武圓圓， 孫 乾， 王振濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院， 河南 新鄉(xiāng) 453000；3.河南省中醫(yī)院， 鄭州 450000)

過早搏動也稱為早搏，在人群中的出現(xiàn)率為3.6%～5.0%，約占成人各種心律失常的12.3%～27.2%[1]，是由異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常，主要表現(xiàn)為自覺心中悸動、驚惕不安，伴有胸悶、氣短、乏力等癥狀，陣發(fā)性發(fā)作，常作為其他疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)。目前關(guān)于過早搏動證候的研究多停留在證型分類上，而合并病影響著過早搏動的中醫(yī)診療，對早搏患者病位、病機乃至治法用藥都有一定的影響。本研究在繼承前期研究成果的基礎(chǔ)上[2，3]，通過多元統(tǒng)計方法分析過早搏動中醫(yī)證候與合并病的相關(guān)關(guān)系，以期為建立完整的過早搏動辨證診療體系提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年5月至2020年1月在河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院三家中醫(yī)院的心內(nèi)科門診或住院就診患者實際納入1849例，其中男性923例占49.92%，女性926例占50.08%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照陳文斌等主編的《診斷學(xué)》[4]“心電圖”章節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中所涉及合并病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陳灝珠院士主編的《實用內(nèi)科學(xué)》[5]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[6]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18～74周歲；符合過早搏動診斷標(biāo)準(zhǔn)；24 h動態(tài)心電圖過早搏動次數(shù)≥500次；以過早搏動為第一診斷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；急性心功能不全者；合并有嚴(yán)重心律失常(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等)者。

1.5 信息采集

1.5.1 中醫(yī)四診信息采集 在文獻研究與專家咨詢的基礎(chǔ)上，結(jié)合過早搏動臨床特點，篩選過早搏動的常見癥狀、體征及舌脈等四診信息，并進行多次驗證與修改，制定能夠較全面反映早搏四診信息的《過早搏動中醫(yī)證候調(diào)查表》。

1.5.2 調(diào)查方法 嚴(yán)格按照入排標(biāo)準(zhǔn)篩選病人，尊重調(diào)查對象的知情權(quán)和個人隱私，詳細向被調(diào)查對象解釋本調(diào)查的目的和意義，取得調(diào)查者的信任和合作后填寫調(diào)查表。

1.5.3 觀察指標(biāo) 一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、教育程度及體格檢查等；早搏發(fā)病的誘因及癥狀，包括相關(guān)基礎(chǔ)病史、治療史、過敏史、煙酒史、既往史及遺傳病史等；證候觀察包括癥狀、體征及舌苔脈象等，并對其進行賦值：有該癥狀賦值為“1”，無該癥狀賦值為“0”；臨床診斷包括中醫(yī)診斷、證型診斷、西醫(yī)診斷等；動態(tài)心電圖檢測包括過早搏動類型及24 h早搏次數(shù)。

1.6 質(zhì)量控制

所有調(diào)研人員均具備研究生學(xué)歷或中級以上職稱，并經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)；調(diào)查問卷均按要求填寫，字跡工整，保證采集資料客觀真實；舌苔、脈象、中醫(yī)辨證分型等觀察指標(biāo)，應(yīng)在兩位副主任及以上醫(yī)師指導(dǎo)下完成，避免調(diào)研者主觀意識造成偏頗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，將Epidata3.1的資料導(dǎo)入IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對患者一般情況、四診信息、合并病進行百分比統(tǒng)計分析，采用K-Means聚類算法進行聚類分析，采用主成分分析法進行因子分析，提取各類早搏四診信息公因子進行辨證分型，以患者編號作為標(biāo)記號對不同早搏患者證型及合并病進行賦值轉(zhuǎn)換處理，制作過早搏動證型與合并病的二維列聯(lián)表，應(yīng)用卡氏距離測量，選正態(tài)化對稱方法繪制可以解釋證型與合并病關(guān)系的對應(yīng)分析圖，從而通過對應(yīng)分析探索過早搏動中醫(yī)證候與不同合并病之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 過早搏動的常見合并病與常見癥狀

過早搏動中頻數(shù)≥20次的合并病共出現(xiàn)34種，高頻的合并病為冠心病(879例占47.54%)、原發(fā)性高血壓(822例占44.46%)、糖尿病(287例占15.52%)、高脂血癥(166例占8.98)、心力衰竭(138例占7.46%)等(見表1)。過早搏動共涉及癥狀、舌脈象共70個變量，頻率≥10%的四診信息(見表2)。

表1 過早搏動常見合并病頻率分布比較

表2 過早搏動常見中醫(yī)癥狀頻率分布比較

2.2 過早搏動中醫(yī)證候與合并病的關(guān)系

2.2.1 根據(jù)聚類分析確定癥狀分類 篩選出頻率≥10%的四診信息作為變量，方法選用迭代與分類法，統(tǒng)計每個個案的聚類信息，確定取6類的樣本聚類最為合適，第一類與第二類中心間距離1.977；第二類與第三類中心間距離1.535；第三類與第四類中心間距離1.896；第四類與第五類中心間距離1.870；第五類與第六類中心間距離1.828，六類中患者例數(shù)分別是361例、269例、663例、278例、191例、87例(見表3)。

表3 最終聚類中心之間距離比較

2.2.2 根據(jù)因子分析確定主成分判定證候類別 以聚類分析結(jié)果作為依據(jù)，進行KMO檢驗和Bartlett檢驗判斷每類數(shù)據(jù)是否適合因子分析，P<0.001證明此數(shù)據(jù)適合因子分析(見表4)。提取特征值>1的公因子，采用正交旋轉(zhuǎn)法對公因子進行相應(yīng)解釋，提取因子載荷大于0.5的癥狀、證候構(gòu)成要點和因子載荷>0.5的變量(見表5)。將表中每類病位與病性證候要素進行組合，可將過早搏動分為六類證型，即痰火擾心證、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證、陰虛火旺證、血瘀阻絡(luò)證、心陽不振證(見表5)。

表4 KMO檢驗和Bartlett檢驗結(jié)果比較

2.2.3 根據(jù)對應(yīng)分析確定合并病與證候的關(guān)系 以患者編號作為標(biāo)記號，對患者的不同證候及合并病進行賦值轉(zhuǎn)換處理，繪制過早搏動證型與合并病的二維列聯(lián)表(見表6)。依據(jù)二維列聯(lián)表，運用對應(yīng)分析，應(yīng)用卡氏距離測量，選正態(tài)化對稱方法繪制對應(yīng)分析圖(見圖2)。二維分析摘要表可以解釋證型與合并病關(guān)系95.26%的信息。

表5 各類別主要四診信息權(quán)重與證候要素

表6 過早搏動中醫(yī)證候與合并病的二維列聯(lián)表

3 討論

對過早搏動高頻癥狀分析可得，口干、脘痞、納呆結(jié)合舌脈舌紅苔黃膩、脈滑可辨證為痰熱之象，乏力、心悸、盜汗、氣短、多汗、舌紅苔黃脈細為陰虛火旺的表現(xiàn)，胸痛、胸悶、煩躁、健忘、失眠、多夢、口唇紫紺、舌黯紅、脈沉細為血瘀證，氣短、頭暈、乏力、心悸、苔白脈細、脈弱、神疲為氣血虧虛的表現(xiàn)，畏寒、手足不溫、腰膝酸軟等為陽虛之象，氣短、氣喘、水腫胸悶、苔白為水濕不運的表現(xiàn)?？梢?，過早搏動病位在心、脾，與胃、肺、腎密切相關(guān)，以氣血陰陽虧虛為基本病機，伴有痰熱、水停、血瘀等實邪[8]，常見的證候有氣陰兩虛、陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾、血瘀阻絡(luò)、心陽不足、心脾虧虛等。

過早搏動原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也輕重不一，合并病涉及全身各個系統(tǒng)，主要集中在心腦血管疾病、營養(yǎng)代謝異常等。本研究發(fā)現(xiàn)，過早搏動高頻合并病依次為冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭等。高頻合并病的中醫(yī)證候分布不同，在臨床中對過早搏動的治療應(yīng)將病因病機的變化與合并病相結(jié)合，“據(jù)象辨證，病證結(jié)合”。冠心病與心力衰竭病中，與血瘀、心陽虛、陰虛證型的關(guān)系密切。胸陽不振、運化無力、心脈痹阻發(fā)為胸痹心痛或心悸；陽虛水停、胸陽不振，可見驚悸、喘病、心水病，心陽不足貫穿心衰病發(fā)生的始終。本研究中冠心病居過早搏動合并病的首位，可能因為冠狀動脈硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，心肌細胞的電信號傳導(dǎo)異常引起心律失常[9]。伴有心肌重構(gòu)的高血壓、冠心病容易引起心力衰竭，心衰的電重構(gòu)使其具有致心律失常的作用，其中并發(fā)室性早搏的發(fā)生率高達60%～100%[10]。彭菊琴[11]等發(fā)現(xiàn)，血瘀證作為冠心病最常見的證候，血管內(nèi)皮功能失調(diào)(Vascular endothelial dysfunction)、機體炎癥反應(yīng)是血瘀證重要的病理基礎(chǔ)。高血壓與高脂血癥中，與痰火擾心、心脾兩虛證冠心密切。張凱、何建建發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能障礙、高血壓病程與原發(fā)性高血壓患者房性心律失常的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[12]，血管炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、心室重構(gòu)可能與原發(fā)性高血壓患者室性心律失常的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[13]。有學(xué)者認為，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降壓藥的應(yīng)用，使得高血壓的中醫(yī)學(xué)病機發(fā)生了變化，如肝陽上亢、肝火上炎的病人正在減少，氣虛證和腎虛證的病人逐漸增多[14]。醫(yī)家朱丹溪與張景岳提出“無痰不作?！焙汀盁o虛不作眩”的觀點，吳紅[15，16]等對多名高血壓患者的體質(zhì)進行區(qū)分發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)居首位，陰虛、氣虛體質(zhì)次之。高脂血癥是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素之一，有研究表明，中國成年人血脂異?；疾÷蕿?9.91%[17]。黃麗娟、李維娜等[18，19]認為，脾失健運、痰濁內(nèi)生是高脂血癥的病機關(guān)鍵，臨床治療須健運后天以治本，化痰祛濁以治標(biāo)，脾健痰化，膏脂自消。糖尿病中，與陰虛火旺證、氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)關(guān)系密切。張龍[20]等發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死并發(fā)心律失常主要影響因素有糖尿病病史、心功能分級。糖尿病基本病因病機為陰津虧損、燥熱偏盛，陰虛內(nèi)熱、灼傷真陰、耗傷津液亦致血脈瘀滯[21]。心臟自主神經(jīng)功能異常是導(dǎo)致功能性早搏的重要因素。馮玲[22]認為，“陰血虧虛”是功能性早搏發(fā)病的根本原因，同時“熱擾心神”在發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用。

總之，過早搏動合并病的證候分布不同，臨床對過早搏動的治療應(yīng)結(jié)合早搏類型、合并病、年齡等相關(guān)因素，進一步精確的辨證施治，將為提高臨床療效帶來裨益。