楊 鳳， 白雪芳， 胡佳卉， 黃兆涵， 王 琦， 錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 北京 100029)

中醫(yī)學(xué)是通過(guò)與西醫(yī)學(xué)完全不同的視角與思維方式所形成的具有特定概念與理論的醫(yī)學(xué)體系，具備大量獨(dú)具特色、與眾不同、創(chuàng)造性的思維方式與方法[1]。根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化和古代哲學(xué)的中醫(yī)原創(chuàng)思維，是具有東方特色的原創(chuàng)性思維，更是中醫(yī)學(xué)能夠綿延五千余年且至今仍具有旺盛生命力的內(nèi)在核心。中醫(yī)原創(chuàng)思維的研究從2005年至今已有18年，從最開始“中醫(yī)原創(chuàng)思維”概念的提出[2]、“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”思維模式的確立[3]，到后來(lái)思維內(nèi)涵的明確[4]，取得了眾多理論成果，并得到了中醫(yī)學(xué)界、社會(huì)科學(xué)各界專家與學(xué)者的論證與認(rèn)同。

2017年，王琦主持國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“中醫(yī)原創(chuàng)思維的方法論研究”[5]，進(jìn)一步開展了有關(guān)中醫(yī)原創(chuàng)思維的發(fā)生學(xué)方法、哲學(xué)方法、臨證方法、信息方法、認(rèn)知方法的綜合研究。名老中醫(yī)專家群體作為中醫(yī)領(lǐng)域的最高水平群體，他們對(duì)中醫(yī)原創(chuàng)思維的理解與認(rèn)知較普通中醫(yī)師更為深刻，并且他們?cè)谥嗅t(yī)理論和臨床上取得了大量創(chuàng)新性、原創(chuàng)性成就，反映了中醫(yī)原創(chuàng)思維的實(shí)用價(jià)值。因此，本文通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談與扎根理論相結(jié)合的方法，去了解名老中醫(yī)群體教、學(xué)、用中醫(yī)原創(chuàng)思維的實(shí)際情況，并梳理出臨床應(yīng)用的具體思路與方法，從而有助于理解和把握中醫(yī)原創(chuàng)思維獨(dú)特的認(rèn)識(shí)論和方法論特征，有助于對(duì)整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的內(nèi)涵和科學(xué)性進(jìn)行更深入的了解[6，7]。

1 研究對(duì)象

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

名老中醫(yī)即獲得“全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”或“全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家”或“國(guó)醫(yī)大師”稱號(hào)；有獨(dú)立行為能力并自愿參加訪談；能進(jìn)行自由與清楚的交談。

1.2 抽樣方法

本研究采用目的性抽樣方法，即根據(jù)研究目的在納入標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)篩選出符合研究需要的相關(guān)對(duì)象。抽樣的所有對(duì)象均是長(zhǎng)期從事中醫(yī)教學(xué)、科研與臨床工作的名老中醫(yī)專家，具體人數(shù)最初不定，最終滿足訪談研究的信息飽和性原則。

2 方法

2.1 研究資料的收集——半結(jié)構(gòu)式訪談法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，輔以部分文獻(xiàn)資料進(jìn)行補(bǔ)充。正式訪談前做好準(zhǔn)備工作，包括學(xué)習(xí)理論與訪談技巧、準(zhǔn)備相關(guān)材料、聯(lián)系訪談對(duì)象等，尤其是根據(jù)每一位訪談對(duì)象的基本情況和學(xué)科專長(zhǎng)制定出個(gè)性化的訪談提綱。訪談時(shí)研究者圍繞訪談提綱，對(duì)提問(wèn)順序、方式、題目根據(jù)情況靈活調(diào)整，并對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題進(jìn)行追問(wèn)，以深刻理解受訪專家的觀點(diǎn)[8]。訪談內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：①直接有關(guān)中醫(yī)原創(chuàng)思維的問(wèn)題；②名老中醫(yī)擅治病種的臨證心得，反映中醫(yī)原創(chuàng)思維方法臨床應(yīng)用的具體問(wèn)題；③有關(guān)中醫(yī)學(xué)生、年輕醫(yī)師與當(dāng)今教育方式的不足之處與學(xué)習(xí)建議。

2.2 研究資料的整理與分析——扎根理論三級(jí)編碼

每次訪談結(jié)束后，研究者都在24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為Word文字稿。對(duì)于訪談過(guò)程中受訪者的停頓之處、語(yǔ)氣轉(zhuǎn)變、特殊肢體動(dòng)作以及面部表情等所做的記錄與文字稿的內(nèi)容對(duì)應(yīng)整理。然后將文字稿進(jìn)行扎根理論三級(jí)編碼(開放式編碼、軸心式編碼、選擇性編碼)，并分析資料構(gòu)建概念框架，逐步形成理論假設(shè)[9]。分析時(shí)以動(dòng)態(tài)比較法的主題抽題為核心，分析過(guò)程是一種非線性自下而上的歸納推理過(guò)程[10]。具體采用質(zhì)性分析軟件ATLAS.ti 8對(duì)所有資料進(jìn)行編碼與分析。

3 結(jié)果

本研究最終完成了14位名老中醫(yī)專家的訪談，基本情況為男性9人，女性5人；平均年齡73.57歲；全國(guó)名老中醫(yī)藥專家13人，國(guó)醫(yī)大師1人；單位分布為北京中醫(yī)藥大學(xué)8人，東直門醫(yī)院2人，東方醫(yī)院3人，長(zhǎng)春市中醫(yī)院1人。經(jīng)過(guò)對(duì)所有訪談資料進(jìn)行逐級(jí)編碼，依次展開發(fā)現(xiàn)概念、提煉類別(類屬)、歸納主題等一系列分析資料的過(guò)程，構(gòu)建了“名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用體系”這一理論框架(見(jiàn)圖1)，其下包括三個(gè)核心類別，即“名老中醫(yī)對(duì)于中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知情況”“名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用程式”“中醫(yī)人才原創(chuàng)思維的培養(yǎng)方案”。

圖1 名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用體系

3.1 核心類別1：名老中醫(yī)對(duì)于中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知情況

思維是認(rèn)識(shí)主體在對(duì)客觀信息采集、傳遞、存儲(chǔ)、提取等基礎(chǔ)上，對(duì)客體進(jìn)行篩選、分析、整合、判斷、推理等的活動(dòng)過(guò)程，思維包括人對(duì)世界事物的所有看法、指導(dǎo)實(shí)際行動(dòng)的指導(dǎo)思想。對(duì)于“中醫(yī)原創(chuàng)思維”，名老中醫(yī)認(rèn)為是由中醫(yī)首次提出并應(yīng)用的思維，相對(duì)于西醫(yī)而言屬于獨(dú)特的東方思維。大部分名老中醫(yī)還認(rèn)為，中醫(yī)原創(chuàng)思維的源頭是《易經(jīng)》，但不等于《易經(jīng)》，應(yīng)是古代中醫(yī)家們對(duì)《易經(jīng)》的思維方法進(jìn)行的“再創(chuàng)造”，產(chǎn)生了許多中醫(yī)原創(chuàng)的醫(yī)學(xué)思想、理論與思維方法，如基于《易經(jīng)》“老少陰陽(yáng)”形成的中醫(yī)“三陰三陽(yáng)”學(xué)說(shuō)。

對(duì)于中醫(yī)原創(chuàng)思維所含的具體內(nèi)容，名老中醫(yī)們共性的認(rèn)識(shí)有陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)、整體觀、辨證論治、氣一元論、天人合一(天人相應(yīng))、形神一體、象數(shù)思維(取象運(yùn)數(shù))，個(gè)性化的認(rèn)識(shí)有系統(tǒng)思維、中庸思想等。其中，名老中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)最核心的原創(chuàng)思維是整體觀，最常用的臨證思維方法是辨證論治。對(duì)于“中醫(yī)原創(chuàng)思維模式”，名老中醫(yī)們普遍認(rèn)為這是一種中醫(yī)特有的解讀生命“觀”與思維模式：氣一元論是中醫(yī)的本根論，形神一體是中醫(yī)對(duì)人體形神關(guān)系的認(rèn)識(shí)，取象運(yùn)數(shù)是中醫(yī)的基本思維方法。在人身上，“象”不僅是“形神”的表現(xiàn)形式，更是“氣”內(nèi)在活動(dòng)的外在體現(xiàn)，中國(guó)古代哲學(xué)家為了更好地說(shuō)明萬(wàn)事萬(wàn)物，醫(yī)家為了更好地闡釋人體生理病理現(xiàn)象，融合了古代數(shù)術(shù)思想，又將“象”進(jìn)一步做了“數(shù)”的劃分，從而形成了中醫(yī)最基本的取象運(yùn)數(shù)思維方法。

在整個(gè)中醫(yī)形成與發(fā)展的過(guò)程中，中醫(yī)原創(chuàng)性思維方法起到了非常重要的作用，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①歸納人體生理病理的客觀規(guī)律，進(jìn)而形成中醫(yī)理論；②自古以來(lái)中醫(yī)學(xué)派和流派的誕生，無(wú)不蘊(yùn)含著原創(chuàng)思維；③結(jié)合時(shí)代發(fā)展中醫(yī)，既要“傳承精華，守正創(chuàng)新”，又要中西醫(yī)互補(bǔ)，西為中用。

3.2 核心類別2：名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用程式

依據(jù)名老中醫(yī)在臨床應(yīng)用中醫(yī)原創(chuàng)思維的核心思路與方法，重點(diǎn)析出了“名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用程式”這一類別(見(jiàn)圖2)，其下包括“中醫(yī)思維”“診斷方法”“治療原則”“臨床施治”“療效驗(yàn)證思維”5個(gè)亞類別和相應(yīng)的臨證要點(diǎn)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和可推廣性。

圖2 名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用程式

在運(yùn)用中醫(yī)原創(chuàng)思維指導(dǎo)臨證之時(shí)，名老中醫(yī)強(qiáng)調(diào)首先要具備原原本本的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，尤其是“象數(shù)形神氣”等中醫(yī)最基本的原本思維方法去認(rèn)識(shí)人體生理病理現(xiàn)象，然后沿著中醫(yī)常規(guī)的臨證過(guò)程“理→法→方→藥/術(shù)”開展辨證施治。部分名老中醫(yī)指出，雖然中醫(yī)的精髓是辨證論治，但時(shí)代要求中醫(yī)必須結(jié)合與重視西醫(yī)的辨病論治，并且還要立足中醫(yī)整體觀辨識(shí)體質(zhì)和“看人”。另外，中醫(yī)是一門古老而獨(dú)特的醫(yī)學(xué)體系，一些理論和思想因?yàn)楣湃苏J(rèn)知的局限性，也有不可取之處。再加上中醫(yī)界存在空談理論、自圓其說(shuō)和“憑空搞賣點(diǎn)”的不良現(xiàn)象，所以名老中醫(yī)們反復(fù)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維和理論必須經(jīng)過(guò)臨床檢驗(yàn)，正所謂“多臨床，早臨床，反復(fù)臨床”，在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證、修正、強(qiáng)化和提升中醫(yī)原創(chuàng)思維。

3.3 核心類別3：中醫(yī)人才原創(chuàng)思維的培養(yǎng)方案

本研究初步總結(jié)出中醫(yī)人才原創(chuàng)思維的培養(yǎng)方案為：第一步認(rèn)識(shí)中醫(yī)人才的不足之處，第二步發(fā)揮中醫(yī)多種教育方式的特點(diǎn)并改進(jìn)不足，第三步堅(jiān)守中醫(yī)教育與人才培養(yǎng)的核心，第四步將學(xué)習(xí)中醫(yī)的建議落到實(shí)處[11]。

名老中醫(yī)們指出，中醫(yī)學(xué)生的主要不足是沒(méi)入門或剛?cè)腴T，思維談不上；中醫(yī)基本功不扎實(shí)，臨床應(yīng)用刻板機(jī)械；中醫(yī)思維不足，更偏西醫(yī)思維；社會(huì)經(jīng)歷不足。中醫(yī)年輕醫(yī)生的主要不足是中醫(yī)思維很容易被西醫(yī)思維引導(dǎo)或誘導(dǎo)；學(xué)用一家之言，中醫(yī)臨床思維跑偏。

通過(guò)訪談歸納出培養(yǎng)中醫(yī)人才的4種主要方式為院校教育、師承教育、家傳和自學(xué)，不同方式有不同特點(diǎn)，也各有不足之處。名老中醫(yī)認(rèn)為，院校教育必須是中醫(yī)教育的主流方式和最重要的方式，但由于院校教育的不足和中醫(yī)人才成長(zhǎng)的特點(diǎn)，還必須結(jié)合師承教育。針對(duì)不同的教育和學(xué)習(xí)方式，名老中醫(yī)認(rèn)為“方式只是一個(gè)方式的問(wèn)題”，在培養(yǎng)人才時(shí)一定要攫取中醫(yī)核心的原創(chuàng)思維，因?yàn)橹嗅t(yī)原創(chuàng)思維是中醫(yī)的核心，也是中醫(yī)發(fā)揮臨床優(yōu)勢(shì)的內(nèi)在動(dòng)力。另外，療效是中醫(yī)的生存之本，也是中醫(yī)人才未來(lái)的生存之本，所以在中醫(yī)教育方面還應(yīng)當(dāng)教給學(xué)生真正的臨床思維和臨床技能。對(duì)此，名老中醫(yī)們也給出了幾點(diǎn)學(xué)習(xí)中醫(yī)的建議：一是培養(yǎng)對(duì)中醫(yī)的感情與興趣，二是熟讀經(jīng)典與多臨床實(shí)踐，三是珍惜當(dāng)下教育，跟不同名師學(xué)習(xí)，四是全面學(xué)習(xí)各方面知識(shí)。

4 討論與結(jié)論

4.1 名老中醫(yī)群體應(yīng)用中醫(yī)原創(chuàng)思維的特點(diǎn)

4.1.1 形成個(gè)人的世界觀和生命觀 名老中醫(yī)經(jīng)過(guò)數(shù)十年不斷學(xué)習(xí)和應(yīng)用中醫(yī)的過(guò)程，已將中醫(yī)原創(chuàng)思維“象數(shù)形神氣”及其所含的整體觀、辨證觀等思想進(jìn)行淬煉，形成了個(gè)人看待世間萬(wàn)事萬(wàn)物的世界觀和認(rèn)識(shí)人體生理病理的生命觀，乃至形成了生活中為人處世的哲學(xué)觀。在臨床診治病人之時(shí)，名老中醫(yī)群體自覺(jué)或不自覺(jué)地使用中醫(yī)的原創(chuàng)思維方法去思考問(wèn)題與解決問(wèn)題，再加上長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，每一位名老中醫(yī)都提出了他們具有原創(chuàng)性、實(shí)用性的特色中醫(yī)理論與診療方法。

4.1.2 中醫(yī)臨證思維過(guò)程程式化 “名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用程式”為中醫(yī)思維→診斷方法→治療原則→臨床施治→療效驗(yàn)證思維。整個(gè)臨證思維過(guò)程包括中醫(yī)師首先對(duì)患者進(jìn)行望聞問(wèn)切以了解病情，再?gòu)膹?fù)雜的病情中得出一個(gè)正確的診斷，涉及病、證、體質(zhì)等，然后決定治療的原則、方法以及手段，最后還要通過(guò)療效反饋進(jìn)一步修正中醫(yī)思維與治療方案。名老中醫(yī)們應(yīng)用中醫(yī)原創(chuàng)思維形成了程式化的臨證思路，反映了高水平中醫(yī)群體具備的高效、精準(zhǔn)的臨床思維流程，尤其是對(duì)中醫(yī)辨證論治方法的使用，“套路之中蘊(yùn)含著萬(wàn)變”，并且按照程式化的臨證思路，在一定程度上可減少中醫(yī)“醫(yī)者意也”的主觀性缺點(diǎn)。

4.1.3 中西醫(yī)結(jié)合，以“道”馭“術(shù)” 名老中醫(yī)群體主張中西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)，提倡中醫(yī)臨床施治方

法多樣化。首先，從中醫(yī)原創(chuàng)思維的視角闡釋現(xiàn)代疾病，與西醫(yī)進(jìn)行結(jié)合之時(shí)并不是“牽強(qiáng)附會(huì)”，而是在疾病認(rèn)知上，用中醫(yī)思維解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理病理、疾病知識(shí)；在診療技能上，適當(dāng)選用西醫(yī)的診斷技術(shù)，不是一味地“拿來(lái)主義”；在治療上，結(jié)合西醫(yī)的治療手段和藥物各自發(fā)揮所長(zhǎng)?？傊?，名老中醫(yī)們將中醫(yī)原創(chuàng)思維作為方法論指導(dǎo)一切臨床診療活動(dòng)，使中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，不是機(jī)械地使用中醫(yī)辨證論治的形式，也不是淺表地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合。

4.2 中醫(yī)原創(chuàng)思維與高水平診療能力之間的關(guān)系

中醫(yī)原創(chuàng)思維與高水平診療能力之間的關(guān)系是“道”與“術(shù)”的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)生、年輕醫(yī)師群體往往重視中醫(yī)技術(shù)層面的學(xué)習(xí)，如治療某病的方劑、藥物和脈診、望診的經(jīng)驗(yàn)技巧，但這些都是碎片化的“術(shù)”，而真正高水平的中醫(yī)群體卻強(qiáng)調(diào)思維對(duì)技術(shù)的重要性：“思維是人類思想的一個(gè)制高點(diǎn)，包括所有的對(duì)世界的看法、指導(dǎo)實(shí)際行動(dòng)的指導(dǎo)思想和原有的思維。如果從技術(shù)的層面來(lái)說(shuō)，會(huì)有很多的技術(shù)、很多的方法，這叫作‘術(shù)’的層面，而思維是一個(gè)‘道’的層面，所以這個(gè)思維就很重要。[7]”

4.3 中醫(yī)教育與中醫(yī)人才應(yīng)重視中醫(yī)原創(chuàng)思維的教與學(xué)

中醫(yī)的核心是中醫(yī)思維，尤其是原創(chuàng)性的思維方法，而中醫(yī)原創(chuàng)思維的誘導(dǎo)劑和靈感則是中國(guó)古代哲學(xué)與文化，這更加啟發(fā)當(dāng)今的中醫(yī)教育應(yīng)該重點(diǎn)教授給學(xué)生“源頭活水”。落實(shí)到具體，要利用好中醫(yī)的各種教育與培養(yǎng)人才的方式，如院校、師承等，傳授中國(guó)傳統(tǒng)文化和哲學(xué)思想、臨床診療思維和技能技術(shù)等相關(guān)知識(shí)。中醫(yī)學(xué)子則要深刻意識(shí)到自己的不足之處，知不足而后學(xué)，并且學(xué)習(xí)過(guò)后要思考，融會(huì)貫通后要應(yīng)用，才能達(dá)到“道術(shù)結(jié)合”的效果。

綜上所述，本研究基于半結(jié)構(gòu)式訪談與扎根理論相結(jié)合的方法，初步構(gòu)建了“名老中醫(yī)原創(chuàng)思維方法的應(yīng)用體系”理論框架，反映了該群體教、學(xué)、用中醫(yī)原創(chuàng)思維的實(shí)際情況，厘清了名老中醫(yī)臨床識(shí)病、診病、治病、防病的一般思維過(guò)程和思維方法。無(wú)論是對(duì)中醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師理解中醫(yī)原創(chuàng)思維，提升中醫(yī)理論水平，還是提高臨床分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，以及促進(jìn)中醫(yī)優(yōu)質(zhì)人才培養(yǎng)等各個(gè)方面，都具有一定的指導(dǎo)作用和參考價(jià)值。