彭志龍， 鄧 熙， 梁 勇， 徐象輝， 陳 靜， 林新鋒， 張 宇△， 陳偉燾△

(1.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))， 廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣州 510000)

ICUAW被定義為一種“當(dāng)患者病情危重時出現(xiàn)的除疾病本身外沒有其他解釋的全身性肢體無力綜合征”，其特征是四肢骨骼肌和呼吸肌彌漫性無力[1]。ICUAW是ICU內(nèi)常見的疾病，發(fā)病率約高達(dá)56%～80%[2]，多見于膿毒癥、休克及多器官功能障礙的患者[3]。中醫(yī)尚無ICUAW的記載，根據(jù)ICUAW的臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。ICUAW是一個公認(rèn)的由神經(jīng)軸和/或骨骼肌功能障礙造成的危重病并發(fā)癥，該病的發(fā)生與肌肉萎縮密切相關(guān)，其病理生理復(fù)雜多樣，主要由結(jié)構(gòu)蛋白和收縮蛋白的蛋白質(zhì)分解不平衡、蛋白質(zhì)合成減少以及線粒體功能障礙所致[4-13]。危重患者的肌肉萎縮通常在入住ICU 1周內(nèi)迅速發(fā)生[14]，并與死亡率增加、機(jī)械通氣時間、ICU停留時間和住院時間延長有關(guān)[15]。有證據(jù)表明，即使是健康人，肌肉萎縮最早可在制動后4 h內(nèi)出現(xiàn)，制動后平均每天損失肌肉力量1%～1.3%[3,16]，不可避免的肌肉消耗很快會導(dǎo)致肌肉無力。不同于CT、MR評估ICUAW在ICU內(nèi)應(yīng)用的限制性，超聲定量評價肌肉容積，尤其是股直肌肌肉橫截面積在國內(nèi)外研究中被廣泛應(yīng)用[17-19]。目前沒有針對ICUAW的特殊治療，有學(xué)者倡導(dǎo)治療ICUAW應(yīng)尋求多學(xué)科多領(lǐng)域的合作[20]。當(dāng)前，中醫(yī)界對痿證有許多探討[21，22]，中醫(yī)藥在治療痿證方面具有豐富的臨床經(jīng)驗及治療手段，ICUAW的多學(xué)科多領(lǐng)域合作應(yīng)有中醫(yī)藥的共同參與。當(dāng)前中醫(yī)界對ICUAW已有一定的探索，但多集中在中藥、中藥制劑、針刺等措施干預(yù)ICUAW的療效[23，24]，而研究證型與ICUAW肌肉萎縮相關(guān)性的研究較少。辨證論治是中醫(yī)療效的基礎(chǔ)，辨證是中醫(yī)藥治療疾病的前提，研究證型與ICUAW肌肉萎縮相關(guān)性對于研究中醫(yī)藥治療ICUAW有重要意義。本研究擬探討在ICU中，ICUAW不同證型急性肌肉萎縮程度的差異，研究結(jié)果或許能為中醫(yī)藥干預(yù)ICUAW的研究提供研究思路，為中西醫(yī)結(jié)合診治ICUAW策略制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2017年5月至2019年9月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的94例ICUAW患者作為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用MRC(Medical Research Council，醫(yī)學(xué)研究委員會)評分量表得出的總分小于48分(沒有其他明顯的虛弱原因)作為ICUAW的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥18歲；MRC評分<48分；首次入住ICU。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有神經(jīng)肌肉病變或入院即有新診斷的神經(jīng)肌肉疾病; 惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤或正在進(jìn)行的化療的患者; ICU停留時間<7 d; 缺乏第1天超聲測量的股直肌肌肉橫截面積；同時缺乏第3天及第7天超聲測量的股直肌肌肉橫截面積。

1.5 資料收集

采集一般資料包括性別、年齡、BMI，填寫受試者篩選相關(guān)信息，符合納排標(biāo)準(zhǔn)后納入研究。納入研究后，記錄研究對象中醫(yī)證型評估、原發(fā)病、APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ)評分、機(jī)械通氣情況、機(jī)械通氣時長(小時)；入ICU第1、3、7天超聲測量的股直肌肌肉橫截面積、RFcsa變化率1、RFcsa變化率2。RFcsa變化率1=(第3天RFcsa-第1天RFcsa)/第1天RFcsa；RFcsa變化率2=(第7天RFcsa-第1天RFcsa)/第1天RFcsa。

1.6 超聲測量方法

采用GE Venue50型超聲儀，探頭選擇12 L-SC探頭。由同1名有經(jīng)驗的評估員獲取所有圖像。患者以仰臥位，股骨中立位進(jìn)行超聲測量。測量時，將超聲耦合劑均勻地涂抹于超聲探頭表面，于大腿前部長軸放置，距離髂前上棘至髕骨上緣的距離為2/3，利用自制超聲探頭固定裝置使探頭測量時保持垂直皮面[25]。為能夠在重復(fù)超聲評估時復(fù)制圖像位置，在受試者的腿上繪制標(biāo)記。將圖像保存到超聲硬盤上，并將其轉(zhuǎn)移到計算機(jī)上，使用Photoshop軟件進(jìn)行面積測量。

1.7 中醫(yī)辨證分型的評估

1.7.1 分型標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無指南提出ICUAW的辨證分型，中醫(yī)學(xué)尚無ICUAW的病名記載，根據(jù)ICUAW的臨床癥狀該病屬于“痿證”范疇。本研究參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[26]中“痿證”的辨證分型進(jìn)行中醫(yī)辨證，其標(biāo)準(zhǔn)如下。

①肺熱津傷證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，嗆咳少痰，皮膚干燥，心煩口渴，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

②濕熱浸淫證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

④肝腎虧虛證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

⑤脈絡(luò)瘀阻證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適，舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

1.7.2 中醫(yī)證型評估方法 回顧性地選擇2017年5月至2019年9月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的94例ICU獲得性肌無力患者作為研究對象。通過提取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科電子數(shù)據(jù)庫，確定患者入ICU后被評估“MRC評分<48分”即滿足ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)的日期，再通過檢索電子病歷系統(tǒng)及重癥輔診系統(tǒng)中該日期內(nèi)患者可被獲取的證素來評定中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)辨證分型采用雙人獨(dú)立評估的方法，根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)同時評估同一患者的中醫(yī)證型。若雙人獨(dú)立評估得出相同中醫(yī)證型，則確定該證型為患者的ICU獲得性肌無力中醫(yī)證型；若雙人獨(dú)立評估得出不同中醫(yī)證型，則最終由重癥監(jiān)護(hù)室主任中醫(yī)師再次進(jìn)行中醫(yī)證型評估，得出的證型即為患者的ICU獲得性肌無力中醫(yī)證型。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICUAW不同中醫(yī)證型患者的一般資料

研究共納入2017年5月至2019年9月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的94例ICU獲得性肌無力患者，年齡21～88歲，其中男性60例，女性34例，不同證型之間性別分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)辨證分型未能完全覆蓋痿證的5種中醫(yī)辨證分型。本研究中ICUAW的中醫(yī)證型分布包括脾胃虛弱證37例，肺熱津傷證28例，濕熱浸淫證29例(見表1、2)。

表1 研究人群描述比較

2.2 ICUAW不同中醫(yī)證型RFcsa變化率1比較

結(jié)合臨床意義，根據(jù)單因素比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)以及協(xié)變量檢查與篩選中回歸系數(shù)變化超過10%的指標(biāo)調(diào)整混雜因素，應(yīng)用多元線性回歸方程對3種中醫(yī)證型的RFcsa變化率1進(jìn)行回歸分析。當(dāng)以脾胃虛弱證作為參照時，在控制年齡、BMI、APACHEⅡ后(AdjustⅠ)，肺熱津傷證與脾胃虛弱證比較，RFcsa變化率大0.08，可信區(qū)間為(0.01～0.15),P值<0.05；但在控制年齡、BMI、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機(jī)械通氣時長、性別后(AdjustⅡ)，肺熱津傷證與脾胃虛弱證比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)以脾胃虛弱證作為參照時，在3種模型中濕熱浸淫證與脾虛證比較，RFcsa變化率均較大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)以濕熱浸淫證為參照時，在3種模型中肺熱津傷證與濕熱浸淫證比較，RFcsa變化率均較大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3、4及附錄)。

2.3 ICUAW不同中醫(yī)證型RFcsa變化率2比較

結(jié)合臨床意義，根據(jù)單因素比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)以及協(xié)變量檢查與篩選中回歸系數(shù)變化超過10%的指標(biāo)調(diào)整混雜因素，應(yīng)用多元線性回歸方程對不同中醫(yī)證型的RFcsa變化率2進(jìn)行回歸分析。以脾胃虛弱證作為參照，在調(diào)整年齡、BMI、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機(jī)械通氣時長、性別后(AdjustⅡ)，肺熱津傷證與脾胃虛弱證比較，RFcsa變化率大0.13，可信區(qū)間為(0.05～0.22)，P值<0.05；在調(diào)整年齡、BMI、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機(jī)械通氣時長、性別后(AdjustⅡ)，濕熱浸淫證與脾胃虛弱證比較，RFcsa變化率小0.04，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以濕熱浸淫證作為參照，在調(diào)整年齡、BMI、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機(jī)械通氣時長、性別后(AdjustⅡ)、肺熱津傷證與濕熱浸淫證比較，RFcsa變化率大0.18，可信區(qū)間為(0.08～027)，P值<0.05(見表3、4及附錄)。

表3 RFcsa變化率單因素分析比較

表4 RFcsa變化率的多元線性回歸方程比較

3 討論

中醫(yī)尚無ICUAW的記載，根據(jù)ICUAW臨床癥狀，可將其屬于“痿證”范疇?，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》定義痿證為“肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久因不能隨意運(yùn)動而致肌肉萎縮的”一類病癥，但這個定義并不確切。王冰注云:“痿,謂痿弱無力以運(yùn)動?！盜CUAW雖起病快，無漸進(jìn)性發(fā)展過程，但根據(jù)其“肌肉萎縮、無力”等臨床癥狀，仍應(yīng)歸于“痿證”病。

有研究提示，危重患者的肌肉萎縮通常在入住ICU 1周內(nèi)迅速發(fā)生[14]。本研究進(jìn)一步通過比較RFcsa變化率來分析 ICUAW不同證型之間的急性肌肉萎縮程度的差異，包括前3 d和前7 d肌肉萎縮程度的比較。應(yīng)用多元回歸方程進(jìn)行分析，本研究首先比較了入住ICU 3 d時，不同中醫(yī)證型的ICUAW患者股直肌肌肉橫截面積變化率的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在ICUAW患者不同證型之間RFcsa變化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同證型的ICUAW患者在入住ICU 3 d時肌肉萎縮程度相仿。故本研究進(jìn)一步比較入住ICU 7 d時ICUAW患者的不同證型RFcsa變化率的差異，在校正年齡、BMI、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機(jī)械通氣時長、性別等混雜因素后，以脾胃虛弱證組作為參照，肺熱津傷證與脾胃虛弱證比較，RFcsa變化率大0.13，可信區(qū)間為(0.05～0.22)，P值<0.05。結(jié)合表1可知，本研究中不同證型的RFcsa變化率均為負(fù)值，而多元回歸結(jié)果提示肺熱津傷證與脾胃虛弱證比較，RFcsa變化率更大，則該結(jié)果說明脾胃虛弱證RFcsa變化率的負(fù)值更小，繼而說明脾胃虛弱證患者肌肉萎縮程度更重，故應(yīng)解讀為入住ICU 7 d時，脾胃虛弱證與肺熱津傷證比較，患者肌肉萎縮更迅速。同理可知，入住ICU 7 d時，濕熱浸淫證與肺熱津傷證比較，肌肉萎縮更迅速。而脾胃虛弱證與濕熱浸淫證患者RFcsa變化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，本次回顧性研究結(jié)果示，入住ICU 3 d時，不同證型ICUAW肌肉萎縮程度相仿；入住ICU 7 d時，脾胃虛弱證、濕熱浸淫證在肌肉萎縮方面較肺熱津傷證患者更為迅速，這種差異可能發(fā)生在患者入住ICU第3～7天之間。

李東垣治療痿證強(qiáng)調(diào)濕熱與脾胃的重要性，符為民認(rèn)為濕熱互結(jié)、脾胃虛弱是導(dǎo)致痿證發(fā)生的主要病理因素[27]。脾主四肢肌肉，脾胃虛弱則氣血生化乏源，無法滋養(yǎng)肌肉則肌肉痿弱?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸皾駸岵蝗?，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，濕熱困中焦易致使氣血失卻長養(yǎng)，無法潤澤宗筋，致四肢痿弱不用。本研究中關(guān)于ICUAW不同證型RFcsa變化率的研究結(jié)果亦提示，濕熱浸淫與脾胃虛弱可能是ICUAW患者肌肉萎縮的主要中醫(yī)病機(jī)。

本研究亦存在多處不足之處：一是本研究為回顧性研究，雖然仔細(xì)、客觀地提取了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病例系統(tǒng)及ICU電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)的納入病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，但仍存在部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失的情況，一定程度上將影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；二是本研究中醫(yī)證型的評估采用雙人獨(dú)立評估的方法，當(dāng)雙人評估同一ICUAW患者得出不同中醫(yī)證型時，則由重癥監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師最終判定該患者中醫(yī)證型，雖較單人評估更可靠但仍缺乏引入第三方科研平臺進(jìn)行中醫(yī)證型評估，依然存在選擇性偏倚。

目前關(guān)于ICUAW不同證型與急性肌肉萎縮的研究較少，期望未來開展更多高質(zhì)量的ICUAW證型方面的臨床研究，這將有助于為ICUAW的中西結(jié)合診治策略制定提供參考。