宋 凱， 王亞婷， 熊凡捷， 黃愛玲， 張 虹△

(1.成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院,成都 610075)

針灸在中國已有3000多年的歷史，是一種天然的治療方法。作為中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，針灸在世界各地廣受歡迎和接受[1]。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)如今全球有183個國家和地區(qū)使用針灸，在聯(lián)合國192個成員國中，有超過90%的國家具有針灸療法的相關實踐經(jīng)驗[2]。研究顯示，過去的10年里，針灸已經(jīng)成為許多國家越來越感興趣的主題，更多的針灸研究發(fā)表在高質(zhì)量研究期刊上[3]。過去10年國際上的一些針灸大事件同樣可以反映針灸在世界的流行，如2011年世界衛(wèi)生組織《中醫(yī)臨床實踐指南(針灸)》[4]制定了包括偏頭痛、貝爾面癱等在內(nèi)5種疾病的針灸標準治療方案。2017年發(fā)表在《美國內(nèi)科年鑒》的腰痛治療指南中[5]，包括針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)中醫(yī)療法被美國醫(yī)師學會推薦為“一線療法”。2018年，美國總統(tǒng)簽署了1項支持患者和社區(qū)法案，該法案提到針灸作為疼痛的替代性療法之一，將會被美國衛(wèi)生部評估，以應對阿片類藥物濫用危機[6]。值得注意的是，在2020年8月來自哈佛大學的團隊在《Neuron》雜志發(fā)表了其最新研究成果[7]，該研究利用前沿的遺傳學手段探究了電針如何通過穴位特異性激活神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫反應機制，這是近年來為數(shù)不多的關于針灸機制的高影響因子論文。在針灸的研究中，機制研究是闡明針灸作用的重要一環(huán)，是針灸臨床的重要基礎，在針灸流行于世界的今天，海外對于針灸機制的研究尚鮮有報道?；诖?，本文重點探討海外針灸機制研究的現(xiàn)狀和趨勢，并梳理相關文獻總結(jié)規(guī)律，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

筆者以Web of Science數(shù)據(jù)庫為檢索來源，以“Acupuncture、Acupuncture mechanism、Electroacu-puncture mechanism、 Moxibustion mechanism、Acupunc-ture pathways、Acupuncture receptor”等主題詞對2011～2020年近10年的醫(yī)學文獻進行了檢索，在發(fā)表國家和地區(qū)中排除中國大陸和臺灣地區(qū)，在文獻類型中排除會議摘要及其他類型文獻，共檢索到論文132篇、綜述12篇共144篇文獻。采用文獻計量學方法對所納入文獻的發(fā)表數(shù)量、地區(qū)分布規(guī)律、文獻發(fā)表刊物規(guī)律、熱點領域等進行分析其結(jié)果如下。

2 結(jié)果

2.1 近10年海外針灸機制研究的文獻發(fā)表數(shù)量

表1示，在Web of Science數(shù)據(jù)庫中，近10年海外針灸機制文獻在2011、2012、2013年發(fā)表最多，分別達到18、20和26篇，此后基本呈減少趨勢。在2019年又有回升，達到了17篇。表2示，同期海外針灸臨床研究文獻發(fā)表數(shù)量多于機制研究文獻，且每年發(fā)表數(shù)量穩(wěn)定。圖1示，海外針灸機制研究文獻近10年被引頻次呈上升趨勢。

表1 近10年海外針灸機制研究文獻發(fā)表數(shù)量

表2 近10年海外針灸臨床研究文獻發(fā)表數(shù)量

圖1 近10年海外針灸機制發(fā)表文獻被引頻次趨勢圖

2.2 近10年海外針灸機制研究的地區(qū)分布

文獻發(fā)表數(shù)量和文獻作者所屬國家和地區(qū)之間往往存在一定的規(guī)律性，通過對文獻信息的進一步分析，將近10年來針灸機制研究發(fā)文量最多的10個海外國家繪制成表(表3)，同時為深入探索海外針灸機制研究的地區(qū)分布規(guī)律，將發(fā)文量前10位的機構(gòu)(表4)、作者(表5)以及被引頻次前5位的文獻(表6)進行了統(tǒng)計(分析見討論)。結(jié)果顯示，發(fā)表針灸機制研究文獻最多的海外國家是韓國，緊隨其后的是美國，巴西和日本分列三四位，澳大利亞、英國等國家也有不同數(shù)量的文獻發(fā)表，但發(fā)文量偏少共計20篇。

表3 近10年海外針灸機制研究發(fā)文量前10位國家

表4 近10年海外針灸機制研究發(fā)文量前10位機構(gòu)

表5 近10年海外針灸機制研究發(fā)文量前10位作者

表6 近10年海外針灸機制研究被引頻次排名前5位文獻

2.3 近10年海外針灸機制研究文獻發(fā)表刊物

文獻發(fā)表的刊物通常可以一定程度發(fā)映該研究所屬領域、研究影響力等，對近10年海外針灸機制研究文獻所屬刊物的數(shù)據(jù)進行分析(表7)，結(jié)果提示，發(fā)表針灸機制研究文獻最多的是《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》雜志，排在第二位的是《Acupuncture in Medicine》雜志，排在第三位的是《BMC Complementary and Alternative Medicine》雜志。

表7 近10年海外針灸機制研究發(fā)文量前10位刊物

2.4 近10年海外針灸機制研究熱點領域

將144篇文獻按所屬領域進行頻次分析，出現(xiàn)頻次最多的5個熱門領域繪制成表(表8)。結(jié)果顯示，近10年海外針灸機制研究出現(xiàn)頻次最高的是疼痛，帕金森病位居其次，心腦血管疾病、抑郁、成癮分列其后。

表8 近10年海外針灸機制研究5大熱門領域

3 討論

伴隨著針灸走出國門并在世界范圍內(nèi)生根發(fā)芽，關于針灸的研究就一直不曾停歇，而作為針灸研究的重要組成，針灸機制的研究如今在海外也備受關注。本文通過對近10年海外針灸機制研究文獻的深入分析，發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)狀和規(guī)律。

3.1 文獻發(fā)表趨勢

近10年海外針灸機制研究文獻發(fā)表數(shù)量偏少，且隨時間變化趨勢并不顯著。為說明這一問題，筆者以針灸臨床研究文獻為對比，檢索了同期海外針灸臨床研究文獻的發(fā)表數(shù)量(表2)。表中數(shù)據(jù)說明，在海外針灸臨床研究的熱度相對較高，而針灸機制的文獻數(shù)量不足，說明在這一領域關注度和熱度都還有欠缺。究其原因，可能是因為在循證醫(yī)學的體系中，隨機對照試驗的證據(jù)等級最高為Ⅰ級，而機制研究(動物實驗、細胞實驗等)的證據(jù)等級最低為Ⅴ級。同等條件下，針灸機制研究受到基金資助相對有限，期刊以及審稿人的青睞程度也不及臨床研究，導致整體文獻發(fā)表數(shù)量偏少。另一方面，海外針灸機制研究數(shù)量的偏少恰恰說明在這一領域還有廣闊的挖掘空間，Web of Science的引文報告(圖1)顯示，這一領域已經(jīng)愈來愈引起研究者的關注，在未來具有樂觀的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

3.2 地區(qū)分布規(guī)律

文獻發(fā)表的地區(qū)分布規(guī)律顯示，在發(fā)文量這項統(tǒng)計數(shù)據(jù)上韓國遙遙領先，將近一半的海外針灸機制研究文獻出自韓國。韓國與我國同處東亞，使用針灸的歷史源遠流長。據(jù)統(tǒng)計，韓國是除了中國之外將針灸納入國家立法的少數(shù)幾個國家之一。在韓國，針灸醫(yī)師與西醫(yī)享有同等的權(quán)利[8]。韓國高度重視針灸的科學研究，尤其注重科研的標準化，研究顯示韓國是少數(shù)頒布針灸科研標準的國家之一，包括足三里在大鼠體內(nèi)的標準位置以及艾灸的科研標準等[9]。韓國的針灸機制研究集中在改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、促進神經(jīng)細胞修復等方面[10]。過去10年，韓國的針灸機制研究成果斐然，這不光體現(xiàn)在發(fā)文量位居海外國家之首，此外在發(fā)文機構(gòu)和發(fā)文作者統(tǒng)計方面，韓國也大幅度領先于其他各國，在發(fā)文量最多的10大海外機構(gòu)中，韓國的科研機構(gòu)占據(jù)前4位(表4)，分別為慶熙大學、釜山國立大學、韓國東方醫(yī)學研究所、東國大學，其中慶熙大學發(fā)文最多，海外約1/3的針灸機制研究文獻出自慶熙大學。在發(fā)文量作者的統(tǒng)計上，排行前10位的作者全都出自韓國(表5)，其中有8位來自慶熙大學，排在第一的是PARK HJ發(fā)文量為18篇。同時，在被引用次數(shù)最高的5篇文獻中，有2篇出自韓國，說明韓國的針灸機制研究數(shù)量與質(zhì)量并重(表6)。

文獻發(fā)表數(shù)量排在第二的海外國家是美國，研究顯示，美國是除中國之外針灸出版物數(shù)量最多的國家[11]。美國的針灸機制研究一直處于世界前列，美國國家衛(wèi)生研究院(national institutes of health, NIH)成立的補充與替代醫(yī)學研究中心每年有高達1億美元的經(jīng)費用于研究各種補充替代醫(yī)學和療法，其中已有數(shù)十個針灸研究項目立項[12]，在針灸的機制研究項目中，主要包括針灸經(jīng)絡的研究、針灸治療效應的研究等幾個方面[13]。由于其相對雄厚的科研實力，近10年美國在針灸機制研究方面取得很多重要成果，相當數(shù)量的高影響力論文都出自美國。如海外針灸機制研究文獻被引用次數(shù)最多的是1篇2014年發(fā)表在《NATURE MEDICINE》雜志[14]的一項針刺治療敗血癥的機制研究(表6)，排在第二的是1篇針刺治療持續(xù)性疼痛的文獻綜述[15]。再比如前文所述哈佛大學發(fā)表的有關電針調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫反應的高分論文[7]。值得注意的是，美國對于針灸機制的研究非常注重創(chuàng)新和多學科交叉合作，在2016年月，NIH正式啟動了1項名為“刺激外周神經(jīng)減輕癥狀”(stimulating peripheral activity to relieve condition, SPARC)的研究計劃。該計劃旨在開發(fā)新的神經(jīng)刺激裝置和刺激方案，主張通過對終末器官功能的精準神經(jīng)控制作用于靶器官而治療疾病[16]。SPARC 計劃借鑒中國傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴結(jié)構(gòu)，綜合了神經(jīng)解剖學、電生理學、生物工程學等多個學科，是1項全新的系統(tǒng)研究。目前，刺激外周神經(jīng)療法在西方國家廣受推崇，在未來可能會對傳統(tǒng)針灸構(gòu)成挑戰(zhàn)。

巴西和日本兩國在針灸機制的研究中也占據(jù)一定地位。在巴西，目前大約有超過8500名針灸師[17]。針灸于1988年得到該國的立法支持，同時巴西還是除中國外唯一設立針灸住院醫(yī)師項目的國家[18]。巴西的針灸文獻出版物在“金磚四國”中僅次于中國，尤其是2006年之后，巴西針灸出版物和引用都呈倍數(shù)增長[11]，說明巴西的針灸研究近些年升溫很快，這在數(shù)據(jù)中也有體現(xiàn)。如在近10年海外針灸機制文獻發(fā)文量排名前10位的機構(gòu)中，巴西的圣保羅大學排名第8位(表4)，在被引次數(shù)最多的前5篇文獻里，巴西也有一席之地(表6)。日本政府歷來提倡科技立國的理念，重視研發(fā)投入率和論文產(chǎn)出率，由于具有良好的科研氛圍，先進的研究設備，自1970年以來日本在經(jīng)絡實質(zhì)、針灸治療機理等方面也取得了驕人的成績。據(jù)統(tǒng)計，在日本的針灸科研立項課題中，基礎研究課題占比超過60%[19]。在針灸機制研究中，日本在女性疾病、疼痛、放化療副作用、腦血管疾病等領域處于領先地位。

3.3 刊物分布規(guī)律

從發(fā)表文獻的刊物來看，海外針灸機制研究大多還是發(fā)表在補充替代醫(yī)學為主的專業(yè)性期刊上，在這些刊物上發(fā)表的文獻數(shù)量接近半數(shù)，而像《Journal of Physiological sciences》(生理科學雜志)、《Neuroscience Letters》(神經(jīng)科學快報)等現(xiàn)代醫(yī)學為主流的雜志刊登針灸機制研究的則相當有限，發(fā)表在《Nature Medicine》(自然醫(yī)學雜志)《Neuron》(神經(jīng)元雜志)等業(yè)內(nèi)頂級期刊的論文更是鳳毛麟角。發(fā)文刊物反映出目前海外針灸機制的研究還比較局限，刊物的整體影響力也相對有限，這可能源于國外對于針灸仍然還沒有高度認同。

3.4 熱點領域分布規(guī)律

針刺鎮(zhèn)痛的研究是海外研究者長期關注的熱點，在本文近10年海外針灸機制研究被引次數(shù)最高的5篇文獻中，關于疼痛的就有3篇(表6)。針刺鎮(zhèn)痛的研究肇源于20世紀70年代，有研究顯示，當時的動物實驗揭示了針刺鎮(zhèn)痛與內(nèi)源性阿片釋放密切相關，這引起了第一波世界范圍內(nèi)針灸文獻的快速增長[20]。針刺鎮(zhèn)痛已被應用于各種疼痛相關的疾病，尤其是肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病，經(jīng)典的針刺鎮(zhèn)痛機制主要包括包括阿片類肽介導的下行疼痛抑制系統(tǒng)的激活，以及乙酰氨基丁酸介導的節(jié)段性脊髓鎮(zhèn)痛[21]。目前的研究表明，阿片類物質(zhì)、細胞因子、大麻素、前列腺素E2和腺苷都參與針刺鎮(zhèn)痛。此外，一些外周生物活性化學物質(zhì)和受體，如血清素、神經(jīng)生長因子、緩激肽和瞬時受體電位通道等也被報道參與其中[22]。2010年的1篇針刺鎮(zhèn)痛的重要研究顯示，針刺可觸發(fā)局部穴位間質(zhì)腺苷水平升高，通過激活腺苷A1受體減輕小鼠慢性疼痛[23]。而脊髓水平研究顯示[15]，電針鎮(zhèn)痛的機制可能是通過脊髓阿片類物質(zhì)、5-羥色胺等參與抑制有害輸入信號的傳輸 。如多項研究表明，電針可抑制周圍炎癥誘導的脊髓低聚果糖表達[24，25]。

帕金森病是第二大常見的神經(jīng)退行性疾病，針灸被認為是該病重要的非藥物療法之一。研究顯示，針灸可能通過調(diào)節(jié)細胞凋亡、氧化應激、炎性細胞因子等多種途徑治療帕金森病[26]。有研究表明，電針抑制了嗎啡誘導的帕金森病 (parkinson' s disease, PD)模型大鼠的異常活動，這種作用是通過激活黑質(zhì)區(qū)域的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和蛋白激酶B信號通路而實現(xiàn)的[27]。另有研究顯示，蜂毒針刺對多巴胺能神經(jīng)元具有保護作用，其機制可能是通過C-Jun 氨基酸激酶的活化，進而抑制PD模型小鼠的病理過程，降低1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶對多巴胺能神經(jīng)元的損傷[28]。蜂毒針刺的另一個起作用的機制可能是抑制半胱氨酸蛋白酶-3和凋亡基因的過表達，降低白介素β，α腫瘤壞死因子水平，從而使PD動物模型凋亡和炎性因子正?；痆29]。

心腦血管疾病在全球的發(fā)病率和死亡率均很高，針灸目前已被推薦為包括卒中、高血壓、穩(wěn)定型心絞痛等疾病的重要補充與替代療法。研究提示[30]，針灸對缺血性腦卒中的有益作用主要和促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)生及增殖、對腦缺血區(qū)血流量的調(diào)節(jié)、對相關神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控等有關。已有證據(jù)表明[31]，針灸輔助治療可降低高血壓患者的血壓，目前研究發(fā)現(xiàn)針灸降血壓是多環(huán)節(jié)、多靶點調(diào)控的，其具體機制與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等調(diào)節(jié)密切相關。研究表明，針刺可通過抑制腎上腺素受體信號通路和調(diào)節(jié)心肌酶，對心肌缺血和再灌注發(fā)揮心肌保護和血管擴張作用[32]。

抑郁癥在近10年的針灸機制研究中同樣熱度很高，已獲得的有力證據(jù)表明，針灸的抗抑郁效應是由各種神經(jīng)遞質(zhì)介導的，主要是內(nèi)源性阿片機制、兒茶酚胺和血清素[33]。如有動物實驗結(jié)果提示，針灸能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中血清素和去甲腎上腺素的水平，以及腺苷酸環(huán)化酶-環(huán)腺苷單磷酸-蛋白激酶A級聯(lián)反應[34]。

在國外，藥物濫用和成癮近些年愈來愈引發(fā)人們的關注。2017年，美國正式將阿片類藥物成癮列入“全國緊急事件”[35]?；A和臨床研究都證實了針灸在成癮治療中的作用。Hu等[36]發(fā)現(xiàn)，電針對大鼠腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺神經(jīng)元的影響，改善了阿片類藥物對該區(qū)域的有害作用。Lee等[37]證明，電針可用于減少大鼠的尋藥行為。神經(jīng)化學和行為證據(jù)表明，針灸通過調(diào)節(jié)中腦邊緣多巴胺神經(jīng)元，有助于減少與阿片類成癮有關正強化和負強化的影響[38]。

綜上，在文獻發(fā)表數(shù)量上，海外針灸機制研究近10年發(fā)文量相對較少，但被引用次數(shù)逐年上升，提示該領域研究前景廣闊；在地區(qū)分布上，韓國在文獻發(fā)表總數(shù)、發(fā)表文獻最多的機構(gòu)和作者中都占據(jù)優(yōu)勢，美國位居其次，眾多高被引論文出自美國，緊隨其后的巴西和日本也都有所建樹；從文獻的發(fā)表刊物來看，多以補充替代醫(yī)學相關期刊為主，較少發(fā)表在以西方醫(yī)學為主的綜合性或?qū)I(yè)性刊物上；疼痛、帕金森病、心腦血管疾病、抑郁、成癮是近10年來海外針灸機制研究最熱門的五大方向。隨著針灸國際化的不斷發(fā)展，相信在不遠的未來，海外針灸機制的研究將會愈發(fā)深入和細化，會有更多高質(zhì)量的研究成果呈現(xiàn)，而國內(nèi)的相關研究也會因此受到啟發(fā)，從而共同助力針灸機制研究的繁榮時代。