賈洪波

健康是討論福祉問題的起點(diǎn)?！?〕《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實(shí)現(xiàn)國民健康長壽，是國家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望。”〔2〕醫(yī)療保障制度是維護(hù)和促進(jìn)國民健康的重要制度安排。自中共十四屆三中全會(huì)宣告建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，中國開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！?〕目前中國已形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度在保障參保患者基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全方面發(fā)揮了重要作用。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是手段，而是目的，是“以人民為中心”發(fā)展思想的體現(xiàn)，其最終目的是通過分擔(dān)國民基本醫(yī)藥費(fèi)用支出以提高其對(duì)基本醫(yī)藥服務(wù)的可及性和健康水平，提升其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感、幸福感和安全感。在新時(shí)代，“我國社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，對(duì)繼續(xù)在發(fā)展中保障和改善民生提出了新要求”〔4〕。因此，全面考察基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過程及其特征并評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷過程中國民的獲得感，有助于更好地對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行反思，從而為未來進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供參考。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的階段性分析

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)立階段：1998—2007年

這一階段主要是國家順次建立了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從改革開放起到中共十四屆三中全會(huì)之前，我國經(jīng)歷了有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)時(shí)期。中共十四屆三中全會(huì)后，我國開始建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的變革對(duì)原有的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度提出了挑戰(zhàn)和改革要求。比如，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)誘致傳統(tǒng)勞保醫(yī)療費(fèi)用攀升，封閉狀態(tài)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度缺乏社會(huì)統(tǒng)籌的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，企業(yè)保障色彩的勞動(dòng)保險(xiǎn)需要走向社會(huì)化以減輕國有企業(yè)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，勞保醫(yī)療的板塊結(jié)構(gòu)不利于統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成。〔5〕基于上述原因，我國在1998年首先改革職工勞保醫(yī)療制度，頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），這標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度代替了原來的勞保醫(yī)療制度，正式建立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！?〕《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》要求公費(fèi)醫(yī)療保障制度逐步向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌。改革開放后逐步推進(jìn)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革使傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作難以為繼。到20世紀(jì)80年代末，全國行政村的合作醫(yī)療覆蓋率不到5%。〔7〕國家從20世紀(jì)90年代初期開始著手完善農(nóng)村合作醫(yī)療，于1996年在部分地區(qū)試點(diǎn)并試圖構(gòu)建農(nóng)村合作醫(yī)療體系，但是收效甚微。1998年底全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅為6.5%。〔8〕因此，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以保障農(nóng)民健康成為當(dāng)務(wù)之急。2003年，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）出臺(tái)，標(biāo)志著由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以建立?！?〕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立后，只有城鎮(zhèn)非從業(yè)人員沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障制度保障其基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全。為此，2007年頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)），這標(biāo)志著國家開始建立針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！?0〕至此，中國完成了針對(duì)所有國民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給。在這一階段中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速擴(kuò)面。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由1998年的1877.6萬增加到2006年的15732萬〔11〕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)由2004年的0.8億增加到2006年的4.1億?！?2〕

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度并行分立階段：2007—2016年

這一階段主要是三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)其制度建立之初的要求各自分立運(yùn)行。三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分立運(yùn)行主要圍繞擴(kuò)大覆蓋面和制度完善同步展開。一方面，2007—2010年擴(kuò)大覆蓋面持續(xù)推進(jìn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2007年的1802萬增加到2010年的23734.7萬，年幾何平均增長率為9.62%?！?3〕新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)從2007年的72600萬增加到2012年的83600萬，年幾何平均增長率為4.81%?！?4〕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2007年的4291.1萬增加到2010年的19528.3萬，年幾何平均增長率為65.72%。〔15〕截至2010年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋面基本完成?；踞t(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，參保率從2000年的15%左右，提高到2010年底的近95%，共覆蓋了12.7億人?！?6〕此后全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上?！?7〕另一方面，2010—2016年以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，國家持續(xù)推進(jìn)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善。2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）開啟了“四梁八柱”式的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以2009—2020年為期限，醫(yī)療保障制度改革是“四梁八柱”改革中的“一梁”〔18〕。2010—2016年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要體現(xiàn)在：第一，探索多元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，多地探索預(yù)付制醫(yī)保費(fèi)用支付方式，積極探討總額預(yù)算付費(fèi)、按病種（分值）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式逐步由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。第二，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。自三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之后待遇支付水平持續(xù)提高。2007—2016年這一階段也不例外。比如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的支付比例由2007年的71.2%逐步提高到2014年的82.1%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)住院費(fèi)用的實(shí)際支付比例由2010年的43%提高到2014年的56.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)政策范圍內(nèi)住院的費(fèi)用支付比例由2007年的不足50%提高到2014年的66.5%。〔19〕有些地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也下調(diào)了起付線、上調(diào)了封頂線。〔20〕2009年衛(wèi)生部等五部門發(fā)布《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號(hào)），要求“從2009年下半年開始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”①新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之初設(shè)置的封頂線大約為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的4倍。具體參見《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2010年7月22日，http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661002.htm，2021年11月15日。。再比如，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2000年建立后分別于2004年、2007年、2009年進(jìn)行了調(diào)整，持續(xù)穩(wěn)定增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的范圍?！?1〕第三，推進(jìn)異地就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算。異地就醫(yī)管理存在費(fèi)用結(jié)算滯后、政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重、管理實(shí)施成本高和引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正當(dāng)競爭等問題?！?2〕為此，2009年人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合頒布了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），2014年人力資源和社會(huì)保障部等三部門聯(lián)合頒布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)），著力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算機(jī)制的完善。2015年已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。2016年，人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合財(cái)政部頒布了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)），在省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上開始推動(dòng)跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算?！?3〕伴隨著異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和管理的信息化程度也穩(wěn)步提高。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度整合階段：2016年至今

這一階段主要是三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由分立運(yùn)行走向整合，最明顯地表現(xiàn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均采取自愿方式參保，財(cái)務(wù)模式均不設(shè)立個(gè)人賬戶，資金籌集額度和待遇保障大體相當(dāng)，所以在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，2016年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)），明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一?！?4〕這標(biāo)志著從國家層面開始對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以建立。自此，我國三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度。伴隨著2018年國家醫(yī)療保障局的成立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)歸口國家醫(yī)療保障局管理，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部歸口國家醫(yī)療保障局管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于在財(cái)務(wù)模式、資金籌集額度、待遇保障水平等方面與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在一定差距，所以二者分立運(yùn)行。2018年后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也由人力資源和社會(huì)保障部歸口國家醫(yī)療保障局管理，實(shí)現(xiàn)了與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理主體的統(tǒng)一。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），適當(dāng)縮小了個(gè)人賬戶的規(guī)模、強(qiáng)化了個(gè)人賬戶基金橫向收入再分配的作用，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在財(cái)務(wù)模式上趨向現(xiàn)收現(xiàn)付制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇差距進(jìn)一步縮小?！?5〕2018年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例為81.6%，2020年這一比例為85.2%，兩年內(nèi)增加了3.6%?！?6〕2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例為65.6%，2020年這一比例為70.0%，兩年增加了4.4%?！?7〕國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)開通，醫(yī)療保障信息化程度大大提高。以三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合為主軸，2017年全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。目前正在多地試點(diǎn)推進(jìn)按病種（分值）付費(fèi)方式。2016年開始的跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算在2020年取得了決定性進(jìn)展〔28〕，目前正在試點(diǎn)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。2021年實(shí)施的醫(yī)療保障待遇清單制度為穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供了直接的政策依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的特征

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷類型囊括了誘致性變遷與強(qiáng)制性變遷

制度是一個(gè)社會(huì)的博弈規(guī)則，或者更規(guī)范地說，它們是一些人為設(shè)計(jì)、形塑人們互動(dòng)關(guān)系的約束。〔29〕制度變遷指一系列規(guī)則、非正式約束、實(shí)施的形式以及有效性在邊際上的變化。林毅夫依據(jù)制度變遷實(shí)施主體的不同把制度變遷分為誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷，進(jìn)而指出誘致性制度變遷是非政府主體實(shí)施的，而強(qiáng)制性制度變遷是以國家為主體實(shí)施的?！?0〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷具有明顯的誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷相結(jié)合的特征。相對(duì)價(jià)格的變化是制度變遷最重要的來源之一?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度變遷過程中若干社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的變化誘致了相對(duì)價(jià)格發(fā)生根本性變化，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的收益大于成本。但是，誘致性制度變遷的發(fā)生需要有創(chuàng)新主體、制度變遷主體有正的凈預(yù)期收益以及制度創(chuàng)新主體在凈預(yù)期收益分配方面達(dá)成一致意見這三個(gè)條件?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)醫(yī)療保障制度其保障對(duì)象是全體國民，人數(shù)眾多。這決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度誘致性變遷發(fā)生的創(chuàng)新主體和制度變遷主體有正的凈預(yù)期收益這兩個(gè)條件容易滿足，但是制度創(chuàng)新主體在凈預(yù)期收益分配方面達(dá)成一致意見即第三個(gè)條件不容易滿足，因?yàn)樵谑找嬉欢ǖ那闆r下如何進(jìn)行收益分配受價(jià)值判斷影響較大，具有很強(qiáng)的主觀性。因此，僅依靠誘致性制度變遷難以完成以全體國民為保障對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效供給。強(qiáng)制性制度變遷以國家為主體，國家作為權(quán)力的合法壟斷機(jī)構(gòu)可以通過法令的形式對(duì)制度變遷的預(yù)期凈收益分配進(jìn)行強(qiáng)制性的規(guī)定，從而克服了由誘致性制度變遷的多主體自發(fā)性所導(dǎo)致的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效供給不足的問題。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過程中多項(xiàng)法令的頒布就是強(qiáng)制性制度變遷的明證。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，從短期來看，好像強(qiáng)制性制度變遷對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷起到了重大作用。但是，從長期來看，任何時(shí)點(diǎn)強(qiáng)制性制度變遷都以誘致性制度變遷醞釀的制度變遷正的凈預(yù)期收益為根本前提。因此，從長期來看，所有的制度變遷都是誘致性制度變遷，如果有強(qiáng)制性制度變遷，其充其量是強(qiáng)制性制度變遷對(duì)誘致性制度變遷醞釀的正的凈預(yù)期收益以法令的形式進(jìn)行了確認(rèn)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷路徑沿著擴(kuò)大覆蓋面和提高待遇支付展開

制度建立意味著完成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初始供給，但這并不意味著在三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立并完成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷。在舊制度過渡到新制度的過程中，各博弈域的關(guān)聯(lián)（linkage）方式會(huì)隨著形勢(shì)發(fā)展而發(fā)生變化?！?1〕完成初始制度供給的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果不能持續(xù)運(yùn)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)崩潰，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷過程就沒有完成。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在完成初始制度供給后必須通過新的方式將眾多博弈域組合起來。擴(kuò)大覆蓋面和持續(xù)提高待遇標(biāo)準(zhǔn)就成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由初始供給到高質(zhì)量穩(wěn)定均衡變遷的最主要抓手。三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別在1998年、2003年和2007年完成初始制度供給后持續(xù)擴(kuò)大了覆蓋面、提高了待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，2010年擴(kuò)大覆蓋面的工作已經(jīng)基本完成，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)的工作目前還在持續(xù)推進(jìn)過程中。其中的原因在于以擴(kuò)大覆蓋面和持續(xù)提高待遇支付為主的變遷路徑最有利于直接保障國民的利益，能夠更好地實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分擔(dān)國民醫(yī)藥費(fèi)用支出的目的。三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在變遷過程中還實(shí)施了若干服務(wù)于擴(kuò)大覆蓋面和提高待遇支付這一主要變遷路徑的其他改革措施。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷方向趨向制度整合

由于沒有形成穩(wěn)定、均衡的制度體系，因而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在初始建立之后進(jìn)行了持續(xù)變遷，朝著由分類保障逐步走向制度整合的方向發(fā)展。這一變遷方向是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度依據(jù)能力進(jìn)行資金籌集和依據(jù)需要進(jìn)行待遇支付的公平性特征決定的。鑒于疾病發(fā)生的不確定性，這種公平性特征決定了沒有必要也不應(yīng)該依據(jù)不同人的身份類別如職業(yè)的差異來設(shè)置不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，通過制度整合，對(duì)全體國民實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民有無制度安排保障其基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全是分類保障的典型體現(xiàn)。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全有了制度保障，但是城鎮(zhèn)非從業(yè)人員即城鎮(zhèn)居民和絕大部分農(nóng)民的基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全沒有相應(yīng)的制度安排予以保障。因此，建立針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排就成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向整合的重要前提。因?yàn)槿绻麤]有保障城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就專指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制度整合就無從談起。從這種意義上說，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)上也可以看作基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向整合的一個(gè)步驟。

2003年和2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別建立后，“三足鼎立”式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分立運(yùn)行。在分立運(yùn)行過程中，伴隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在資金籌集、基金管理和待遇支付方面的差距逐步縮小，從而于2016年整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。自此，“三足鼎立”式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變?yōu)槎踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，依然實(shí)施分類保障。前文述及的二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理主體歸一，實(shí)質(zhì)上弱化了個(gè)人賬戶，使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在財(cái)務(wù)模式上趨向現(xiàn)收現(xiàn)付制，進(jìn)一步縮小二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距以及國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)開通，這為未來由二元整合為一元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了現(xiàn)實(shí)可能性。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷速度呈現(xiàn)漸進(jìn)性

制度變遷一般是漸進(jìn)的?！?2〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷與一般制度一樣，在變遷速度方面呈現(xiàn)出漸進(jìn)性特征。這是因?yàn)椋旱谝?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度漸進(jìn)性變遷從屬于中國整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的漸進(jìn)性變遷過程。中國走的是漸進(jìn)性的改革道路，這一道路已經(jīng)堅(jiān)持了40多年且取得了舉世矚目的成就。這為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度漸進(jìn)性變遷提供了規(guī)范性大環(huán)境和示范性成功效應(yīng)，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)也采取了漸進(jìn)性制度變遷。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身歷史的路徑依賴性也決定了其只能進(jìn)行漸進(jìn)性制度變遷。路徑依賴會(huì)影響到制度變遷的凈收益，從而使制度變遷的速度具有一定程度的漸進(jìn)性。路徑依賴?yán)碚搹?qiáng)調(diào)時(shí)間和歷史在分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)演化過程方面的重要作用，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)敏感地依賴于初始條件?！?3〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷過程表明該制度的初始條件較弱，集中表現(xiàn)為勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度難以適應(yīng)改革開放的形勢(shì)，參保人員繳費(fèi)意識(shí)淡薄，因此在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初引入了個(gè)人賬戶。當(dāng)時(shí)國家尚沒有專門針對(duì)城鎮(zhèn)居民和絕大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療保障制度安排，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為首要選擇。這一過程可以概括為漸進(jìn)性地建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這種漸進(jìn)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的國家指導(dǎo)性文件中沒有引入類似于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度那樣的個(gè)人賬戶，這正好體現(xiàn)了漸進(jìn)性制度變遷過程中的學(xué)習(xí)效應(yīng)。①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入個(gè)人賬戶是為了培養(yǎng)參保職工的繳費(fèi)意識(shí)，這一目標(biāo)目前已實(shí)現(xiàn)。但個(gè)人賬戶在運(yùn)行過程中暴露出一些弊端，因此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均沒有引入個(gè)人賬戶。一旦針對(duì)所有人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以建立，制度變遷就不限于僅僅完成制度的初始供給，而是要在完成制度初始供給的新的路徑依賴條件下追求可持續(xù)、高質(zhì)量的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展。前文所述的擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、次第推進(jìn)跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算和門診費(fèi)用直接結(jié)算、改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、縮小個(gè)人賬戶規(guī)模和強(qiáng)化個(gè)人賬戶基金的橫向收入再分配等均表明了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的漸進(jìn)性。第三，人們對(duì)潛在凈收益或者利潤的認(rèn)識(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新之間存在時(shí)滯也可以解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的漸進(jìn)性。成本與收益之間的變動(dòng)會(huì)使制度產(chǎn)生不均衡，并誘致了制度安排的再變遷。成本與收益之間的對(duì)比關(guān)系就是凈收益或者利潤。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者討論了認(rèn)識(shí)潛在利潤與新制度創(chuàng)新之間存在時(shí)滯，包括組織時(shí)滯、發(fā)明時(shí)滯、菜單選擇時(shí)滯、啟動(dòng)時(shí)滯。〔34〕這四種時(shí)滯決定了制度變遷過程存在著一個(gè)較長的總時(shí)滯。也就是說，制度變遷通常是非急速性的而是漸進(jìn)性的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度變遷也必然存在時(shí)滯效應(yīng)，從而在變遷速度上表現(xiàn)出漸進(jìn)性。

5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷內(nèi)容囊括結(jié)構(gòu)性改革和參數(shù)性改革

結(jié)構(gòu)性改革主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體架構(gòu)的形成。具體而言就是由既往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)向了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適時(shí)建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體架構(gòu)基本維持穩(wěn)定，且《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章以法律的形式對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的若干事項(xiàng)予以確認(rèn)。雖然后來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是保障對(duì)象和財(cái)務(wù)模式并沒有發(fā)生根本性和結(jié)構(gòu)性變化，因此由“三足鼎立”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷為二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有實(shí)質(zhì)性改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體架構(gòu)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體架構(gòu)依然主要是由參保人員和用人單位（對(duì)城鄉(xiāng)居民而言是指政府）共同繳費(fèi)的社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

參數(shù)性改革主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體架構(gòu)基本穩(wěn)定的前提下對(duì)影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的部分參數(shù)進(jìn)行微調(diào)。比如基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際覆蓋面的持續(xù)擴(kuò)大直至基本實(shí)際覆蓋全民、待遇支付水平持續(xù)提高、支付方式由后付制逐步轉(zhuǎn)向以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄多次調(diào)整、管理主體逐步歸一于醫(yī)療保障局、管理信息化水平持續(xù)提升、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶規(guī)模不斷調(diào)整等等。在結(jié)構(gòu)性改革完成后，參數(shù)性改革是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)優(yōu)化的重要方面，在改革頻率方面超越了結(jié)構(gòu)性改革。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷對(duì)國民獲得感的影響

（一）模型

獲得感是主觀感覺，表示獲得主體獲取某種利益后所產(chǎn)生的滿足感。效用是人們使用某種物品所帶來的滿足程度。因此，獲得感可以用效用來衡量。進(jìn)而，國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感可以用效用來衡量。國民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后獲取的標(biāo)的物是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保利益，相當(dāng)于能夠帶來效用的物品。國民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后其基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全會(huì)得到一定程度的保障，其保障程度取決于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全一定程度的保障就是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后國民獲得的具體利益。從微觀層面來講，某個(gè)代表性個(gè)人獲得的基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益以其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)為前提，因?yàn)橹挥袇⒓恿嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)才有可能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益，其獲得的參保利益大小就具體體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平。對(duì)某個(gè)代表性個(gè)人而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷程度決定了其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益的大小。在其他條件不變的情況下，報(bào)銷程度越高，某個(gè)代表性個(gè)人獲得的基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益就越大。因此，對(duì)于某個(gè)代表性個(gè)人而言，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后的獲得感就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷程度的函數(shù)。從宏觀層面來講，我們不是衡量某個(gè)代表性個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后的獲得感，而是衡量隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷，全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感。對(duì)全體國民而言，有部分人員沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面會(huì)直接影響到全體國民獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益大小并進(jìn)而成為直接影響全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的變量之一。在其他條件不變的情況下，覆蓋面越廣，全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感越高。同時(shí)，類似于某個(gè)代表性個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷程度設(shè)置也是直接影響全體國民獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益大小并進(jìn)而影響全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的變量之一。在其他條件不變的情況下，報(bào)銷程度越高，全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感越高。因此，有別于某個(gè)代表性個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感，全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面和報(bào)銷程度這兩個(gè)變量共同決定。用Ut表示t時(shí)期全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感，用Ct表示t時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，用Bt表示t時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷比例，則全體國民對(duì)基本保險(xiǎn)制度的獲得感可以表示為：

上式（1）其實(shí)是一種可乘形式的效用函數(shù)?？沙诵问降男в煤瘮?shù)意味著商品不是以可分離的形式進(jìn)入效用函數(shù)的，除非同時(shí)購買兩種商品，否則得到的效用為零。〔35〕如果Ct或者Bt中任何一項(xiàng)為零，則Ut也為零。因此構(gòu)建可乘形式的效用函數(shù)來衡量全體國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感是合適的。

（二）國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的測(cè)算

依據(jù)公式（1）和相關(guān)數(shù)據(jù)，可計(jì)算得到1998—2019年國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感，具體如表1所示。

將表1中第4、7、8列數(shù)據(jù)繪制成圖1，可以看出1998—2019年國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的變化趨勢(shì)。

表1 1998-2019年國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感

表1和圖1的結(jié)果一致表明，1998—2019年，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷，國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感在逐步提升，這也是前文分析的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷速度呈現(xiàn)漸進(jìn)性特征的一個(gè)證明。國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感1998年為0.0002，2019年為0.6919，在20年間獲得感絕對(duì)量凈增加了0.6917，增加了3000倍以上。以2010年基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋為界限，在1998—2010年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提高共同作用于國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的提升。2010年之后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面大體穩(wěn)定在95%以上，2011—2019年，國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的提升主要得益于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的提高?！笆奈濉币?guī)劃時(shí)期，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上，覆蓋面進(jìn)一步提升的空間有限。因此，“十四五”期間國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的提升只能主要依賴于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的進(jìn)一步提高。

圖1 1998—2019年國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感

三、研究結(jié)論和政策建議

（一）研究結(jié)論

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷經(jīng)歷了制度創(chuàng)立、三項(xiàng)制度并行分立和三項(xiàng)制度整合三個(gè)階段?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度變遷類型囊括了誘致性變遷與強(qiáng)制性變遷，變遷路徑沿著擴(kuò)大覆蓋面和提高待遇支付展開，變遷方向趨向制度整合，變遷速度呈現(xiàn)漸進(jìn)性，變遷內(nèi)容囊括結(jié)構(gòu)性改革和參數(shù)性改革?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過20多年的變遷，我國已經(jīng)建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷比例持續(xù)提高。覆蓋面擴(kuò)大和報(bào)銷比例持續(xù)提升二者共同作用，推動(dòng)國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感穩(wěn)步提升。這在一定程度上緩解了人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)長足發(fā)展的表現(xiàn)。2010年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋后，國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的提升主要得益于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷比例的提升?！?020中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2019年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為28.36%?！?6〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜脑瓌t是二八原則?？梢姡覈€有必要進(jìn)一步降低個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，在目前政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重基本穩(wěn)定或略有下降的情況下對(duì)進(jìn)一步提高社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重提出了客觀要求。進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出占社會(huì)衛(wèi)生支出的比例是提高社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的必要手段，當(dāng)然也成為在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋后提升國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的重要手段。

（二）進(jìn)一步提升國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得感的政策建議

1.穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例

第一，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)住院醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民）對(duì)合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例。2020年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)住院醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例為85.2%，這一比例將來保持穩(wěn)定即可。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)住院醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%，這一比例將來還有必要再穩(wěn)步提升10%左右。此外，未來還需要穩(wěn)步提高合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例，這也是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例的重要抓手。第二，動(dòng)態(tài)調(diào)增基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定點(diǎn)、三目錄”的范圍。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例一定的情況下，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用與實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用之間的差距越小，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷額度、報(bào)銷比例就越大。反之則相反。2019年我國個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為28.36%，2020年這一比例為27.7%，均大于20%，這表明還有必要進(jìn)一步縮小合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用與實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用之間的差距。因此，適時(shí)適度動(dòng)態(tài)調(diào)增基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定點(diǎn)、三目錄”的范圍是縮小合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用和實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用之間差距并進(jìn)而提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例的重要途徑。

2.逐步優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度

在其他條件不變的情況下，優(yōu)化籌資制度會(huì)對(duì)提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例產(chǎn)生積極影響，從而提升國民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要合理均衡個(gè)人和各級(jí)政府的籌資責(zé)任，建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)繳盡繳，從而為確保和提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度有必要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，這可以從逐步弱化直至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶著手。這一做法實(shí)質(zhì)上是主張城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)收現(xiàn)付的財(cái)務(wù)制度。疾病發(fā)生的不確定性是決定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵤┈F(xiàn)收現(xiàn)付制的根本原因?！?020中國統(tǒng)計(jì)年鑒》中顯示2019年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余27697.7億元。以當(dāng)年基金支出20854.2億元計(jì)算，基金累計(jì)結(jié)余可滿足大約15.6個(gè)月的基金支出?！?7〕《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中顯示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余8426億元?？梢姡?019年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余的30.4%。如果取消個(gè)人賬戶，基金結(jié)余大約削減30%，基金累計(jì)結(jié)余可滿足大約11個(gè)月的基金支出，能夠滿足基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備的要求。〔38〕這也印證了弱化直至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的合理性。一如前述，2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），適當(dāng)縮小了個(gè)人賬戶的規(guī)模、強(qiáng)化了個(gè)人賬戶基金橫向收入再分配的作用，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在財(cái)務(wù)模式上趨向于現(xiàn)收現(xiàn)付制，這是一個(gè)進(jìn)步?！?9〕在繳費(fèi)率不變的情況下，未來有必要繼續(xù)弱化并最終取消個(gè)人賬戶以增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的規(guī)模，進(jìn)而提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例。

3.聯(lián)動(dòng)改革醫(yī)療、醫(yī)藥制度來提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例

提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例離不開與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的聯(lián)動(dòng)，因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用的形成過程就是醫(yī)療服務(wù)供給和藥品及醫(yī)用耗材消費(fèi)的過程。就醫(yī)療服務(wù)供給方面改革而言，有必要繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加快建設(shè)省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，減少跨省就醫(yī)，積極發(fā)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，探索對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)，推進(jìn)分級(jí)診療尤其是有必要進(jìn)一步落實(shí)基層首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，避免患者盲目向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理以節(jié)約醫(yī)院的運(yùn)行成本。這些措施的實(shí)施有利于在一定程度上控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，從而為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例提供現(xiàn)實(shí)可能性。就藥品及醫(yī)用耗材消費(fèi)方面的改革而言，需要繼續(xù)堅(jiān)持并強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品制度，力爭把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例由2020年的75%左右提升到2025年的90%左右；進(jìn)一步擴(kuò)大藥品集中帶量采購品種，爭取把國家和省級(jí)藥品集中帶量采購品種由2020年的112個(gè)增加到2025年的500個(gè)以上；需要繼續(xù)堅(jiān)持并強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材制度，力爭到2025年把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例提升到80%左右。要進(jìn)一步擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種，爭取到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種增加到5類以上。藥品和高值醫(yī)用耗材省級(jí)集中采購和帶量采購制度的實(shí)施有利于在一定程度上控制就醫(yī)中藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，從而為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例提供現(xiàn)實(shí)可能性。