhuǎn)，納差，稍感乏力，舌淡紅邊有齒印，苔白稍濁，脈細(xì)。中醫(yī)辨證屬脾虛濕盛證，以益氣健脾、滲濕止瀉為治法。處方：黨參30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，山藥30 g，炒白扁豆30 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，砂仁5 g，蓮子10 g，桔梗10 g，仙鶴草30 g，焦神曲20 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3個(gè)，14劑水煎服，每日1劑。

按：本例患者為宮頸癌術(shù)后，輔助放療后出現(xiàn)放射性腸炎，接受西醫(yī)治療，腹瀉時(shí)有反復(fù)?；颊甙┝鼍梅w內(nèi)，素體虧虛，加之外邪“放射線”侵犯?jìng)捌⑼?，?dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不化，反為濕滯，濕濁下注，腸道傳導(dǎo)失司而致腹瀉；日久脾虛，中氣下陷，出現(xiàn)肛門下墜感、乏力；病久及腎，腎陽(yáng)不足，出現(xiàn)腰部酸困、畏寒喜暖；舌淡胖邊有齒印，苔白濁，脈弱為脾腎陽(yáng)虛之征象?？v觀病機(jī)應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)止瀉立法。補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之功，可用于治療脾虛氣陷之泄瀉。四神丸則有溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉之功，善治命門火衰之泄瀉。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣健脾，重用黃芪補(bǔ)氣升陷；少量柴胡、升麻升舉脾胃清陽(yáng)之氣；陳皮健脾燥濕，行氣導(dǎo)滯；補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉；地榆、槐花收斂止血；少量附子補(bǔ)火助陽(yáng)，溫腎暖脾以治本；重用仙鶴草、金櫻子澀腸止瀉以治標(biāo)。諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏扶正固本、澀腸止瀉之功。二診患者大便次數(shù)明顯減少，諸癥減輕，效不更方，未再便血，故去地榆、槐花。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，臨床診療應(yīng)遵循“觀其脈證,知犯何逆 ,隨癥治之”的原則 ,不可拘泥于一法一方?；颊呓?jīng)過二診治療后，肛門下墜感消失，腰部酸困、四末不溫好轉(zhuǎn)，僅表現(xiàn)為大便溏，每日一二行，伴納差、乏力，結(jié)合舌淡紅邊有齒印，苔白稍濁，脈細(xì)，當(dāng)屬脾虛濕盛證，故以健脾滲濕之法治之。

放射性腸炎的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為基本治則。臨證切忌一味地苦寒清熱、甘溫滋補(bǔ)，更不能妄用固澀使邪戀不去，而應(yīng)寒溫并舉，攻補(bǔ)兼施。臨床多見脾虛濕盛證、腸道濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、寒熱錯(cuò)雜證，宜以健脾滲濕、清熱燥濕、溫補(bǔ)脾腎、寒熱并治立法。此外，給予患者正確的飲食指導(dǎo)在放射性腸炎的治療中也起著重要作用。飲食宜高營(yíng)養(yǎng)、易消化、低脂、少渣，少食多餐，避免吃蝦、螃蟹等易致過敏食物，避免食用辛辣、生冷、油膩食物，均衡飲食、合理的膳食能夠顧護(hù)脾胃，調(diào)理腸胃功能，養(yǎng)治結(jié)合更有利于病情的恢復(fù)。