王潤兮， 王振亮， 張 楠

(河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(仲景學(xué)院)，鄭州 450046)

不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱為不安腿綜合征，是一種感覺神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為夜間入睡時雙腿煩躁不安甚則影響睡眠，其病因有多種，目前尚未有準確的認識。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其與遺傳、代謝、血管、腦血流調(diào)節(jié)和神經(jīng)功能等因素有關(guān)[1]。同時研究也表明，不寧腿綜合征與內(nèi)科系統(tǒng)疾病(慢性腎衰竭、缺鐵性貧血、糖尿病、妊娠、葉酸和維生素 B12 缺乏)相關(guān)聯(lián)[2]。RLS主要分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多存在于兒童，與遺傳因素有關(guān)[3]。后天多為并發(fā)癥存在，如糖尿病及尿毒癥的并發(fā)癥。研究表明，臨床使用部分治療癡呆的藥物會加劇或?qū)е翿LS[4]，比較突出的是多巴胺拮抗劑和5-羥色胺等抗抑郁藥[5]。而部分西藥在治療RLS時會影響患者神經(jīng)功能，其副作用較大，患者難以長期服藥且容易復(fù)發(fā)。王振亮教授長期從事張仲景學(xué)術(shù)思想研究，對于治療RLS有豐富的臨床經(jīng)驗，并準確把握RLS病機，運用《傷寒雜病論》經(jīng)典方劑，效果顯著，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病機概要

中醫(yī)學(xué)雖然沒有RLS的論述，但其屬于“痹證” “痙病” “失眠”等范疇。如《靈樞·百病始生》記載：“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀?！毖骸秲?nèi)科摘要》中有“夜間少寐，足內(nèi)酸熱。若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”[6]之說?！秱s病論》中也有“足痿”“轉(zhuǎn)筋”“血痹”“振掉”“痙病”“腿攣急”等描述?！督饏T要略》謂：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之”，這些描述都與RLS的表現(xiàn)類似。就RLS的病機而言，是由于外感或內(nèi)傷因素導(dǎo)致機體失養(yǎng)或氣血瘀滯等病變，出現(xiàn)雙腿功能障礙的疾病。主要為本虛標實，本虛為先天不足，稟賦虛弱；或后天失養(yǎng)，精氣消耗，導(dǎo)致肝腎陰虛或陰陽不足。標實乃情志不遂，肝氣郁滯，氣郁化火；或氣滯不暢，血液瘀滯；或脾虛不運，濕邪內(nèi)壅，或感受濕邪，濕邪結(jié)滯，日久濕郁化熱，濕熱下注，最終導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不暢，邪擾神明，產(chǎn)生雙腿不安且難以入睡等癥狀。

1.1 肝血不足

肝血不足則不能滋養(yǎng)心血，導(dǎo)致心肝血虛，因肝主疏泄主藏血而榮筋。若情志不遂、肝氣郁滯則心煩易怒。而氣郁化火，火性炎上，無形郁火上擾心神，神志不寧，表現(xiàn)為煩躁不安而難以入睡。肝因氣郁而疏泄不及，又可導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)小腿拘急不適見癥。

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”《靈樞·邪客》又有：“心者……精神之所舍也。”心藏神，主神志，為五臟六腑之大主?！端貑枴ば魑鍤庹撈酚小靶膼簾帷钡恼撌觯螝庥舳?，無形熱邪上擾心神，心主通明但貴靜謐，不耐熱擾，心主神志，熱邪居于胸中則心神不安，難以入睡。《素問·六節(jié)藏象論篇》：“肝者，罷極之本，魂之居也。”神和魂密切相關(guān)，“隨神往來謂之魂”，心神被擾則影響肝臟，從而有筋脈失養(yǎng)而拘急，心神不安而煩躁見癥。

1.2 肝陰虧虛

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！彪S年齡增長，人們或因過食溫燥，或因熬夜傷神，不斷消耗肝血腎精，導(dǎo)致肝腎虧虛?！端貑枴ゐ粽撈罚骸案螝鉄?，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！敝嗅t(yī)學(xué)認為肝主筋，筋脈拘攣則可責(zé)之于肝。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，二者相互轉(zhuǎn)化。五行學(xué)說中肝屬木，腎主水，腎為先天之本，而老年患者因腎精消耗過多難以滋養(yǎng)肝木，更易誘發(fā)筋脈拘攣。

1.3 濕熱下注

《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》又言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”飲食不節(jié)，或勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，脾失健運，濕邪內(nèi)生；或外感濕邪，纏綿不去。又或腎與膀胱氣化失司，三焦水道不得通調(diào)，濕性重濁趨下，流注下肢，日久生熱，濕熱蘊滯，閉阻經(jīng)絡(luò)，留而為痹。濕為陰邪，得陰助而生，故夜間休息時雙腿不適感尤為明顯，或沉重不寧。

1.4 瘀血阻滯

王清任《醫(yī)林改錯》曾言：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。[7]”若肝郁氣機郁滯，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)；或久病入絡(luò)，瘀血不去，新血不生，血不養(yǎng)筋，則發(fā)為小腿拘急，且夜屬陰而瘀血為陰邪，故夜間小腿拘急甚至疼痛；血不能濡養(yǎng)心神，故失眠不寐，其他諸癥也皆瘀滯不暢之征。這種情況多為慢性疾病的繼發(fā)性RLS。

1.5 陰陽兩虛

腎藏精，為人生之根本，若先天稟賦不足，或久病失養(yǎng)，或年老體衰，腎陰腎陽不足，經(jīng)筋失于溫煦濡潤，則可出現(xiàn)雙腿不安，畏寒怕冷；神明失養(yǎng)則體倦神疲；機體失養(yǎng)則身體瘦弱；加之陰陽兩虛之人，正氣不足，外邪易于入侵，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生或癥狀的加重。正如《類證治裁·痹證》所曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。[8]”此證型常為體質(zhì)本虛之人，如不寧腿綜合征在尿毒癥患者中的發(fā)病率多在12%～25% 之間，遠高于正常人，也印證了這一點。

總之，RLS病機總屬本虛標實，以實為主。臨床年輕患者或新病患者多以實證為主，年老或久病患者多以虛證為要。

2 分型辨治

王振亮臨床將RLS分為虛熱擾神證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、濕熱下注證及瘀血阻滯證5型。因RLS發(fā)病時間多為晚上，故從痰瘀著眼；發(fā)病患者常情志不暢之人，故每用疏肝解郁或宣通郁熱，治療時遵循“四因制宜”原則[9]。本病癥狀主要為小腿拘急難耐、心煩、失眠等，故遣方用藥注重順應(yīng)導(dǎo)致本病的主要臟腑肝、心二臟的特性，肝體陰用陽，藏魂而喜酸收；心主神而為五臟六腑之主，由此以滋補肝陰、安神定魂為原則，并根據(jù)病情加減用藥，通調(diào)臟腑。肝氣郁滯、氣滯血瘀則活血化瘀；氣郁化火，虛熱(郁火)擾神則宣發(fā)郁熱；脾不運濕或腎陽不化，濕郁日久化熱則清熱利濕。

2.1 虛熱擾神證

虛熱擾神證可見患者小腿躁動不安且夜間尤甚，心煩不寐，病情輕重與情緒有關(guān)，平時心煩易怒，舌紅、脈數(shù)或弦數(shù)。《三因極一病證方論·三因》言：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。[10]”王振亮認為，患者因雙腿煩躁而無法入睡常伴有神志方面改變，如焦躁抑郁等情緒，從而反作用于肢體，導(dǎo)致雙腿愈加躁動不安而又加劇失眠情況，形成惡性循環(huán)。與《傷寒論》第76條：“發(fā)汗、吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊忄農(nóng)”的無形熱邪上擾胸膈所致心煩不眠有相同之病機，故其常以此條為宗旨進行辨治。以梔子豉湯宣透郁熱，清解無形熱邪。其中梔子清心火，豆豉宣郁熱，兩藥配伍辛涼相濟，寓宣散于清降之中，熱除郁散則疾病自除。臨證時可根據(jù)具體病情，若失眠嚴重配合黃連、肉桂以寒熱并用，瀉南補北，交通心腎。若小腿拘急明顯配合白芍、炙甘草等舒筋緩急。

2.2 肝腎陰虛證

肝腎陰虛證則表現(xiàn)為小腿拘急不適，夜間明顯甚至影響睡眠，兼見腰膝酸軟，手腳發(fā)熱，或陣發(fā)性烘熱汗出，頭暈耳鳴，舌紅苔薄白或少苔，脈細數(shù)。張仲景《傷寒論》言：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，正是對陰虛失養(yǎng)筋脈拘急的描述。治以酸甘化陰，柔肝緩急，使用經(jīng)方芍藥甘草湯加減。其中芍藥柔肝緩急，與甘草相伍酸甘化陰則陰液自生。臨床也可配合天麻以平肝息風(fēng)，祛風(fēng)舒筋；丹參、當歸養(yǎng)血活血，以柔肝通脈。

2.3 濕熱下注證

濕熱下注的辨證要點為小腿拘急不舒，甚至沉重不寧，夜間尤甚，體倦乏力，口黏滯而不欲飲，大便黏滯不爽，小便黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法以清熱除濕，通絡(luò)止痛，取用二妙散加減。其中黃柏和蒼術(shù)相配，一清下焦?jié)駸?，一燥全身之濕，標本同治，各有所主，效果益彰。也可?jù)病情加入牛膝及薏苡仁(即四妙散)，或加木瓜、漢防己祛濕宣痹。臨床終末期腎病因各類毒素大量沉積所致的繼發(fā)癥，稱為u-RLS。此類疾病與慢性腎衰竭患者，也有表現(xiàn)為下焦?jié)駸嶙C者，因陽虛水停、水液不能運化、濕困下焦久而釀熱所致，常常用上法取效。

2.4 瘀血阻滯證

瘀血阻滯證常見小腿拘急甚至疼痛不適，夜間為甚，失眠不寐，或見肌膚甲錯，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點，舌下絡(luò)脈明顯，脈沉澀或沉遲。治以疏肝理氣，活血化瘀，使用血府逐瘀湯加減。這與文獻報道[11]治療RLS以疏肝理氣、活血化瘀為主，用血府逐瘀湯隨證加減治療效果明顯，很是吻合。臨證可配以三七粉活血祛瘀，通草通利血脈。

2.5 陰陽兩虛證

陰陽兩虛證見怕冷畏寒，夜間小腿拘急，躁動不寧，體倦神疲，身體瘦弱，舌淡紅，苔薄白，脈弱，治以滋陰溫陽，舒筋緩急。選用芍藥甘草附子湯加減，臨床可酌情配伍木瓜、伸筋草等藥物，以舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)散寒，通利關(guān)節(jié)。

3 典型病案

患者劉某，女，52歲，2012年5月21日初診：主訴兩腿拘急不適，夜間尤甚，甚至自感小腿煩燥而無處可放，雙手搓揉后稍能緩解，嚴重時影響睡眠，常思欲砍之而后快，白天相對較好。病起于情志不快，納一般，二便正常，舌淡紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數(shù)。診斷不寧腿綜合征，病機當屬木氣不升、筋脈失養(yǎng)，心火不降、郁熱擾神，治以清熱安神、滋陰柔筋為主。方藥以梔子豉湯合芍藥甘草湯加減：炒梔子9 g，淡豆豉15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，伸筋草30 g，淫羊藿15 g，7劑水煎服，每日1劑。2012年5月28日二診：服藥后癥狀減去六成，但大便溏，每日2次。上方白芍改炒白芍20 g ，加炒薏苡仁30 g，7劑水煎服。2012年6月5日三診：腿部拘急及煩躁完全消失，因平時畏寒求調(diào)理之方，遂與附子理中丸，囑其每次5粒，每日2或3次，以不上火為度。半年后帶一患者來診，自述腿部癥狀再未復(fù)發(fā)，胃寒癥狀也完全消失。

按語：患者自述因雙腿煩躁而無法入睡，且夜間明顯，符合不寧腿綜合征的臨床特征。分析此病案，病起于情志不舒、肝郁化火、郁火內(nèi)生而上擾心神，出現(xiàn)煩躁不安、夜不成寐的情志和心神改變。又因肝氣郁滯而不調(diào)暢，木郁不達，筋脈無以潤養(yǎng)，故雙腿拘急不適。脈沉弦為肝氣不舒之象，脈弦數(shù)乃郁熱結(jié)滯之征。舌淡苔薄微黃，說明無實質(zhì)病理產(chǎn)物，而有無形郁熱存內(nèi)。故治以清熱安神、滋陰柔筋，方選梔子豉湯合芍藥甘草湯加減。其中梔子、淡豆豉清心火而宣郁熱，芍藥甘草柔肝急而化陰液；配以伸筋草舒筋活絡(luò)，淫羊藿溫通經(jīng)脈，全方藥簡力宏，故見效甚捷。

4 結(jié)語

不寧腿綜合征作為臨床常見病，已嚴重影響到人們的生活質(zhì)量。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確其發(fā)病機理，因此尚無特效治療藥物。王振亮從肝主筋、心藏神立論，緊扣本虛標實病機，臨床以張仲景經(jīng)典方劑辨治，藥簡力宏，效如桴鼓，值得推廣。