楊曉玲， 勞慧敏， 張葆青

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，濟(jì)南 250011)

新生兒結(jié)腸冗長癥[1，2]是結(jié)腸發(fā)育異常導(dǎo)致結(jié)腸段及其彎曲部分冗長的先天性消化道畸形，是一種特殊類型的先天性巨結(jié)腸同源病，可發(fā)生于結(jié)腸各段，也可以是單段、多段或全段，以乙狀結(jié)腸冗長最多見。冗長的結(jié)腸可折疊形成額外的環(huán)、彎曲和扭結(jié)，臨床表現(xiàn)為便秘、腹脹和腹痛甚則并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，癥狀隨著結(jié)腸冗余長度的增加而加重，可通過鋇灌腸或CT結(jié)腸成像診斷。國內(nèi)外研究表明[3，4]，其發(fā)病機(jī)制為過長迂曲的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無力，腸蠕動(dòng)緩慢，糞便滯留時(shí)間長，水分吸收過多，導(dǎo)致糞便干結(jié)不易排出。長期便秘[5]可引起患兒食欲不振、生長發(fā)育不良、肛裂、膀胱炎和情緒失調(diào)，對(duì)患兒健康成長極為不利；同時(shí)糞便負(fù)荷也加重結(jié)腸及其系膜的松弛和迂曲程度形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可并發(fā)腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。目前西醫(yī)主要以高滲性溶液灌腸和腹部按摩等內(nèi)科保守治療為主，出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)或頑固性便秘時(shí)行外科手術(shù)[1]。但長期應(yīng)用高滲性灌腸劑易導(dǎo)致腹瀉影響生長發(fā)育，且有一定的依賴性。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，中醫(yī)藥治療兒童便秘有其獨(dú)特療效，屬于中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一，不僅改善便秘癥狀，遠(yuǎn)期療效較好且不易產(chǎn)生依賴性，易于為家長所接受。

1 病因病機(jī)

本病病位在大腸，與肺、脾(胃) 、腎諸臟腑功能失調(diào)相關(guān)，基本病機(jī)為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司。大腸的傳導(dǎo)功能主要依賴氣的推動(dòng)和津血的濡潤，與肺氣的肅降、胃氣的通降、脾氣的運(yùn)化、腎氣的推動(dòng)和固攝作用有關(guān)。小兒初生乍離母腹，肺脾腎三臟不足的生理特點(diǎn)，表現(xiàn)最為突出?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·上卷·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[6]，肺氣不足，失于肅降則大腸傳導(dǎo)無力。便秘與脾胃關(guān)系最為密切?！睹麽t(yī)雜著·卷之一·枳術(shù)丸論》曰：“人之一身，脾胃為主。胃陽主氣，脾陰主血，胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣。[7]”初生兒脾胃虛弱，中氣不足，脾升胃降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)糟粕無力形成便秘；或氣機(jī)阻滯于中焦，不能推動(dòng)水谷糟粕運(yùn)行，滯于腸道而便秘；或脾失運(yùn)化，津液生成不足，不能將津液敷布于大腸，腸燥津虧發(fā)為便秘；或脾失健運(yùn)，津液輸布失常，濕濁內(nèi)生，大便黏膩且排出困難。腎主水而司二便，李東垣《蘭室秘藏·卷下·大便結(jié)燥門》曰：“夫腎主五液，津液潤則大便如常。[8]”腎陰不足，腸道失濡；腎陽不足，失于溫通皆可發(fā)為本病。

2 辨證論治

2.1 治則治法

新生兒臟腑稚嫩，形氣未充，如《醫(yī)學(xué)正傳·卷之八·小兒科》云：“夫小兒之初生，血?dú)馕醋?，陰陽未和，臟腑未實(shí)。[9]”故本病多以正虛邪實(shí)為主，氣津虧虛為本，食積、氣滯為標(biāo)，治療應(yīng)“補(bǔ)其不足，瀉其有余”。脾胃為后天之本，氣血津液化生之源，全身氣機(jī)升降之樞紐，故本病治療以益氣健脾、潤腸通便為基本法則。臨證根據(jù)病因不同，分別采用理氣導(dǎo)滯、補(bǔ)肺健脾、運(yùn)脾生津、清熱利濕等治法。臨床用藥應(yīng)注意時(shí)時(shí)顧護(hù)新生兒脾胃。

2.2 辨證分型

我科根據(jù)2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[10]及“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[11]，結(jié)合新生兒特有的生理病理特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中將新生兒結(jié)腸冗長癥分為脾虛氣滯、肺脾氣虛、脾虛津虧、腸道濕熱等證型，采用中藥直腸滴入取得良好療效。

2.2.1 脾虛氣滯證 患兒欲便不得，大便干結(jié)或不干，腹脹按之則硬，煩躁哭鬧，納乳減少，時(shí)有吐奶，舌質(zhì)紅，苔白膩，指紋滯。治宜運(yùn)脾和胃，理氣導(dǎo)滯，方選平胃散(《簡要濟(jì)眾方》)合四磨湯(《濟(jì)生方》)加減，常用藥為蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳實(shí)、沉香、檳榔、白術(shù)、黨參、黃芪等。新生兒脾胃嬌嫩，脾升胃降功能尚不完善，致大腸傳導(dǎo)力弱則欲便不得；糟粕內(nèi)停于腸腑，氣機(jī)郁滯則脘腹脹硬；舌質(zhì)紅，苔白膩，指紋滯均為脾虛氣滯之象。

2.2.2 肺脾氣虛證 大便粗而不燥，時(shí)有便意，腹部脹滿按之則松弛，神疲乏力，面色少華，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅。治宜補(bǔ)肺健脾、益氣潤腸，方選黃芪湯(《金匱翼》)加減，常用藥為黃芪、黨參、生白術(shù)、陳皮、檳榔、半夏、當(dāng)歸、蒼術(shù)、肉蓯蓉、枳殼、炙甘草等。新生兒形氣未充肺常不足，脾常虛，肺脾氣虛致大腸傳導(dǎo)無力則時(shí)有便意，大便不燥；氣虛不運(yùn)則腹脹，按之松軟；神疲乏力，面色少華，為氣血生化乏源；舌淡紅、苔薄白，指紋淡紅為肺脾氣虛之象。

2.2.3 脾虛津虧證 大便干結(jié)，排出困難，腹脹而滿，按之則硬，皮膚干，手足心熱，納乳減少，舌質(zhì)紅，舌苔薄白或苔少，指紋紫滯，治宜運(yùn)脾生津、潤腸通便。方選枳術(shù)丸(《內(nèi)外傷辨惑論》)合增液湯(《溫病條辨》)加減，常用藥為生白術(shù)、枳實(shí)、陳皮、茯苓、檳榔、沉香、生地黃、麥冬等。新生兒脾常不足，運(yùn)化無權(quán)，津液化生無源，腸燥失潤則大便干結(jié)難排，腹脹硬滿；脾之轉(zhuǎn)輸和散精功能失常，津液不能敷布，肌膚失于濡潤則皮膚干；陰虛內(nèi)熱或燥熱內(nèi)結(jié)則手足心熱；舌質(zhì)紅、舌苔薄白或苔少，指紋紫滯為脾虛津虧之象。

2.2.4 腸道濕熱證 大便黏膩，排出困難，面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘，脘腹痞滿，不欲吮乳，小便深黃，舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，指紋紫滯，治宜清熱利濕、退黃導(dǎo)滯，方選枳實(shí)導(dǎo)滯丸(《內(nèi)外傷辨惑論》)合茵陳蒿湯(《傷寒論》)加減，常用藥為生白術(shù)、枳實(shí)、黃芩、黃連、茯苓、澤瀉、茵陳、梔子、大黃等。此證多發(fā)生于生后前3 d的新生兒，黏稠的胎便排出困難，血膽紅素因腸肝循環(huán)增加而增高，患兒皮膚黃染明顯，色澤鮮明，即胎稟濕蘊(yùn)，濕從熱化，蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，肝膽疏泄失常，膽汁外溢；濕熱阻滯氣機(jī)，腸道傳導(dǎo)不利則排便困難，脘腹痞滿；濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，濕性黏滯則大便黏膩；邪困脾胃，升降失常則不欲吮乳；舌質(zhì)紅、苔白或黃膩，指紋紫滯為濕熱之象。

3 典型病案

患兒韓某，女，12 d，2019年4月5日初診：主訴反復(fù)腹脹、排便困難12 d。患兒系第1胎第1產(chǎn)，胎齡40周，因“相對(duì)頭盆不對(duì)稱”2019年3月24日行剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量3300 g，生后Apgar評(píng)分1 min、5 min均10分?；純荷蟮?天反復(fù)嘔吐暗紅色物質(zhì)伴腹脹，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“消化道出血、新生兒肺炎、腹脹原因待查”，給予洗胃、禁食、胃腸減壓、止血、抗感染及靜脈營養(yǎng)支持等治療，治療期間患兒腹脹進(jìn)行性加重，大便排出困難，胃管內(nèi)持續(xù)引出黃色黏稠分泌物夾雜暗紅色血絲。2019年3月30日腹部立位片結(jié)果顯示腸梗阻，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院新生兒外科治療。2019年4月3日鋇餐透視結(jié)果示乙狀結(jié)腸略迂曲，升結(jié)腸迂曲冗長；24 h復(fù)查直腸及部分結(jié)腸內(nèi)見較多鋇劑存留。明確診斷“新生兒結(jié)腸冗長癥”，給予清潔灌腸及靜滴頭孢唑肟鈉治療5 d，腹脹減輕，全量腸內(nèi)喂養(yǎng)，但大便不能自行排出遂轉(zhuǎn)診于我院。入院癥見腹脹按之則硬，欲便時(shí)煩躁哭鬧，大便需清潔灌腸排出，母乳喂養(yǎng)，納乳量一般，時(shí)有吐奶無嗆奶，小便正常。體檢示身高50 cm，體質(zhì)量3230 g，反應(yīng)可，面白少華，心肺聽診無異常，腹脹觸之張力高，腹壁靜脈顯現(xiàn)，未見胃腸型，腸鳴音正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，指紋滯，顯于風(fēng)關(guān)。西醫(yī)診斷新生兒結(jié)腸冗長癥，中醫(yī)診斷便秘，證屬脾虛氣滯證，治以運(yùn)脾和胃、理氣導(dǎo)滯，方選平胃散合四磨湯加減。處方：蒼術(shù)2.5 g，檳榔2.5 g，陳皮3 g，厚樸1.5 g，枳殼3 g，沉香0.5 g，茯苓5 g，中藥顆粒7付水煎15 ml，灌腸每日1次。中藥灌腸前30 min先用生理鹽水250 ml清潔灌腸，指導(dǎo)家長每日順時(shí)針摩腹。

2019年4月12日二診：患兒灌腸后可自主排黃色糊狀便，排便無力，腹部松軟，停生理鹽水清潔灌腸出院回家，繼續(xù)中藥灌腸。辨證屬肺脾氣虛證，治以補(bǔ)肺健脾、益氣潤腸。方選黃芪湯加減：上方加黃芪2.5 g，黨參2.5 g，麩炒白術(shù)2.5 g，白扁豆1.5 g，中藥顆粒21劑，水煎15 ml保留灌腸，每日1次。

2019年5月6日三診：中藥灌腸后可自行排便，每日1行，矢氣多偶有腹脹，母乳喂養(yǎng)時(shí)有溢奶，小便調(diào)。處方：陳皮6 g，厚樸3 g，黨參6 g，蒼術(shù)3 g，麩炒白術(shù)6 g，沉香0.7 g，生白術(shù)3 g，砂仁2 g，檳榔3 g，炒卜子2 g，半夏2 g，甘草3 g，中藥顆粒21劑，水煎20 ml保留灌腸，每日1次。

2019年6月3日四診：可自行排便，每日1～2行，大便色黃稀糊狀，無腹脹，矢氣多。處方：陳皮6 g，厚樸4 g、黨參6 g，麩炒白術(shù)6 g，沉香0.7 g，生白術(shù)6 g，砂仁3 g，檳榔3 g，炒萊菔子3 g，甘草3 g，中藥顆粒21劑，水煎20 ml保留灌腸。電話隨訪患兒至1歲，并給予生活指導(dǎo)，期間偶爾出現(xiàn)大便3 d未行時(shí)家長用上方直腸滴入?，F(xiàn)患兒1～2 d排便1次成條狀，質(zhì)地略硬，生長發(fā)育良好，體質(zhì)量10.5 kg，身高79 cm。

按：患兒入院時(shí)排便困難，腹脹按之則硬，為脾胃氣滯表現(xiàn)，由脾胃虛弱、升降失常而致。當(dāng)代兒科名醫(yī)劉弼臣根據(jù)六腑具有傳化物而不藏之性提出：“治便秘貴乎在運(yùn)”，通過運(yùn)以促進(jìn)胃腸傳化物功能的恢復(fù)。一診選用平胃散合四磨湯加減，和中助運(yùn)，理氣通降。方中蒼術(shù)苦溫辛香、健脾助運(yùn)為君藥?！侗静菥V目》載：“蒼術(shù)甘而辛烈，性溫而燥，陰中陽也，可升可降，入足太陰、陽明，手太陰、陽明、太陽之經(jīng)。[12]”臣以厚樸味辛氣香，行氣散滿，助蒼術(shù)運(yùn)脾，陳皮理氣健脾，合厚樸以復(fù)脾胃之升降；佐以枳殼、檳榔、沉香調(diào)暢氣機(jī)，通便導(dǎo)滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒼術(shù)及其活性成分β-桉葉醇提取物[13]可促進(jìn)脾虛證大鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)M-膽堿受體既有興奮又有抑制作用，使用蒼術(shù)治療兒童便秘不易導(dǎo)致腹瀉；厚樸[14]具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)作用，既可對(duì)抗番瀉葉性小鼠腹瀉，又可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力功能；陳皮[15]所含的揮發(fā)油可促進(jìn)胃腸道積氣排泄和消化液分泌，增加食欲；枳殼[16]中的檸檬烯具有強(qiáng)效的促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用；檳榔[17]可興奮M-膽堿受體，促進(jìn)消化液分泌和胃腸道蠕動(dòng)；沉香醇提液可促進(jìn)小腸推進(jìn)，加快胃腸蠕動(dòng)[18]，也可抑制胃腸道緊張性痙攣[19]；茯苓[20]能使胃腸的推進(jìn)功能增強(qiáng)，使腸腔內(nèi)水分增多，改善腸道炎性病理改變及修復(fù)腸道黏膜。二診患兒仍排便無力，腹部按之松軟，為肺脾氣虛表現(xiàn)，選用黃芪湯加減。方中黃芪、黨參健脾扶中，生津養(yǎng)血，脾氣健運(yùn)，津血充足則糟粕得以下行，為君藥?！睹麽t(yī)雜著·卷之一·枳術(shù)丸論》云：“前證屬形氣病氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳。法當(dāng)滋補(bǔ)化源。[7]”加麩炒白術(shù)、白扁豆以助健脾助運(yùn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪[21]能改善氣虛型功能性便秘患者的癥狀及結(jié)腸傳輸功能；黨參[22]可促進(jìn)小腸的推進(jìn)運(yùn)動(dòng), 調(diào)節(jié)緩解消化道平滑肌痙攣；三診、四診隨患兒體質(zhì)量增長，增加藥物劑量，并加用生白術(shù)益氣行氣、健脾生津，砂仁行氣運(yùn)脾，萊菔子寬中下氣，共助脾胃之升降。本患兒用藥輕靈柔潤，下中寓補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，兼顧生活指導(dǎo)故而療效顯著。

4 體會(huì)

結(jié)腸冗長癥可引起兒童慢性便秘，與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙及腸神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)相關(guān)。新生兒本虛腸燥，我們治病求本，從健脾治本的角度出發(fā)，根據(jù)不同證型選擇健脾益氣、潤腸通便、理氣導(dǎo)滯、清熱除濕之法。本病容易反復(fù)，治療同時(shí)尤其重視患兒飲食起居，養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣。囑堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，4月～6月齡添加輔食，多食用富含纖維蔬菜、水果，每日順時(shí)針摩腹30 min。新生兒脾胃虛弱服藥困難，稍有不慎可損傷脾胃?，F(xiàn)代藥理[23]證明，直腸給藥適用于小兒，可避免小兒服藥困難及胃腸道刺激，并減少對(duì)灌腸的依賴。